Майкъл Шапиро

PGY ‐ 3 Резидент по психиатрия, Катедра по психиатрия

деца юноши

Матю L Нгуен

Асистент, Отдел за детска и юношеска психиатрия, Катедра по психиатрия
Медицински колеж на Университета на Флорида, Гейнсвил, Флорида, САЩ

Резюме

Децата и юношите могат да изразяват психиатрични симптоми чрез соматични оплаквания. По същия начин децата с хронични соматични заболявания вероятно ще получат психиатрични последици. Ние съобщаваме за три случая на юноши, които са били приети в общи педиатрични служби за коремна болка и/или гадене и повръщане с отрицателна медицинска обработка. Във всеки случай е очевиден ясен психосоциален стрес. Възможно е соматичните симптоми без ясни медицински причини да отразяват психосоциалния стрес, но е трудно да се разбере дали психосоциалните проблеми са предшествали соматичните оплаквания или са резултат от тях. Поставянето на точна диагноза е трудно и разглеждането на такава тема с пациентите и техните семейства е деликатен въпрос. Необходими са повече изследвания, за да се определят подходящи скринингови инструменти за идентифициране на случаи, при които психосоциалният стрес може да играе важна роля в представянето на симптомите, както и потенциалните начини за лечение на такива случаи.

Въведение

Едно на всеки пет деца и юноши страда от психично заболяване. 1 Въпреки наличието на ефективно лечение, забавянето между първото появяване на симптомите и първото търсене на лечение може да бъде продължително и скъпо и може да доведе до развитие на други съпътстващи психични заболявания 2 и няколко сериозни социални и междуличностни последици, включително затруднения с училище, лоши връзки с връстници, ниско самочувствие и употреба на алкохол или наркотици. 2 За съжаление се смята, че от децата и юношите с психични заболявания само всеки пети е диагностициран и се лекува всяка година. 2 Една от възможните причини за това е, че психичните заболявания често имат различно представяне в младостта от това в зряла възраст, което затруднява диагностиката. Вместо да одобряват субективни чувства на тъга или тревога, децата и юношите могат да изразяват емоциите си по други начини, като раздразнителност, разрушително поведение, отказ от училище, затруднено сън, лоша концентрация, промени в апетита или хранителни навици и неясни физически оплаквания като болки в стомаха и главоболие. 3 По този начин психиатричните заболявания при деца и юноши могат първоначално да се представят като соматични оплаквания.

Усложнява въпроса фактът, че децата с хронични медицински заболявания имат повишен процент на тревожност и депресия в сравнение с деца без медицински заболявания. 4–6 Децата с хронични медицински заболявания са до три пъти по-склонни да развият психично заболяване, отколкото другите деца. 7 Хронично болните деца често изпитват страх, безпокойство, депресия, раздразнителност, гняв и чувство за вина по отношение на своето заболяване. 6,8 Следователно често е трудно да се разбере дали соматичните оплаквания са представителни за предшестващо психиатрично заболяване или психиатричните симптоми се развиват по-късно в отговор на действително соматично заболяване. И в двата случая трябва да се обърне внимание на психичното здраве при децата, които са хронично оценени или лекувани за соматични оплаквания. Търсенето на лечение само за физически оплаквания, без да се разглеждат проблеми с психичното здраве, може да доведе до ненужни и прекомерни диагностични тестове и използване на потенциално вредни лекарства, както и пренебрегване на важен аспект от общото здраве и благосъстояние на пациента.

В тази статия представяме три случая на юноши, приети в общи педиатрични служби с физически оплаквания без установима медицинска причина. Родителите на пациентите се съгласиха да направят оценка за възможни психиатрични симптоми, свързани с техните физически оплаквания.

Случай 1

Първоначално е била поставена на IV течности и е започнала ежедневно с Prevacid и Zofran, ако е необходимо. Болката в корема й беше минимална и повръщането се появи два до три пъти по време на хоспитализацията. Гаденето на пациента се подобри и тя започна да толерира приема през устата. Изписана е от педиатрията с диагноза „гадене, повръщане и болки в корема“ и е инструктирана да проследява амбулаторно. Поставена й е диагноза депресивно разстройство, не е посочено друго (NOS) от психиатричната служба и по време на хоспитализацията не са посочени остри психиатрични интервенции. Тя беше насърчена да продължи с амбулаторни консултации за скръб.

Случай 2

Пациентът е била 13-годишна жена, която е била приета в обща педиатрия с двегодишна история на повръщане след хранене. Повръщането бе прогресирало от два пъти месечно до почти всеки ден, като се влошаваше през последните няколко месеца. Тя можеше да яде месо, пшеничен хляб и бистри течности, но иначе имаше затруднения както с твърди, така и с цветни течности. През двете седмици преди приемането пациентът е имал намален апетит и е съобщил, че е загубил шест килограма. Пациентът отрича коремна болка, гадене, симптоми на рефлукс или вирусни симптоми. Пациентът съобщава за периодичен запек. Пациентът беше опитал Phenergan, Zantac, Maalox и Tums, нито един от които не беше помогнал. Първоначално тя беше поставена върху интравенозни (IV) течности и й беше дадена нула през устата. Горната серия от ендоскопия на GI, извършена по време на хоспитализацията, е нормална. Други изследвания, включително тестване на функцията на щитовидната жлеза, чернодробни ензими и електролити, също са нормални.

По време на хоспитализацията й интравенозната терапия е прекратена и тя е насърчена да толерира перорален прием. Въпреки това тя е имала некръвно, не-жлъчно повръщане след почти всяко хранене, което е продължило до изписването ѝ. Изписана е от педиатрията с „неразрешимо повръщане“ и е уговорена среща в детската клиника за стомашно-чревния тракт за една седмица по-късно. Пациентът получи диагноза депресивно разстройство, NOS от психиатричната служба и не бяха направени остри психиатрични интервенции. Не се чувстваше, че пациентът е в непосредствена опасност и пациентът и майката бяха насърчени да продължат със седмичните си назначения за извънболничен психолог.

Случай 3

Пациентът е била 14-годишна жена с многократно приемане в обща педиатрия за хронична коремна болка, гадене и повръщане. Тези симптоми са били налице в продължение на осем седмици и повръщането се е случило веднага след хранене и до шест пъти дневно. Пациентът също съобщава за загуба на тегло от 20 килограма през последния месец. Тя каза, че коремните болки са постоянни и я затрудняват с концентрация - не може да посещава училище или да общува с приятели. По това време тя съобщава за добър апетит, но понася само течности. Симптомите изглеждаха хронични и рецидивиращи/ремитиращи, тъй като тя имаше тези симптоми два до три пъти годишно, всеки епизод продължаваше няколко месеца и спонтанно преминаваше. Тя е била лекувана със Zofran, Phenergan и Compazine, които облекчават гаденето й, но не и повръщането. Медицинската оценка включваше сканиране на жлъчката, колоноскопия, сканиране на стомашно изпразване, ултразвук и КТ на корема, които бяха в нормални граници. Горна ендоскопия показа дуоденални ерозии. Нейната медицинска история е била важна за младежкия ревматоиден артрит.

Консултирани са психиатрични служби за оценка на депресия или тревожност и психиатрични компоненти на гаденето и повръщането. По отношение на депресията, пациентът съобщава, че се чувства „разстроен“ от симптомите си. Тя съобщава за чувство за вина поради невъзможността да помогне вкъщи с грижи за по-млад брат или сестра с неврологично разстройство. Тя отрече анхедонията, но заяви, че не е в състояние да прави неща, които намира за приятни, заради болките в корема. Тя съобщава за намалена енергия и е изпитвала мисли за „нежелание да продължи“ в миналото, но отрича настоящите суицидни идеи, намерения или план. Тя също съобщи, че се тревожи колко дълго ще продължат симптомите. Притесняваше се за семейството си и липсата на достатъчно помощ вкъщи. Тя изпитваше затруднения със съня и се тревожеше някой да влезе в къщата. Пациентът отрича кошмари, панически атаки, злоупотреба с вещества или признаци или симптоми на мания или психоза. Тя отрече история на злоупотреба. Бащата на пациента е бил физически насилен към майката и наскоро е напуснал семейството.

Пациентът е диагностициран с генерализирано тревожно разстройство и депресивно разстройство, NOS. Препоръчваме циталопрам 5 mg през устата дневно, за да насочим симптомите на настроение и безпокойство. Също така препоръчахме амбулаторна терапия за лечение на тревожност и депресия и връщане в училище възможно най-скоро. Поради предупреждението за черна кутия 9 на Администрацията по храните и лекарствата относно употребата на антидепресанти при деца и юноши, водещо до повишена суицидна идеация, и тъй като пациентът не е организирал психиатрично проследяване в амбулаторни условия, циталопрам не е започнал по това време. Пациентката и нейното семейство бяха насърчени да потърсят амбулаторно психиатрично проследяване. Тя беше изписана от педиатричната служба с диагноза „коремна болка“ и трябваше да бъде проследена в детска клиника за стомашно-чревния тракт.

Резюме и дискусия

Представихме три случая на юноши, приети в стационарни педиатрични служби за болки в корема, гадене и повръщане без известни основни медицински причини. Всеобхватните медицински тестове не разкриха ясна медицинска етиология, която може да бъде идентифицирана. И в трите случая обаче беше разкрит ясно разпознаваем психосоциален стрес, който може да причини видимо тревожност, депресия или и двете. Единият от тримата пациенти е диагностициран с генерализирано тревожно разстройство и тримата са диагностицирани с депресивно разстройство, NOS (клинично значима депресия, която не отговаря на критериите DSM-IV за голям депресивен епизод). 10

При деца и юноши соматичните симптоми без основна медицинска причина могат да представляват тревожност или депресивно разстройство. 3,6,8,11–14 Известна е връзка между хронична коремна болка и емоционално разстройство при деца и юноши, 3,11,14 по-специално тревожни разстройства. 14 Проучванията ясно показват, че децата с депресия са по-склонни да се оплакват от болка, а не от психологически симптоми, 6,12,13 и че соматизацията може да е по-често при момичета и по-малки деца. 15–18

Идентифицирането на психосоциални стресови фактори за пациента и семейството му може да бъде от решаващо значение при обяснението на симптомите и приспособяването на лечението. 3,19 Напълно оптимизираното лечение би включвало психосоциални и поведенчески техники, които да помогнат за управление на тревожността; следователно психиатричните симптоми 14,20 и соматичните симптоми е малко вероятно да се разрешат напълно, ако основното психиатрично разстройство не бъде адресирано. 14.

Опитът да се изправят пред пациенти с психиатрична диагноза може да накара пациентите или родителите да почувстват, че симптомите им не са реални, че са „всички в ума им“ или че с тях няма нищо медицинско. 3 Следователно на лекарите често се пада тежестта да проверяват по подходящ начин за такива проблеми и да правят икономически ефективни и подходящи препоръки. 3

И накрая, не всички пациенти, които се представят с медицински необясними болки в корема, имат явни психиатрични разстройства и може да е неподходящо да се предположи, че има основно психиатрично заболяване без подкрепящи доказателства. 3 Въпреки това, ако се подозира, че психосоциален стрес или емоционален компонент са основна причина за соматичните симптоми, проучванията са използвали няколко оценки за скрининг на психиатрични симптоми, а именно Детския опис на симптомите за възраст от три до 12 години и Доклада на младежите за на възраст от 13 до 18 години. 14

В обобщение, физическите симптоми и психологическите фактори често съжителстват и са взаимосвързани по сложни начини, които не са напълно разбрани в момента. Не е ясно дали има връзка причинно-следствена връзка, но би било безопасно да се каже, че пациентите в юношеска възраст, които имат хронични соматични оплаквания, със или без установими медицински причини, са по-склонни да изпитват значителна тревожност или депресия или текущи психосоциални или екологични стресови фактори. Лекуващият лекар или екип трябва да внимават да проверят подходящо.

Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи честотата на тревожност и разстройства на настроението при деца и юноши, които търсят лечение за медицински заболявания или соматични оплаквания. Остава несигурно дали тези пациенти вече страдат от тревожност или разстройство на настроението, когато се явяват на лечение, което всъщност може да допринесе за симптомите им, или психиатричните последствия се развиват с течение на времето по време на диагностиката и лечението на медицински заболявания. Разбирането на този процес допълнително ще ни помогне да диагностицираме, лекуваме и в идеалния случай да предотвратим психиатрични симптоми при деца и юноши. Също така ще бъде важно за повече изследвания да се определят подходящи и препоръчителни възможности за лечение на пациенти със соматични и психиатрични симптоми, тъй като в този момент те изглеждат силно ограничени.

Информация за сътрудника

Майкъл А Шапиро, резидент по психиатрия PGY ‐ 3, Отдел по психиатрия.

Mathew L Nguyen, асистент, Отдел по детска и юношеска психиатрия, Катедра по психиатрия
Медицински колеж на Университета на Флорида, Гейнсвил, Флорида, САЩ.