Ангел С. Бърд

1 Катедра по дерматология, Медицински факултет на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, MD, САЩ

расови

Александър Т. Тот

2 Невроендокринно отделение, Масачузетска болница, Бостън, Масачузетс, САЩ

Фатима Коди Станфорд

3 Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс, САЩ

4 MGHWeight Center, Стомашно-чревен отдел, Медицински отдел, Масачузетска болница, 50 Staniford Street, Suite 430, Бостън, Масачузетс 02114, САЩ

5 Катедра по педиатрия-ендокринология, Масачузетска болница, Бостън, Масачузетс, САЩ

Резюме

Цел на прегледа

Степента на затлъстяване в САЩ е достигнала нива на пандемия с една трета от населението със затлъстяване през 2015–2016 г. (39,8% от възрастните и 18,5% от младите). Това е основна грижа за общественото здраве и е разумно да се разберат факторите, които допринасят. Расовите и етническите различия са изразени както при разпространението, така и при лечението на затлъстяването и трябва да бъдат разгледани в усилията за борба със затлъстяването.

Последни открития

Различията в разпространението на затлъстяването при расови/етнически малцинства са очевидни още в предучилищната възраст и фактори, включително генетика, диета, физическа активност, психологически фактори, стрес, доходи и дискриминация, наред с други, трябва да бъдат взети под внимание. Мултидисциплинарен екип оптимизира начина на живот и поведенческите интервенции, фармакологичната терапия и достъпа до бариатрична хирургия, за да разработи най-полезните и справедливи планове за лечение

Обобщение

Прегледаните проучвания очертават съществуващите различия и въздействието, което расата/етническата принадлежност имат върху разпространението на заболяването и отговора на лечението. По-високо разпространение и намалена реакция на лечение към начин на живот, поведение, фармакотерапия и хирургия се наблюдават при расовите и етническите малцинства. Предлагат се засилени изследвания, диагностика и достъп до лечение при педиатричните и възрастните популации от расови и етнически малцинства за борба с нарастващата епидемия от затлъстяване и за предотвратяване на нарастващите различия.

Въведение

Разпространение и епидемиология

Затлъстяването е най-разпространеното хронично заболяване и водеща причина за заболеваемост и смъртност в САЩ. По дефиниция затлъстяването при възрастни е индекс на телесна маса (ИТМ) (изчислен като тегло (kg), разделено на ръст (m 2)), който е ≥ 30 [1 ••]. Това определение за затлъстяване може скоро да се променя, тъй като е установено, че ИТМ подценява телесната мастна тъкан при децата от Южна Азия и надценява състава на телесните мазнини при афроамериканските деца [2]. Независимо от това, докато са необходими допълнителни проучвания, за да се установят по-подходящи критерии за ИТМ, за да се отчетат расовите/етническите различия, затлъстяването остава проблем и трябва да се обърне внимание на драстичното нарастване на затлъстяването през последните 2 десетилетия [3]. Към 2015–2016 г. повече от една трета от населението на САЩ е имало затлъстяване (39,8% от възрастните и 18,5% от младите) [4 ••]. Цената на затлъстяването и свързаните със здравето болести е била приблизително 300 милиарда долара само през 2009 г. [5 •], а нарастващите нива на затлъстяване значително натоварват здравната инфраструктура. Самозаявеното затлъстяване сред възрастни, които не са испанци и афроамериканци (2013–2015), е ≥ 35% в повече от половината САЩ [6].

Поради мултифакторния си характер е важно внимателно да се разгледат факторите, които водят до развитието на затлъстяване, както при педиатричното, така и при възрастното население, за да се разработят най-добрите възможности за лечение и да се подобрят резултатите. Приблизително 32–50% от децата на възраст 2–19 години имат наднормено тегло или затлъстяване в САЩ. Разпространението на затлъстяването при 2 до 5-годишните е 10,4% според Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) за периода 2007-2008 г. и оттогава се е увеличило до 13,9% [4 ••, 7, 8]. Степента на разпространение на затлъстяването е 14,6% при деца в предучилищна възраст с ниски доходи на възраст 2–4 години според системата за наблюдение на детското хранене CDC [9]. Децата с наднормено тегло или затлъстяване имат по-голям шанс за продължаване на борбата с теглото в юношеска възраст и имат 70% шанс да имат наднормено тегло или затлъстяване при възрастни [10–17].

Фактори, които допринасят за затлъстяването при расово и етнически различни популации

Има няколко фактора, които допринасят както за затлъстяването при деца, така и при възрастни. Статусът на теглото в ранна възраст е основен предиктор за наднорменото тегло и затлъстяването в по-късна възраст [10–17]. Освен това при деца на възраст под 10 години се наблюдава, че рискът от затлъстяване като възрастен както при деца със затлъстяване, така и при деца без затлъстяване се удвоява, когато родителите се борят със затлъстяването [20]. Оценката на факторите, които допринасят за развитието на затлъстяване в ранна възраст, и ролите, които те играят в по-късния живот, е от решаващо значение за разработването на нови подходи за лечение и за справяне с расовите и етническите различия в разпространението на затлъстяването. Различията в разпространението са очевидни още в предучилищната възраст и фактори, включително генетика, диета, физическа активност, психологически фактори, стрес, доходи и дискриминация, водят до по-високи нива на затлъстяване сред испанците и афро-американците, които не са испанци. За отбелязване е, че тези фактори продължават да влияят върху състоянието на теглото през цялата зряла възраст.

Генетика

Неравенството в разпространението на затлъстяването между различните расови/етнически групи накара скорошни проучвания да изследват генетичните различия. Известно е, че азиатските популации имат най-нисък процент на затлъстяване, докато афро-американците имат най-висок процент. Последните проучвания показват, че това несъответствие може да съществува, тъй като ИТМ може да подцени затлъстяването при азиатските популации и едновременно да надцени затлъстяването при афро-американците. Трябва да се извършат повече изследвания, за да се определи до каква степен тези различия трябва да бъдат взети предвид при разпространението на затлъстяването [21, 22 ••, 23]. Съществуват значителни генетични влияния върху ИТМ, които са наблюдавани чрез изследване на еднояйчни и братски близнаци, отгледани отделно или заедно [24]. Тези проучвания показват, че негенетичните социални и екологични фактори могат да имат по-малко влияние върху затлъстяването, отколкото генетиката; обаче, ролята на „възпитанието“ срещу „природата“ остава противоречива. Други проучвания показват, че характеристиките на популацията и приносът към околната среда могат да повлияят на наследствеността на затлъстяването [25]. Необходими са допълнителни изследвания, за да се разбере значението на генетиката при затлъстяването, като в същото време се оценят и други параметри, които влияят върху разпространението на затлъстяването.

Докато разликите в гените могат да помогнат да се обяснят разликите в затлъстяването между различните расови и етнически групи, генната експресия не се проявява независимо от околната среда. При разглеждане на социално-икономическия статус (SES) при детското затлъстяване, полиморфизмите на хормоновия окситоцин (OT) могат да допринесат за затлъстяването. Буш установява, че има положителна корелация с деца, които са носители на алел A на гена OXTR и ИТМ и затлъстяване, когато децата са отглеждани в среда с нисък SES. Когато се отглеждат в среда с висок SES, се наблюдават по-ниски ИТМ. Рискът от затлъстяване при деца с генотип GG не е повлиян от SES [29]. По същия начин Националното проучване на интервюто за здравето (1997—2005) установи, че мъжете и жените от Африка, родени в чужбина, имат по-малка вероятност от затлъстяване, отколкото афроамериканците, родени в САЩ [30]. Очевидно е, че здравните резултати могат да бъдат повлияни от определени генетични предразположения, но има и взаимодействие между генетиката и факторите на околната среда [29].

Диетата е един от основните фактори за развитието на затлъстяването. От раждането, проблеми като кърменето на бебета и възрастта на въвеждане на твърди храни, прием на подсладени напитки и консумация на бързо хранене, както и съдържанието на семейни ястия, оказват влияние върху разпространението на затлъстяването. Децата афроамериканци и испанци са много по-склонни да бъдат изложени на диети с по-ниско качество. Повече деца от афроамерикански и испанци консумират подсладени със захар напитки и бързо хранене до 2-годишна възраст в сравнение с други расови/етнически групи [31]. По-ниската SES на много расови и етнически малцинства допринася основно за неоптималните диети и е свързана с консумацията на калорично плътни храни с по-ниска хранителна стойност, включително тези с високо съдържание на наситени мазнини и хидрогенирани или частично хидрогенирани масла в сравнение с по-балансирани диети, състоящи се от опции като пресни плодове и зеленчуци и постни протеини, които са по-склонни да се консумират от членове на по-богати SES [32–34].

Физическа дейност

Повишената физическа активност и достъпът до ресурси намалява риска от детско затлъстяване. [41, 42] Членовете на по-ниската SES са склонни да имат по-малък достъп до възможности за занимаване с организирани спортове и е по-малко вероятно да имат средства за упражняване на други развлекателни физически дейности. Когато обаче са осигурени ресурси, се наблюдава увеличаване на физическата активност. В кварталите с по-ниски доходи, в които децата имат достъп до детски площадки, се забелязва по-нисък ИТМ при мъжете и жените в сравнение с децата със сходни SES, които нямат достъп до детска площадка [43 •].

Психосоциални фактори

Ранните юношески расови/етнически малцинства с наднормено тегло или затлъстяване са по-склонни да се ангажират с вредни хранителни навици и поведение за контрол на теглото [50]. В сравнение с белите деца афроамериканските, испанските и азиатските деца спят по-малко през всички възрастови периоди, като най-много лишаване от сън се наблюдава на възраст между 6 месеца и 7 години. Фактори, включително живот в по-шумна среда, излагане на стрес и насилие, деца, спящи с родители и/или братя и сестри, спални легла, непостоянни режими на лягане и ранно излагане на телевизия са всички фактори, които могат да обяснят намаления сън сред децата в неравностойно положение [51 ]. По-ниският риск от затлъстяване е свързан със здравословните модели на сън в детска и юношеска възраст [52]. Следователно намаленото качество на съня при расовите/етническите малцинства може да бъде друга основна причина за повишено затлъстяване.

От 2003 до 2007 г. се наблюдава 23–33% увеличение на детското затлъстяване в домакинствата с ниско образование и доходи, както и в по-високите безработни домакинства [53]. Има по-малко признаване на проблемите с теглото в семействата с ниски доходи, което води до намалени усилия за намеса с промени в здравословния начин на живот [54]. Има по-голяма вероятност мъжете и жените от афроамерикански произход да не подценяват ИТМ [55]. С намаляването на доходите при жените в САЩ нивата на затлъстяване се увеличават. И все пак по-високият доход не винаги корелира с по-ниските нива на затлъстяване. При по-високи нива на доходи и образование, неиспанските афроамерикански и мексиканскоамерикански мъже имат по-високи нива на затлъстяване в сравнение с тези с по-ниски доходи и образователни нива [9]. Следователно затлъстяването не винаги прави разлика в социално-икономическия спектър, както би могло да се очаква.

Проучването за здравето на чернокожите жени предполага, че афро-американските жени изпитват расизъм повече от белите, което може да допринесе за повишеното разпространение на затлъстяването при афро-американските жени. Има и по-малко супермаркети с опции за пресни продукти, по-малко възможности за отдих и повече вериги за бързо хранене в афроамериканските квартали в сравнение с белите квартали с подобна SES [56 ••].

Лечение

Гореспоменатите фактори трябва да се вземат предвид при избора на най-подходящите възможности за лечение на затлъстяването. Когато се диагностицира затлъстяването, лечението варира в зависимост от лечебното заведение, но стандартът на грижи за лечение на затлъстяване се състои от три основни компонента: поведенчески интервенции в начина на живот, фармакологична терапия и бариатрична хирургия. Тези три компонента съставляват гръбнака на комбиниран мултидисциплинарен екип, особено в специалните клиники за лечение на тежести в големите академични медицински центрове.

Поведенческа интервенция в начина на живот

Лекарства за отслабване

Хирургия за отслабване

От всички методи на лечение операцията за отслабване е най-ефективното лечение за умерено до тежко затлъстяване, което води до трайна загуба на тегло и до разрешаване на съпътстващи заболявания, включително диабет тип 2, хипертония, обструктивна сънна апнея, безалкохолно мастно чернодробно заболяване и затлъстяване свързано безплодие [76–80]. Докато повечето проучвания показват, че расовите и етническите малцинства реагират на операция за отслабване с по-малко загуба на тегло, все още има значителна полза за хората, които продължават с операция за отслабване, независимо от расовия/етническия статус.

Докато социално-икономическите фактори и расовите и етнически различия могат да се преплитат, за да повлияят на достъпа до бариатрична хирургия, изглежда, че ефектът от операцията върху разрешаването на съпътстващата заболеваемост от затлъстяване може да не бъде повлиян от расата и етническата принадлежност, особено при ремисия на диабет тип II, където бариатричната хирургия води до висока ремисия във всички расови и етнически групи [85 •, 86]. Важно е обаче да се отбележи, че в ретроспективно проучване Istfan N. установява, че всички расови и етнически групи са имали намаление на хемоглобина А1с след стомашен байпас на Roux-en-Y, но е имало значително увеличение на нивата на хемоглобин А1с на афро-американците при 2-годишно проследяване, докато тези нива са останали стабилни при испаноморски и бели пациенти [87 ••].

Заключение

Докато проучванията обикновено показват, че без адаптиране или без нови популации, терапиите за отслабване са по-малко ефективни при расови и етнически малцинства; важно е да се признае, че тези различия могат да бъдат странични продукти от различните негативни фактори и предизвикателства, пред които са изправени малцинствените популации. Операцията за отслабване все още остава най-ефективното лечение за пациенти с умерено до тежко затлъстяване и трябва да се използва, когато е подходящо, заедно с промяна на начина на живот и фармакотерапия. Важно е да се диагностицира затлъстяването при расови и етнически малцинствени групи, поради по-голямата вероятност от затлъстяване, и ние трябва да осигурим достъп до основани на факти методи за лечение, тъй като се борим с обществени препятствия и неравенства, което го прави по-предизвикателно за расовите и етническите малцинства да се възползват от грижите за тяхното затлъстяване.

Благодарности

Финансиране Национални здравни институти NIDDK R01 DK103946–01A1.