Работа с трудна анастомоза

Работа с трудна анастомоза. Съвети и трикове при пациенти със затлъстяване и тесен таз

Srinivas Samavedi 1, Haidar Abdul-Muhsin 1, Suneel Pigilam 1, Ananth Sivaraman 2, Vipul R Patel 1
1 Катедра по урология, Глобален роботизиран институт, болница Celebration Health Florida, Celebration, FL, САЩ
2 Консултант уролог, болница Аполон, Ченай, Индия

Адрес за кореспонденция:
Шринивас Самаведи
410 Celebration Place, Suite 200, Celebration, FL 34747
САЩ

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/0970-1591.142070

Везико-уретралната анастомоза (VUA) е технически предизвикателна стъпка в роботизираната асистирана лапароскопска простатектомия (RALP) при затлъстели индивиди. Описваме технически модификации за улесняване на VUA, срещани при затлъстели индивиди и при пациенти с тесен таз. Изследване на публикувана литература беше извършено между 2000 и 2012 г., за да се прегледат всички статии, свързани с RALP, затлъстяване и VUA за оценка на техниката, усложненията и резултатите от VUA при затлъстели индивиди. В допълнение към техническите модификации, описани в литературата, ние описваме собствения си опит, за да се сблъскаме с техническите предизвикателства, предизвикани от затлъстяването и тесния таз. При пациенти със затлъстяване техническите модификации като използване на технология на троакари с въздушно уплътнение, стръмно позициониране на Trendlenburg, бариатрични троакари, промени в поставянето на троакари, бодлив шев и използване на модифицирана задна реконструкция улесняват VUA при роботизирана радикална простатектомия. Сръчността на робота и техническите модификации помагат да се извърши VUA при предизвикване на пациенти с по-малка трудност. Опитът на хирурга е решаващ фактор за резултатите при тези технически предизвикателни пациенти и затлъстелите хора е най-добре да се избягват по време на началната фаза на кривата на обучение.

Ключови думи: Роботизирана простатектомия, рак на простатата, затлъстяване, везико-уретрална анастомоза

Ракът на простатата е най-често срещаното не-кожно солидно злокачествено заболяване сред мъжете в САЩ и втората водеща причина за смъртност от рак. [1] С появата на нов напредък в диагностиката и ранен скрининг, повече от 90% от идентифицираните случаи са с ограничено заболяване на органи и са потенциално лечими. [2] Като цяло радикалната простатектомия (RP) е предпочитано лечение за пациенти с клинично локализиран рак на простатата и продължителност на живота [3] Към 2008 г. около 80% от RP в САЩ са извършени с роботизирана помощ. [2] Приложимостта и безопасността на процедурата са добре документирани; въпреки това техниките продължават да бъдат усъвършенствани за подобряване на функционалните и онкологичните резултати. [3], [4] Лабороскопската простатектомия с асистирана от роботи (RALP) предлага няколко предимства, включително намалена загуба на кръв, по-кратък престой в болница и по-малко периперативна заболеваемост в сравнение с традиционните отворени методи. [5], [6], [7]

Затлъстяването представлява основен здравен проблем, който засяга значително хората от всички възрасти в развитите страни. Индексът на телесна маса> 30 kg/m 2 нараства честотата и е основен здравен проблем в САЩ и другаде. През 2009 и 2010 г. Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) отчита общото разпространение на затлъстяването като 35,7% сред възрастните в САЩ. [8], [9] Няколко предишни проучвания съобщават за корелация на затлъстяването с повишени шансове за риск от рак на простатата [10] рак на простатата с по-висок клас и прогресия, която увеличава смъртта от рак на простатата. [11], [12] Предвид нарастващата честота на затлъстяване при мъжете, няколко автори съобщават за влиянието на индекса на телесна маса (ИТМ) върху хирургичните резултати при пациенти с рак на простатата. [13] Публикувано литературно търсене беше между 2000 и 2012 г., за да се прегледат всички статии, свързани с RALP, затлъстяване и везико-уретрална анастомоза (VUA) за оценка на техниката, усложненията и резултатите от VUA при затлъстели индивиди. Затлъстяването увеличи оперативното време и загубата на кръв, повиши скоростта на трансфузия и направи радикалната простатектомия предизвикателна. [13], [14], [15], [16]

Многобройни технически модификации са използвани за подобряване на ранното връщане и цялостната континенция след операция (както отворена, така и минимално инвазивна), включително предната уретропексия [25] запазване на шийката на пикочния мехур, [26] инвагинация на шийката на пикочния мехур, [27] щадене на пубопростатични връзки и стропа конструкция. [28] Действителните ползи от тези модификации са противоречиви. Много от техниките за хирургична реконструкция за RALP се основават на задната реконструкция, описана от Rocco и неговите колеги през 2001 г. [29] При задната реконструкция задният рабдо-сфинктер се присъединява към задната фасция на Denonvilliers и се фиксира към стената на пикочния мехур 1-2 см черепно на новата шийка на пикочния мехур, за да се избегне каудална ретракция на уретра-сфинктеричния комплекс, преди да се завърши стандартната VUA. Модифицираната задна реконструкция, описана от Rocco et al. е особено много добра спомагателна техника за реконструкция при затлъстели индивиди.

Трудности при затлъстели индивиди

Стъпки за улесняване на везико-уретрална анастомоза и задна реконструкция при пациенти със затлъстяване-

За да се увеличи зрението в оперативното поле, трябва да се извършат следните маневри: Позицията на Trendlenburg се увеличава и тази модификация изисква повишено внимание по време на позициониране, за да се предотврати плъзгане на пациента чрез използване на гел подложки и торбичка за боб. Обичайният ъгъл на масата е около 25 градуса и може да бъде удължен до 30 градуса. Ако се срещне затруднение при поставяне на срамната кост, обхватът се променя от 30 на 0 градуса за дисекция на върха и анастомоза. Ако е трудно да се визуализира шийката на пикочния мехур и задния сфинктер, обхватът се превключва от 30 на 0 градуса. Два инструмента се използват за прибиране на мазнините и пикочния мехур и за предотвратяване на попадането на мазнини в оперативното поле.

Въз основа на продължаващия ни опит сме модифицирали техниката, за да улесним RALP при пациенти със затлъстяване. Поставянето на пристанищата трябва да бъде съобразено с телесния хабитус, като троакарите са изместени по-далеч от таза и по-странично, което позволява по-дълбок обхват [Фигура 1] Технологията air-seal trocars ® [30] е полезно ново допълнение към армаментариума за лапароскопски процедури, намалявайки броя на епизодите на загуба на налягане ® бариатричен асистент страничен порт, насочен към пъпа е полезен за предотвратяване на погребението на пристанището под предварително перитонеална мазнина и избягване на нараняване на червата. Портът за средна линия на камерата е бариатричен 12 мм порт. За по-големи пациенти е необходима по-голяма торбичка и е задължително да се подложат всички костни точки, за да се избегне травма при натиск, а анестезиологът трябва да наблюдава дихателния статус в стръмна позиция на Трендленбург.

Трудности при лица с тесен таз

Проучвания и резултати от VUA при затлъстели индивиди

Затлъстяването е важен здравословен проблем в света. Тъй като все повече пациенти търсят хирургично лечение на локализирана ракова простата, логично е хирурзите да имат нужда да оперират все по-голям брой хора със затлъстяване. При пациенти със затлъстяване тази нова техника на технология на въздушно уплътнение, бариатрични троакари, промени в поставянето на троакари, бодлив шев и използване на модифицирана задна реконструкция улесняват уретрално-везикалната анастомоза при роботизирана асистирана радикална простатектомия. Опитът на хирурга е решаващ фактор за резултатите при тези технически предизвикателни пациенти и затлъстелите индивиди е най-добре да се избягват по време на началната фаза на кривата на обучение. [41]

• Чревна анастомоза
• Първоначалната загуба на тегло обикновено е трудна
• Справяне с дисбаланса на хормоните с веганска диета
• Мария Кожевникова разкри подробности за трудно раждане; Новини за знаменитости
• Трудно ли е да се спазва диета 8 Важни правила Pharmacy Mall