Анализът включва много голяма извадка от 324 199 пациенти със записани стойности на индекса на телесна маса (ИТМ).

разпространение

Електронните здравни досиета (EHRs), използвани за проучването (Cleveland Clinic), предоставят богат източник на демографски, клинични, лабораторни и рецептурни данни за пациентите.

Категоризирането на наднорменото тегло и затлъстяването се основава на действителни изчисления на ИТМ, а не на кодиране на Международната класификация на болестите.

Като потенциално ограничение всички пациенти са идентифицирани от EHR на една институция, макар и един от най-големите в света (Клиника Кливланд).

Друго ограничение е, че всички субекти са лица, търсещи здравни услуги, като по този начин вероятно не са представителни за по-широкото население на САЩ.

Въведение

Затлъстяването представлява основен проблем за общественото здраве в САЩ от двойните аспекти на разпространението и последиците. Разпространението на затлъстяването в САЩ се е утроило почти през последните десетилетия, като се е увеличило от 13% през 1960–1962 на 36,5% през 2011–2014, като по този начин се засягат около 60 милиона възрастни американци. Затлъстяването е свързано с редица важни хронични заболявания като диабет тип 2 (T2D), хипертония (HTN), дислипидемия, коронарна болест на сърцето, инсулт, няколко ракови заболявания, инвалидност и повишена смъртност.

Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF) препоръчва скрининг на всички възрастни за затлъстяване8, като признава, че доставчиците на здравни услуги имат важна роля в предотвратяването, идентифицирането и управлението на това хронично заболяване. USPSTF също препоръчва, след като бъде установена диагноза затлъстяване, лекарите трябва да предложат или насочат пациентите с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥30 kg/m 2 към интензивна, интердисциплинарна програма за намеса в начина на живот.

Въпреки тези препоръки и официалното признаване от Американската медицинска асоциация като болест, 9 затлъстяването продължава да бъде недостатъчно диагностицирано в клиничната практика.10 Смята се, че 30 kg/m 2 .

Методи

Системата EHR за цялата страна в клиниката в Кливланд е била използвана за създаване на обобщено сечение на активно управлявани пациенти, стратифицирани по категории на ИТМ, считано от 1 юли 2015 г. Всички клиники в Кливланд използват системата MyHRactice EHR, съставена от интегриран пакет от софтуерни модули, създадени от Epic Systems (Верона, Уисконсин, САЩ), и който е инсталиран за първи път през 1998 г. EHR включва демографски данни за пациентите, социална, медицинска, семейна и хирургична история, жизнени показатели, образни данни и доклади за патологията и богати надлъжни клинични данни (диагноза, процедури) както от болничните, така и от амбулаторните записи. Той съдържа дискретна връзка с данни с лабораторни записи на клиниката в Кливланд, както и подробна информация за употребата на лекарства. През 2014 г. клиниката в Кливланд постави нов годишен рекорд за амбулаторни посещения (почти 6 милиона) и има> 1 милион активни пациенти (две или повече срещи през последните 12 месеца).

Пациентите са били включени, ако са били на възраст ≥20 години към датата на индекса (тъй като може да не са достигнали пълния си ръст до 18-годишна възраст). Пациентите бяха считани за „активно управлявани“ и включени в анализа, ако са били наблюдавани от PCP поне три пъти преди датата на индекса, като поне едно от посещенията е станало в рамките на непосредствените 18 месеца преди датата на индекса. Пациентите бяха изключени поради някоя от следните причини: средна височина 7′6 ′; тегло> 750 lbs (340 kg); бременна или наскоро родила; ампутирани; диагностика на ХИВ преди датата на индекса; диагноза хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, сърдечна недостатъчност, лъчелечение или химиотерапия или метастатичен рак между 1 юли 2013 г. и датата на индекса (1 юли 2015 г.).

ИТМ изчисленията се определят, като се използва най-новото тегло и медиана на всички регистрирани височини, получени на или преди датата на индекса (1 юли 2015 г.). Теглото, записано най-близо до датата на индекса, е записано като теглото на изследването. Измерванията за височина и тегло са получени от амбулаторни срещи, с изключение на офталмологични, ортопедични и психиатрични посещения, поради липсата на точност на измерванията на височината и теглото, получени при тези срещи. Доходът е определен като 5-годишните оценки (2008–2012) на средния доход на домакинството на ниво блокова група, получени от Проучването на американската общност, проведено от Бюрото за преброяване на населението на САЩ.18 Блоковата група от преброяването е получено чрез геокодиране на адреса на пациента, който е бил на файл, най-близък до изходното. ИТМ, тегло и статус на тютюнопушенето бяха определени като стойността, записана в EHR, най-близо до изходното ниво (но без никакви ограничения във времето). Данните за демографски и лабораторни/жизнени признаци бяха записани въз основа на най-новите стойности, налични в EHR на или преди датата на индекса. Съпътстващите заболявания са идентифицирани в EHR по всяко време до датата на индекса. Диагнозата на затлъстяването се основава на ICD-9 код 278.0x и V-кодове V85.3x и V85.4x.

Връзките между характеристиките на пациентите и класификациите на теглото (категории на ИТМ) бяха тествани с помощта на еднофамилен анализ, където χ 2 беше използван за тестване на връзката между класификациите на теглото и категоричната характеристика. Непараметричният тест на Kruskal-Wallis е използван за непрекъснати характеристики.

Резултати

Укрепване на докладването на наблюдателни изследвания в епидемиологията на поточната диаграма на изследваната популация. ИТМ, индекс на телесна маса; PCP, първичен лекар.

Всички измерени връзки между класификациите на теглото и характеристиките на пациента са статистически значими (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Проучете характеристиките на популацията

Въз основа на измервания на височина и тегло, 78,9% от пациентите са имали ИТМ, класифицирани като наднормено тегло или затлъстяване. За затлъстяване клас I (ИТМ 30–34,9) по-висок процент са мъжете (53%), за разлика от пациентите с ИТМ Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Съпътстващи заболявания, жизнена статистика и лабораторни измервания сред пациенти, стратифицирани по категория индекс на телесна маса (ИТМ)

Делът на пациентите с HTN също се наблюдава да нараства с увеличаване на категорията на ИТМ, а средното систолично и диастолично кръвно налягане (mm Hg) се увеличава с нарастваща категория на ИТМ.

Няма клинично значима разлика в средните нива на липопротеинов холестерол с ниска плътност (mg/dL) сред различните категории ИТМ. Наблюдавано е, че средните нива на липопротеин с висока плътност холестерол намаляват с увеличаване на категорията на ИТМ. Средните нива на триглицеридите се повишават от 74 mg/dL в ИТМ 30), като се използва лекарство за контрол на холестерола им, докато само 12,1% от слабите субекти (ИТМ Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Използване на лекарства за хипертония и хиперлипидемия сред пациенти, стратифицирани по категория индекс на телесна маса (ИТМ)

Дискусия

В този силен анализ на данните за EHR от клиниката в Кливланд, стойностите на ИТМ за почти 80% от пациентите попадат в категориите с наднормено тегло (37,4%) или затлъстяване (41,5%). По този начин само около всеки пети пациент е имал ИТМ, който не е показателен за наднормено тегло или затлъстяване. Преобладаването на наднорменото тегло/затлъстяването в тази популация (78%) е малко по-високо от очакваното напоследък за общото население на САЩ; малко над две трети (69%) от възрастните се оценява с наднормено тегло или затлъстяване в САЩ между 2009 и 2012 г. 19 20 Това наблюдение може да бъде отчасти, защото населението, търсещо медицинска помощ в нашата институция, може да е по-болно, докато броят докладвано чрез Националния център за здравна статистика се отчита самостоятелно/основава се на проучване.

Данните от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания1 показват, че разпространението на затлъстяването е 36,5% сред възрастните в САЩ през 2011–2014. Установено е, че разпространението на затлъстяването е по-високо при жените, както и сред неиспанокожите чернокожи и испанците. В съответствие с тези данни, ние идентифицирахме по-висок процент на жените в сравнение с мъжете сред класовете за затлъстяване II и III в нашата популация пациенти. По-високите нива на диагностициране на затлъстяването при пациентите от женски пол теоретично се дължат на по-честото използване на здравни грижи от жените като цяло или на половите пристрастия от страна на доставчиците. фактор. Докато процентът на пациентите от женски пол е малко по-висок от този на пациентите от мъжки пол в общата популация на изследването, съотношението на жените към мъжете в най-високите категории на ИТМ е по-голямо. Също така установихме по-високо разпространение на афро-американците и по-нисък среден доход на домакинството в по-високите категории на ИТМ. Докато средната възраст изглежда е относително постоянна за категориите на ИТМ, когато класификациите на ИТМ са стратифицирани по категорични възрастови групи (данните не са показани), се наблюдават по-високи нива на ИТМ> 25 и> 30 с увеличаване на възрастовата категория.

Диабетът е друга глобална здравна епидемия, която се дължи главно на нарастващите нива на затлъстяване.22 Излишните телесни мазнини увеличават риска от преддиабет; мъжете и жените със затлъстяване, съответно, имат 7-кратен и 12-кратно по-висок риск от развитие на T2D.23 В настоящия набор от данни 15% от цялата популация на изследването има диагноза T2D. Това откритие потвърждава тези от неотдавнашен доклад, който оценява разпространението на диабета сред възрастните в САЩ през 2011–2012 г. на 12% -14% .24 Въпреки това, разпространението на преддиабет в настоящата популация на изследването (10%) е значително по-ниско отколкото се съобщаваше по-рано (38%) .24 В този доклад авторите използват стриктни критерии за диагностика на преддиабет, които отчасти могат да обяснят несъответствието (вж. таблица 2). Също така забелязахме, че пациентите с по-висок ИТМ имат по-висока честота на T2D и преддиабет в сравнение с по-слабите пациенти.

Пациентите със затлъстяване и T2D често имат повишена честота на рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, като HTN и дислипидемия, 25 26, което не е изненадващо, като се има предвид, че и затлъстяването, и T2D са независими рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания.25 27 В съгласие с тези наблюдения, нашето проучване установи по-висока честота на HTN и дислипидемия (при употреба на лекарства за понижаване на холестерола) сред пациентите със затлъстяване в сравнение с по-слабите субекти. Ние също така отбелязахме повишено разпространение на коронарна артериална болест и застойна сърдечна недостатъчност при нашите пациенти със затлъстяване в сравнение с слаби субекти.

USPSTF препоръчва скрининг на всички възрастни за затлъстяване8, но здравната система на САЩ все още е изправена пред предизвикателства в тази област. Продължаващата липса на признаване на затлъстяването като заболяване и недостатъчната диагноза от страна на клиницистите отлага започването на лечението и увеличава риска от развитие на усложнения. Телесното тегло е модифицируем рисков фактор и е доказано, че загубата на тегло от 5% -10% подобрява множество здравни резултати, включително сърдечно-съдови рискови фактори.28 При пациенти със затлъстяване и T2D, ползите от загубата на тегло могат да включват подобрения в чувствителността към инсулин, съня апнея, по-малко депресия, по-малко уринарна инконтиненция, намалена нужда от лекарства за диабет, подобрено качество на живот и дори по-ниски разходи.28 29 Значителна загуба на тегло дори е свързана с ремисия на T2D.30 Няколко причини са предложени като отговорни за това защо доставчиците са не са склонни да включват затлъстяването в списъка на диагнозите при пациенти с ИТМ> 30. Те включват схващане от страна на доставчиците на здравни услуги, че затлъстяването не е болест, ниски очаквания за успех на пациента, липса на време или знания за предоставяне на подходящи съвети по отношение на храненето, социална стигма, опасения относно отказа за плащане на услуги и ограничени терапевтични инструменти за лечение на пациенти със затлъстяване .12 15 31 32

Няколко проучвания демонстрират полезността на функциите на EHR за скрининг и лечение на затлъстяване, по-специално по отношение на оценката на ИТМ, диагностицирането на затлъстяването и улесняването на услугите за консултиране и лечение на затлъстяването.16 17 33 В съответствие със значимите стандарти за употреба, EHRs са длъжни да изчисляват BMI за всички пациенти, както и графики за графики и тегло и BMI. За съжаление, малко EHRs поддържат грижите, свързани с наднорменото тегло на лекарите и има ниско ниво на изтънченост, свързана със затлъстяването, както е публикувано наскоро.33 Трябва да се отбележи, че докато категоризацията на ИТМ е клинично практично и като цяло полезно средство за идентифициране на затлъстяването, BMI е индиректно измерване на телесните мазнини и е доказано, че има висока специфичност, но ниска чувствителност за идентифициране на затлъстяване.34 В допълнение, измерванията на ИТМ не вземат предвид промените в състава на тялото, свързани с възрастта, като повишени телесни мазнини и намалена мускулна маса.

Също така е обезпокоително, че процентите на консултиране на тегло в първичната медицинска помощ значително са намалели, въпреки повишените нива на наднормено тегло и затлъстяване.11 12 15 Като се има предвид, че съветите на лекарите относно интервенциите за здравен риск показват положително въздействие върху рисковия статус на пациента, важно е че PCP не пренебрегват този бързо нарастващ здравен проблем. Остава обаче неясно дали повишеното признаване на затлъстяването като заболяване в целия спектър на доставчиците (включително както на PCP, така и на специалисти), както и подходяща документация в рамките на EHR за това състояние, ще се превърне в по-ранно сезиране на специалист по затлъстяване, така че може да се започне терапия със затлъстяване. Продължава по-нататъшното разследване за справяне с този важен проблем, който се надяваме да улесни започването на терапия със затлъстяване при нашите пациенти, които страдат от това състояние.

Трябва да се отбележат определени ограничения на настоящото проучване. Първо, това беше изследване в напречно сечение, въпреки че използваше едно от най-големите хранилища на данни за EHR в света. Данните в напречно сечение могат да идентифицират асоциации, но не са в състояние да определят причинно-следствената връзка. Необходими са допълнителни изследвания, за да се изяснят истинските връзки между състоянието на затлъстяването и съпътстващите медицински състояния или дали подходящата диагностика на затлъстяването предизвиква по-висока степен на умишлена работа за такива съпътстващи заболявания при тези индивиди в сравнение с тези, които не са диагностицирани със затлъстяване. Второ, разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването, отбелязано в нашата популация пациенти, е по-високо от оцененото сред общата популация в САЩ.19 20 Това обстоятелство може да отразява някои пристрастия на населението, тъй като наборът от данни е ограничен до лица, търсещи здравеопазване в клиниката в Кливланд. Трето, въпреки че наборът от данни включваше много голям брой активни пациенти (324 199), всички те са част от една институция, като по този начин вероятно ограничават обобщеността на констатациите. И накрая, процедурите за диагностично кодиране са обект на грешка, въпреки че огромният обем на набора от данни трябва да е свел до минимум потенциалното влияние на случайни неточности в кодирането.

Заключения

Резултатите от този доклад подчертават отрезвяващата реалност на разпространението на затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания в САЩ. И все пак въпреки високото разпространение, недостатъчната диагноза продължава да бъде значителен проблем. Повече от три четвърти от изследваната популация са имали ИТМ, съответстващ на наднорменото тегло или затлъстяването, но по-малко от половината са получили официална диагноза за това чрез документация на ICD-9. Този анализ на напречното сечение е предназначен да оцени обхвата на проблема и по този начин е повдигнал допълнителни въпроси, достойни за преследване. Необходими са допълнителни анализи и изследвания за пълно дешифриране на вероятните сложни фактори, допринасящи за медицинското недопризнаване на затлъстяването.

Недостатъчната диагноза и непризнаването на затлъстяването като лечимо, хронично заболяване със сериозни последици за здравето са важни бариери пред ефективното управление. През следващите години очакваме непрекъснати подобрения в документацията за затлъстяването поради увеличаване на терапевтичното покритие от застрахователните компании, съществуващите стимули за възстановяване на разходи чрез Центровете за Medicare и Medicaid Services и ефективното използване на свързаните със затлъстяването функции на EHR. Ние вярваме, че включването на затлъстяването в списъците с хронични проблеми на пациенти с ИТМ> 30 може да бъде полезно за стимулиране на дискусии, свързани с проблеми, свързани с теглото, при подходящи индивиди. Лекарите имат огромна възможност да повлияят положително на здравето и общото благосъстояние на своите пациенти със затлъстяване, ако се ангажират с проактивни стратегии за диагностика и намеса.