Алехандро Ресио-Бойлес; Хани М. Бабикер .

стомаха

Alejandro Recio-Boiles 1; Хани М. Бабикер 2 .

Последна актуализация: 19 ноември 2020 г. .

Въведение

Ракът на стомаха е петият най-често диагностициран рак и третата водеща причина за смъртност от рак в световен мащаб, макар че има глобален спад от последния средата на века. В Съединените щати честотата на рак на стомаха е намаляла през последните няколко десетилетия, въпреки че честотата на гастроезофагеален рак едновременно се е увеличила. Има два различни типа стомашен аденокарцином, чревен (добре диференциран) и дифузен (недиференциран), които имат различен морфологичен вид, патогенеза и генетични профили. Единственият потенциално лечебен подход за лечение на пациенти с рак на стомаха е хирургичната резекция с адекватна лимфаденектомия. Настоящите доказателства подкрепят периоперативните терапии за подобряване на оцеляването на пациента. За съжаление, на пациенти с нерезектабилно, локално напреднало или метастатично заболяване може да се предлагат единствено удължаващи живота схеми на палиативна терапия. [1]

Етиология

Факторите, свързани с повишен риск от рак на стомаха, включват хранителни фактори като високо съдържание на сол (консервирана със сол храна), консумация на N-нитрозо съединения (хранителен източник), тютюнопушене, диета с ниско съдържание на витамин А и С, консумиране на големи количества пушени или излекувани храни, дефицит на хладилни храни и замърсена питейна вода. Високият индекс на телесна маса (ИТМ), повишената консумация на калории, гастроезофагеалният рефлукс и тютюнопушенето са свързани с повишен риск от аденокарциноми на дисталния хранопровод, проксималния стомах и кръстовището. Професионалното излагане на производство на каучук, добив на калай, металообработване и въглища също увеличава риска. Helicobacter pylori инфекцията има приписван риск от 46% до 63%, докато инфекцията с вируса на Epstein-Barr се оценява от 5% до 10% в целия свят. Излагането на лъчение и предишната стомашна операция също са замесени като рискови фактори.

Разнообразният мета-анализ показа, че високата консумация на фибри (относителен риск (RR) 0,58 95% CI 0,49-0,67), плодове (RR 0,90, 95% CI 0,83-0,98 и зеленчуци (RR 0,96, 95% CI 0,88-1,06) имат вероятна защитна полза срещу рак на стомаха. Употребата на аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства е свързана с по-нисък риск от рак на гастроезофагеалната връзка и други стомашно-чревни тумори (HR 0.79 за всяка година от употребата на НСПВС). не е демонстриран като рисков фактор и всъщност някои данни предполагат, че дневният прием на вино може да е защитен въпреки недостатъчните доказателства. Хроничният „ятрогенен“ хистамин-2-рецепторен антагонист или инхибитор на протонната помпа не е свързан с рак на стомаха.

Приемащите фактори включват кръв тип А с приблизително 20% повече случаи на рак на стомаха, отколкото при кръвни групи О, В или АВ и особено свързани с дифузния тип. Пернициозна анемия, автоимунен хроничен атрофичен гастрит има до шест пъти повишен риск от рак на стомаха от чревен тип. Доброкачествената стомашна язва, хипертрофичната гастропатия и стомашните полипи са рискови фактори и са свързани с повишен риск от рак на стомаха.

Повечето видове рак на стомаха са спорадични, но 5% до 10% от случаите имат фамилна анамнеза за рак на стомаха. Наследствен дифузен рак на стомаха (HDGC), стомашен аденокарцином и проксимална полипоза на стомаха (GAPPS) и фамилен чревен стомашен рак (FIGC) са три основни синдрома, отчитащи до 3% до 5% от наследствения фамилен рак на стомаха. Други наследствени синдроми на рак са:

Всичко това обаче са редки причини за рак на стомаха. Препоръчва се да се следват насоките за скрининг за наследствени синдроми, свързани с рак на стомаха, в съответствие с риска, който представляват. Някои полиморфизми са свързани с рак на стомаха, носители на IL-1B-511 * T/* T или IL-1B-511 * T/* C, които са регулирани от H. pylori инфекцията може да доведе до възпаление и инхибиране на киселината, което води до злокачествено заболяване. Чревният тип стомашна канцерогенеза може да има свръхекспресирани онкогени (K-ras и c-met) или туморни супресори (TP53, APC, TTF и CDKN1B, p27); въпреки че не присъства постоянно.

За изследване на рака Световните здравни организации са класифицирали H. pylori като категоричен стомашен канцероген и също така заключи положителна връзка между консумацията на преработено месо и рака на стомаха. [2] [3] [4]

Епидемиология

Патофизиология

Има два основни хистологични варианта на стомашен аденокарцином, базирани на хистопатологичната класификация на Lauren. Най-често срещаният е „чревният тип“, наречен така поради морфологичното му сходство с аденокарциномите, възникващи в чревния тракт. По-рядко срещаният дифузен тип рак на стомаха се характеризира с липса на междуклетъчни сраствания, които нарушават образуването на жлезисти структури.

Резултатите от няколко проучвания показват приблизително шесткратно увеличение на H. pylori инфекция при пациенти с рак на стомаха, особено аденокарцином на дисталния стомах, включително чревен и дифузен тип. Както е споменато по-горе, H. pylori задейства възпаление, което води до атрофия на стомаха и последваща метаплазия, кулминираща до карцином. Освен това повечето пациенти с H. pylori инфекция развиват язви, а не злокачествено заболяване. Няма категорични доказателства за бактериална вирулентност (vacAs1-, vacAm1- и cagA-положителни) или широко разпространено масово ликвидиране не може да увеличи или намали честотата на рак на стомаха. Съгласно настоящите насоки, скрининг и лечение на H. pylori препоръчват се инфекции. [8] [9]

История и физика

В САЩ повечето пациенти имат симптоми на напреднал стадий по време на представянето. Най-честите симптоми на рак на стомаха са неспецифична загуба на тегло, постоянна коремна болка, дисфагия, хематемеза, анорексия, гадене, ранно засищане и диспепсия. Пациентите с локално напреднало или метастатично заболяване обикновено се отличават със значителна коремна болка, потенциален асцит, загуба на тегло, умора и имат висцерални метастази при сканиране и могат да имат запушване на стомашния изход.

Най-честата констатация при физикален преглед е осезаема коремна маса, показваща напреднало заболяване. Пациентът може също да се прояви с признаци на метастатично разпространение на лимфно разпространение, включително възел на Virchow (лява супраклавикуларна аденопатия), възел на сестра Мери Джоузеф (околопъпчен възел) и ирландски възел (ляв аксиларен възел). Директните метастази в перитонеума могат да се проявят като тумор на Крюкенберг (маса на яйчниците), шелф на Blumer (маса на тупика), асцит (перитонеална карциноматоза) и хепатомегалия (често дифузно бреме на болестта).

Паранеопластичните прояви могат да включват дерматологични (дифузна себорейна кератоза или акантоза нигриканс), хематологични (микроангиопатична хемолитична анемия и хиперкоагулируемо състояние [синдром на Трусо]), бъбречни (мембранна нефропатия) и автоимунни (полиартерит нодоза) са редки клинични находки и не е специфичен рак. [10]

Оценка

Пациентите с някакви симптоми, подозрителни за рак на стомаха, трябва да бъдат подложени на горна ендоскопия по време на изследване на барий (с изключение на ограничената пластмаса, представена като външен вид на кожена колба). Въпреки че горната ендоскопия е по-инвазивна и скъпа, тя предлага тъканна диагностика чрез директна биопсия на езофагеални, стомашни или дуоденални лезии. Всяка подозрителна стомашна язва трябва да се биопсира няколко пъти за по-висока диагностична точност (една (70%) срещу седем (98%) чувствителност). Скринингът на рак на стомаха чрез горна ендоскопия е успешен при откриване на ранни стадии с по-високи лечими нива след резекция само в райони с висока честота на рак (Япония).

Американският съвместен комитет по рака/Съюза за международен контрол на рака (AJCC/UICC) Eight Edition 2017 очерта нова схема за стадиране, основана на тумор, възел, метастази (TNM) с 5-годишна обща преживяемост (5-y OS) според патологичен стадий и интервенция (само операция IA-93,6%, IIA-81,8% и IIIA-54,2% или с неоадювант I-76,5%, II-46,3%, III-18,3% и IV-5,7%).

Ракът на стомаха съобщава за рецептор 2 на човешки епидермален растежен фактор (HER2) усилване на гена в 12% до 27% от случаите и свръхекспресия на протеини в 9% до 23% от случаите. Въздействието на HER2 позитивността остава до голяма степен неясна, но е замесена в туморната инвазия и метастази в лимфните възли и е свързана с по-лоша преживяемост. HER2 положителността се среща по-често при чревен подтип (33%), отколкото при дифузна (8%) с по-ниски нива в САЩ (съответно 19% и 6%). HER2 препоръчва се тестване за всички метастатични стомашни ракови заболявания, първо с използване на имунохистохимичен резултат; отрицателен за 0 или 1+ и положителен за 3+, с рефлекс, флуоресцентен, in situ хибридизация за двусмислен резултат 2+ за потвърждение. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) одобри имунотерапия за пациенти с микросателитна нестабилност при солидни тумори, включително рак на стомаха и може да оцени потенциала на имунотерапията при пациенти с метастатично заболяване, които са напреднали при стандартна терапия. Стомашните тумори, положителни за вируса на Epstein-Barr (EBV), имат по-добра прогноза; въпреки това оцветяването за EBV все още не се препоръчва при рутинни клинични грижи. [11] [12] [13] [14] [15]

Лечение/управление

Начинът на лечение на рак на стомаха зависи от точното предоперативно стадиране. Терапевтичният подход може да бъде ендоскопска резекция при повърхностна, ограничена лигавична болест (T2)/адювантна (> T1N1 или> T3N0) химиотерапия, лъчева терапия или комбинирана с резектируеми лезии или палиативна системна терапия за тези локално напреднали нерезектабилни или метастатични заболявания (T4, всяка N или M1).

Ендоскопска резекция за ранно локално заболяване

Хирургична резекция за резектабилна болест

Неадювантна и адювантна терапия за локално напреднала резектабилна болест

Само хирургичната резекция е потенциално лечебна, но само в ранните стадии на рак на стомаха, както се наблюдава при проценти на дългосрочна преживяемост при докладвана 5-годишна обща преживяемост. Той значително намалява от 75% за етап I до 35% за етап II и 25% или по-малко за етап III, като тласка изследователските усилия за подобряване на резултатите, използвайки неоадювантна (предоперативна) или адювантна (следоперативна) терапия.