До редактора: Клозапин е изключително ефективен антипсихотик, запазен за резистентна на лечение шизофрения поради странични ефекти като агранулоцитоза, кардиомиопатия и значително наддаване на тегло. 1,2, индуцирано от клозапин наддаване на тегло е съобщено при 4,1 kg през първите 18 седмици от терапията. 3 16-седмично, двойно-сляпо, многодозово проучване на клозапин предполага, че предизвиканото от клозапин повишаване на теглото е дозозависимо явление. Увеличаването на дозата на клозапин от 300 mg/d на 600 mg/d е свързано със средно наддаване на тегло от 2 kg. 4

С увеличаване на индекса на телесна маса (ИТМ) се увеличава рискът от съпътстващи заболявания, свързани с диабет и коронарна болест на сърцето (ИБС). Съобщава се, че разпространението на диабет тип 2 при шизофрения и това при шизоафективно разстройство е съответно приблизително 13% и 50%. 5 риск от ИБС се удвоява при жени с ИТМ между 25 kg/m 2 и 29 kg/m 2 и тройни с BMI> 29 kg/m 2 в сравнение с BMI 2. 6 Диетата и упражненията са ефективни за предотвратяване на наддаването на тегло, но еднолично те могат да бъдат недостатъчни за краткосрочна загуба на тегло. 7 Освен това седацията и умората в резултат на клозапин могат да доведат до 20% намаляване на енергийните разходи, което прави диетата и упражненията по-трудни за включване. 8

Пациентите с шизофрения не са кандидати за много одобрени от САЩ Администрация по храните и лекарствата (FDA) одобрени терапии за отслабване поради потенциално влошаване на психозата. В опит за овладяване на повишено тегло, предизвикано от антипсихотици, са проучени няколко нови терапии, включително ранитидин, метформин и топирамат. В отворено проучване е показано, че ранитидин 300 mg/d е ефективен за намаляване на наддаването на тегло със 75% за 16 седмици при пациенти, приемащи оланзапин. 9 Проучванията, разглеждащи други антагонисти на Н2 рецепторите, не са толкова обещаващи. 10, 11 Програмата за профилактика на диабета показа, че метформинът е свързан с намалено телесно тегло и 31% намалена честота на диабет тип 2. 12 В двойно-сляпо проучване е показано, че метформин намалява телесното тегло с 3,0 kg за 16 седмици при пациенти с шизофрения или шизоафективно разстройство. 13 Неотдавнашно проучване за увеличаване на топирамат при пациенти, лекувани с клозапин с шизофрения, показа намаляване на теглото с 2,6 kg след 12 седмици терапия. 14.

Доклад за случая. Г-жа A, 33-годишна жена, е диагностицирана с DSM-IV шизоафективно разстройство, биполярен тип. Нейният липиден профил на гладно и нивото на хемоглобин А1с в кръвта са в рамките на съответните нормални граници. Тя също се бори с епизодична пироза. Тя е получила лечение с клозапин 400 mg/ден за шизоафективно разстройство, но продължава да има значително наддаване на тегло. Предишното съоръжение на г-жа А съобщава, че теглото й е 135 кг (ИТМ = 51,6 кг/м 2) през юни 2011 г. и 142 кг (ИТМ = 58,0 кг/м 2) през юни 2012 г., докато приема клозапин.

Когато беше прехвърлена в нашето заведение, тя тежеше над 140 кг през август 2012 г. Клозапин беше намален, след като метаболитните и сърдечно-съдови рискове бяха решени да надвишават психиатричната полза. След прекратяване на лечението с клозапин и добавяне на топирамат 200 mg/d, пациентът е с 12% (17,3 kg) намаление на теглото в рамките на 3 месеца. За съжаление, психозата на г-жа А започва да се влошава до степен, че малко по-дълго от 3 месеца след прекратяването й клозапинът е рестартиран с 12,5 mg/ден. През следващите 16 дни той се титрира до 300 mg/d, при която доза продължава. Основното безпокойство беше предишната история на г-жа А за значително наддаване на тегло въз основа на предишното й проучване на клозапин и опасение за обръщане на метаболитните и сърдечно-съдови ползи, постигнати с нейното намаляване на ИТМ от 8 kg/m 2 след прекратяване на лечението с клозапин. Взето е информирано решение за допълнително започване както на метформин 1000 mg/ден, така и на ранитидин 300 mg/d, като същевременно продължава топирамат 200 mg/d в опит да се справи с повишаване на теглото, предизвикано от клозапин. След рестартирането на клозапин, г-жа A продължи да отслабва с постоянна скорост (Фигура 1).

топирамат

Промяна в теглото с течение на времето при пациент с шизоафективно разстройство

След 4-месечно лечение с тази комбинация, г-жа А е загубила 8,2 кг, което е повече от проучванията на топирамат, метформин и ранитидин, които биха предположили индивидуално. Сега тя е на комбинация от клозапин, топирамат, метформин и ранитидин в продължение на 9 месеца с общо намаляване на телесното тегло от 24% (34,5 кг). Тези терапии са изпробвани индивидуално за отслабване в последните доклади, но доколкото ни е известно тази комбинация не е проучена.

Повече от една трета от възрастните се борят със затлъстяването в Съединените щати. 15 Здравните рискове, свързани със затлъстяването, включват диабет тип 2, рак, астма, заболявания на жлъчния мехур и сърдечно-съдови заболявания. 16 Очаква се 30% –60% от пациентите на терапия с клозапин да имат наддаване на тегло ≥ 7% от първоначалното си телесно тегло. 17 Това налага необходимостта практикуващите да са наясно с наличните възможности за лечение, за да се предотвратят рискове за здравето, свързани с повишаване на теглото, предизвикано от клозапин.