Малик Мумтаз

1 островна болница, 308 Macalister Road, 10450 Пенанг, Малайзия

болестта

Лим Шуе Лин

2 Медицинско отделение, болница Пенанг, Джалан Ресиденси, Джорджтаун, 10990 Пенанг, Малайзия

Khaw Chong Hui

2 Медицинско отделение, болница Пенанг, Джалан Ресиденси, Джорджтаун, 10990 Пенанг, Малайзия

Амир Шарифудин Мохд Хир

3 Медицински отдел, Медицински колеж Пенанг, 4 линии Джалан Сепой, 10450 Пенанг, Малайзия

Резюме

Болестта на Грейвс е често срещана причина за хипертиреоидизъм. Възможностите за лечение на болестта на Грейвс включват антитиреоидно лекарство, операция или радиоактивен йод (I-31) или RAI. Този преглед ще се съсредоточи върху подхода към терапията с RAI; обсъждане на избор на доза, подготовка на пациента и обмисляне преди и след прилагане на RAI, изследване на аспектите на предварителното лечение с антитиреоидно лекарство, както и обсъждане на възможни нежелани събития, включително хипотиреоидизъм и възможно влошаване на свързаната с щитовидната жлеза офталмопатия. Проследяването е през целия живот с цел да се гарантира, че пациентът остава еутиреоиден или на заместваща терапия, ако има данни за хипотиреоидизъм. Въпреки че има противоречия при лечението на тиреотоксикоза с RAI, с подходящ избор на пациент и редовно проследяване, радиойодът е безопасен и ефективен начин за постигане на високи нива на излекуване.

Въведение

Радиоактивният йод (I-131) или RAI, както ще се споменава сега, се използва често за лечение както на доброкачествени, така и на злокачествени заболявания на щитовидната жлеза от 40-те години на миналия век. Целта на терапията е да лекува хипертиреоидизъм чрез унищожаване на достатъчно щитовидна тъкан, за да направи пациента или еутиреоиден, или хипотиреоиден. Йод-131 е бета-излъчващ радионуклид с максимална енергия 0,61 MeV, средна енергия 0,192 MeV и обхват в тъканите 0,8 mm. Той остава радионуклидът, избран за терапия, поради дългия му полуживот от малко над 8 дни.

Механизмът на действие на RAI е физиологичен. Йодът е предшественик на тироксина. Радиоактивната форма на йод се поема от йодидния транспортер на щитовидната жлеза по същия начин като естествения йод и се обработва по подобен начин. B частицата унищожава фоликуларната клетка, като постепенно води до намаляване на обема и контрол на тиреотоксикозата. Индикациите и противопоказанията за RAI терапия са показани в Таблица 1 .

Маса 1:

Показания и противопоказания за RAI терапия

Хипертиреоидизъм поради:

Токсичен многоузелен giotre или

Хиперфункциониращи възли на щитовидната жлеза

Нетоксичен мултимодулен гуша

Тежка неконтролирана тиреотоксикоза

Болестта на Graves (GD) е автоимунно състояние, характеризиращо се с повишени нива на антитела, стимулиращи щитовидната жлеза (TSH), с повишено производство на тиреоиден хормон. Сред пациентите с хипертиреоидизъм 60–80% имат GD. Това е 5–10 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете или децата, и е свързано с твърда дифузна гуша, както и клинично очевидна офталмопатия при 50% (1). В този преглед са обсъдени различни важни въпроси при терапевтичното използване на RAI. Възможностите за лечение на GD включват антитиреоидно лекарство, хирургия и RAI терапия. Изборът на лечение може да се различава в различните страни, но като цяло много малко пациенти с неусложнена GD се лекуват хирургично (2).

Подход към RAI терапията

1. Избор на подходящата доза RAI

RAI е най-широко използваното лечение за пациенти с GD в САЩ (2). Въпреки че терапията е добре установена за окончателно лечение на GD, подходът за дозиране остава спорен. Това се дължи на различни цели на лечението (контрол на хипертиреоидизъм срещу избягване на хипотиреоидизъм).

Използвани са различни техники за доставяне на адекватни дози радиация на щитовидната жлеза. Те включват изчисления, базирани на ултразвуково определяне на обема на жлезата и поемането на йод (3-5). Някои автори се застъпват за високи дози I-131, за да направят хипотиреоидната жлеза с оглед на усложненията, които могат да възникнат при продължително заболяване (6,7). Този вид подход е сложен и увеличава посещенията в болница преди терапията (8). Другият е подход с фиксирана доза (2).

Малко са доказателствата, че използването на изчислена доза има някакво предимство пред режима на фиксирана доза по отношение на предотвратяването на хипотиреоидизъм (9,10). Ясно е, че независимо от метода, използван за определяне на дозата на терапията, повечето пациенти в крайна сметка ще станат хипотиреоидни след RAI (11–13). Режимът с фиксирана доза е по-удобен за използване.

Каква е оптималната доза RAI?

В проучване, сравняващо лечението с две единични фиксирани първи дози RAI (14) от 185 MBq и 370 MBq, лечение при RAI (дефинирано или от еутиреоид на всички лекарства, или от биохимичен хипотиреоидизъм при заместител на тироксин) е постигнато при 85% от пациентите които са получили 370 MBq и 70% в групата с по-ниска доза. В допълнение, втората доза е приложена на 30% от групата с по-ниска доза в сравнение с само 15% от групата с по-висока доза. Честотата на хипотиреоидизъм на 1 година е 71,4% в групата с високи дози и 66,4% в групата с ниски дози, които се нуждаят от втора доза RAI. Предимствата на по-ниските нива на хипотиреоиди са загубени, ако се прилага втора доза. Авторите заключават, че еднократна фиксирана доза от 370 MBq е високо ефективна. Подобни констатации са отбелязани от проучване на 605 пациенти, на които са дадени различни дози RAI (15). Осемдесет и седем процента от тези, които са получили 370 MBq, са били или хипо- или еутиреоидни.

Други автори твърдят, че по-голямата фиксирана доза ще сведе до минимум необходимостта от повторно лечение и заболеваемостта и разходите от неефективното първично лечение. Този подход използва високи дози RAI, за да достави доза от около 8 MCi (296 MBq) на щитовидната жлеза за 24 часа. Това изисква да се даде доза от 15 MCi (555 MBq) (16). Степента на излекуване е била 86% на 1 година. По същия начин Kendal-Taylor et al. (17) използва 555 MBq като фиксирана доза и демонстрира, че 64% от пациентите им са хипотиреоидни и 30% са еутиреоидни 1 година след терапията.

2. Съображения преди терапия с RAI

Подготовката на пациента осигурява ефикасност на RAI и намалява потенциалните усложнения. Важни въпроси като процедурата за съгласие, проблемите с бременността и времето на спиране на лечението, рестартирането на терапията и възможните усложнения на терапията трябва да бъдат обсъдени с пациента (18) и са обобщени в таблица 2 Някои лекарства и други вещества като рентгенографски контрастни материали могат да попречат на приемането на RAI и трябва да бъдат спрени преди лечението. Те са подчертани в таблица 3. Някои от тези въпроси включват:

Таблица 2:

Важни практически въпроси преди администриране на RAI Адаптирани от Насоките на обществото по нуклеарна медицина (18)

Гладуване преди терапия

Как ще се прилага йодът (течност срещу капсули)

Възможни усложнения и странични ефекти

Алтернативни възможности за лечение: антитиреоидно лекарство и операция

Очакван резултат за пациента: цели на терапията

Рискът от хипотириодизъм и доживотна заместване на L-тироксин

При жени: Проблеми със забавяне на бременността за 4–6 месеца след последната доза йод

При мъжете: избягвайте баща на дете за подобен период от време

Необходимостта от проследяване през целия живот трябва да стане ясно

Дата на спиране на антитиреоидното лекарство

Дата на възобновяване на антитиреоидното лечение

Дата и час на терапията

Дата на последващо посещение

Пациентите трябва да се придържат към инструкциите

Предпазни мерки за избягване на излишно излагане на семейство и колеги, деца и бременни жени

Задължителен тест за бременност с урина, извършен от болестта на Weetman Anthony P. Graves ’. New Engl J Med. 2000; 343 (17): 1236–1248. [PubMed] [Google Scholar]