Основни документи, взети под внимание:

хеморагична

Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG и CAG Клинични насоки: Управление на диспепсия. Am J Gastroenterol. 2017 юли; 112 (7): 988-1013. doi: 10.1038/ajg.2017.154. Epub 2017 юни 20. Преглед. Грешка в: Am J Gastroenterol. 2017 септември; 112 (9): 1484. PubMed PMID: 28631728.

Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. Клинични насоки на ACG: Лечение на инфекция с хеликобактер пилори. Am J Gastroenterol. 2017 февруари; 112 (2): 212-239. doi: 10.1038/ajg.2016.563. Epub 2017 Jan 10. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2018 юли; 113 (7): 1102. PubMed PMID: 28071659.

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al; Европейска изследователска група за хеликобактер и микробиота и панел за консенсус. Управление на инфекция с хеликобактер пилори - доклад за консенсус от Маастрихт V/Флоренция. Червата. 2017 януари; 66 (1): 6-30. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288. Epub 2016 5 октомври. PubMed PMID: 27707777.

Определение, етиология, патогенеза Топ

Острата хеморагична (ерозивна) гастропатия е реактивно невъзпалително увреждане на стомашната лигавица, причинено от различни екзогенни и/или ендогенни дразнители или хипоксия. Проявява се като кървене от множество повърхностни ерозии на лигавицата. Острата ерозивна гастропатия може да бъде причинена от едно от следните:

1) Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС): Хроничната употреба на НСПВС е свързана както с остър, така и с хроничен реактивен гастрит и улцерация поради инхибирано производство на простагландини, намален кръвоток в лигавицата и разграждане на защитната лигавична бариера.

2) Алкохол: Хроничната или прекомерна употреба е свързана с намален лигавичен кръвен поток, разграждане на защитната лигавична бариера и изчерпване на лигавичните сулфхидрилни съединения.

3) Експозиция на жлъчката: Рефлукс на жлъчни соли в стомаха поради пилорна сфинктерична некомпетентност, каквато може да се наблюдава в контекста на стомашна хирургия.

4) Други: Излагане на перорални препарати на железни соли, бисфосфонати, натриев фосфат; излагане на ендогенни токсини (напр. при уремия).

Гастрит може да се наблюдава и в условията на критично заболяване със стомашно-чревно (GI) кървене, предизвикано от стрес. Механичната вентилация за ≥2 дни, коагулопатията и вероятният сепсис са свързани с повишен риск от клинично значим кръвоизлив, свързан със стрес-индуциран гастрит. Други причини за исхемия на лигавицата, които могат да доведат до гастрит - включително травма, изгаряния (кърлинг язви), шок от всякакъв произход, тежко нараняване на централната нервна система (язви Кушинг), хиповолемия и употреба на кокаин - също могат да бъдат свързани с подобен стрес, предизвикан от стрес гастрит.

Глюкокортикоидите вероятно не причиняват гастрит или гастропатия, но могат да влошат лезии, предизвикани от НСПВС.

Бактериалната инвазия в стомашната стена (с организми, различни от Helicobacter pylori) може също да бъде свързана с гастрит, причинен от инфекция.

Клинични характеристики и естествена история Топ

Пациентите могат да имат диспепсия, гадене, повръщане или загуба на апетит. Някои пациенти могат да получат кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, което може да не е свързано с никакви други признаци или симптоми или да бъде придружено от диспепсия. Могат да се развият дълбоки язви, усложнени от кръвоизлив или перфорация. Пациентите с гастрит също могат да бъдат безсимптомни.

Подробна медицинска история трябва да включва:

1) Скорошна употреба на НСПВС (доза, честота, продължителност).

2) Едновременна употреба на антикоагуланти или глюкокортикоиди.

3) Скорошна или история на злоупотреба с алкохол.

4) Предшестващи пептични язви или GI кървене.

5) Възраст (възраст> 60 години е свързана с повишен риск).

6) Предишна стомашна или коремна хирургия (включително билиарна хирургия).

7) История на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

8) Критично заболяване или излагане на механична вентилация и свързана продължителност на хоспитализацията, прием в интензивно отделение и инвазивна терапия.

9) История на коагулопатии или тромбоцитопения.

10) Симптоми: Диспепсия, коремна болка, треска, гадене, повръщане; признаци и симптоми на критично заболяване, инфекция, сепсис или други съпътстващи медицински състояния.

Ендоскопията позволява директно да се оцени стомашната лигавица за гастрит или други аномалии. При пациенти със съмнение за ерозивен гастрит може да не е необходима биопсия на лигавицата, въпреки че често се получава за хистопатологично изследване и за изключване на алтернативни етиологии, като инфекция с H pylori.

Ендоскопията се препоръчва при пациенти на възраст ≥60 години с диспепсия и при пациенти или рак на стомашно-чревния тракт, лимфаденопатия, подозрение или известна коремна маса или рефрактерни на лечение симптоми трябва да бъдат подложени на ендоскопия.

Ендоскопската оценка може да разкрие лигавичен оток и еритем, петехии, кръвоизливи, ерозии или язви (в тежки случаи). Кърлинг язви обикновено се намират в стомаха на дъното на стомаха (или може да обхване и стомашното тяло). Лезиите, причинени от НСПВС или употребата на алкохол, най-често обхващат целия стомах; тези ерозии обикновено са по-малки и се лекуват по-бързо от тези, свързани с исхемичен гастрит и гастропатия.

Диагнозата гастрит, свързан с рефлукса на жлъчката, се основава на груб ендоскопски преглед, показващ тежък еритем на стомашната лигавица (яростно червено обезцветяване) и инкрустация на лигавицата с жлъчни кристали (имайте предвид, че наличието на жлъчка в стомаха не гарантира само по себе си диагноза гастропатия на жлъчния рефлукс).

Индуцираният от НСПВС гастрит и индуцираният от алкохол гастрит се диагностицират предимно въз основа на клинично подозрение. Пациентите с предшестваща язва, възраст> 60 години, висока употреба на НСПВС или едновременна употреба на антикоагуланти или глюкокортикоиди са изложени на особено висок риск от усложнения, свързани с НСПВС.

Диференциалната диагноза включва стомашен лимфом или карцином, диспепсия, която не е свързана с язва, ГЕРБ и язвена болест (PUD) (въпреки че това често е свързано с гастрит).

Лечението на гастрит е фокусирано върху спирането на нарушителя и терапията, насочена към предотвратяване на по-нататъшно нараняване на лигавицата. Целите на лечението са намаляване на стомашното възпаление, симптоматично облекчение и разрешаване на основната причина.

1. Прекратяване на нарушителя: При съмнение за ерозивен гастрит, предизвикан от НСПВС или алкохол, се препоръчва намаляване или прекратяване на нарушителя. Когато причината за хеморагичната гастропатия бъде отстранена, тя обикновено отшумява без допълнително лечение.

2. Потискане на киселината (дозировка: вж. Гастроезофагеална рефлуксна болест): Терапията или с H2 антагонисти, или с инхибитори на протонната помпа (PPI) е ефективна при потискане на киселинната секреция и е свързана както със симптоматично облекчение, така и със заздравяване на лигавицата.

3. Пациенти с гастрит, свързан с жлъчния рефлукс: Може да бъде показана терапия с PPI или сукралфат. Доказателство 1 Слаба препоръка (ползите вероятно надвишават недостатъците, но балансът е близък или несигурен; алтернативният начин на действие може да бъде по-добър за някои пациенти). Ниско качество на доказателствата (ниска увереност, че знаем истинските ефекти от намесата). Качеството на доказателствата е намалено поради риска от пристрастия. Santarelli L, Gabrielli M, Candelli M, et al. Алкално реактивен гастрит след холецистектомия: рандомизирано проучване, сравняващо сукралфат срещу рабепразол или липса на лечение. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003 септември; 15 (9): 975-9. PubMed PMID: 12923369. Могат да се добавят антиацидни лекарства.

1. Профилактика на гастрит и гастропатия, предизвикани от НСПВС: вж. Пептична язва.

2. Предотвратяване на стресови язви при тежко болни пациенти: H 2 антагонисти или PPI се препоръчват традиционно за профилактика на стресова язва в условията на критично заболяване. Напоследък тяхната полза е поставена под въпрос и се провеждат нови клинични проучвания. Най-силните рискови фактори са механична вентилация> 48 часа и коагулопатия (брой тромбоцити [INR]> 1,5).