Резюме

Пациент: Жена, 49

Окончателна диагноза: Миастения Гравис

Симптоми: Мускулна слабост • задух

Лекарства: -

Клинична процедура: Витамин D

Специалност: Ендокринология и метаболизъм

Обективен:

Необичаен или неочакван ефект от лечението

Заден план:

Доказано е, че витамин D е свързан с автоимунни заболявания, като множествена склероза и псориазис. Съобщени са корелации между нивата на витамин D и разпространението и тежестта на други автоимунни нарушения, а също и между терапията с витамин D и подобряването на заболяването и ремисията.

Доклад за случая:

Това е доклад на пациент с тежка и рефрактерна миастения гравис (MG), който е последвал „лечение с високи дози витамин D“, лечение с масивни дози (80 000 до 120 000 IU/ден), насърчавано от медицински център в Бразилия (но все още не е доказана) и тя има първата си пълна ремисия след този тип лечение с повишени серумни нива на витамин D (400 до 700 ng/ml).

Заключения:

Този доклад за случая може да засили докладваната връзка между нивото на витамин D и тежестта на заболяването и въвежда възможна нова употреба на витамин D като потенциална цел за лечение на автоимунни заболявания. Препоръчваме големи, двойно-слепи, плацебо контролирани, рандомизирани проучвания, използващи лечение с високи дози витамин D за рефрактерни автоимунни заболявания, за да се оцени надеждно тази фармакотерапевтична цел за тези заболявания.

Заден план

Витамин D е свързан по различни начини с множество автоимунни заболявания. Тук бяха открити корелации между нивата на витамин D и тежестта на заболяването [1–5], честотата [2–5] и употребата на по-високи дози витамин D и подобряване на заболяванията или ремисия [6]. При множествена склероза, освен всички тези корелации, по-ниските нива на витамин D също са свързани с рецидив [4]. Витамин D всъщност е истински хормон по дефиниция, с цитозолен рецептор, който действа при генни транскрипции и заглушаване. Доказано е, че играе роля в модулацията на имунната система [7–15]. Проведохме PubMed литературно търсене на витамин D и миастения гравис (MG) и открихме само 3 статии. Пилотно проучване показа корелация между по-ниските нива на серумен витамин D и разпространението на MG, както и намаляване на автоимунния маркер и подобряване на умората след добавяне на витамин D3 с 800 IU/ден [6], а 2 други проучвания демонстрират ролята на витамин D роля в имунната система при MG задействане [7] и потискане [8].

Доклад за случая

49-годишна жена имаше диагноза MG през 2008 г., след като представи клинични симптоми на тежка и прогресивна мускулна слабост и нарушава подкрепата на дихателните мускули, което доведе до интубация в интензивно отделение и тя беше класифицирана като клас V според Миастения Класификация на клиника на Фондация "Гравис" в Америка. Между 2008 и 2013 г. тя имаше някои подобрения след специфично лечение на MG, включително кортикостероиди, азатиоприн, пиридостигмин и тимектомия (операция през 2009 г.). Най-ниските дози, които тя е приемала до 2013 г., са преднизонова дневна интеркалация от 20 mg и 5 mg, азатиоприн 200 mg/ден и дневна доза от 120 mg пиридостигмин. Тя никога не е имала пълна ремисия на симптомите на MG, дори при по-високи дози лекарства, като дневен прием на 80 mg преднизон и 720 mg пиридостигмин. Нещо повече, тя преживя няколко епизода на рецидив на заболяването, като критичните мускулни симптоми се влошиха и продължително задух.

Недоволна от рефрактерния си клиничен статус, тя решава да потърси „алтернативно“ лечение и потърси лекар, който да прилага лечение с високи дози витамин D като „потенциално лечение на витамин D при автоимунни заболявания“. През април 2013 г. тя започна да приема 80 000 IU/ден витамин D и да консумира диета без калций за предотвратяване на хиперкалциемия. Тя не спря да приема нито едно от лекарствата си по времето, когато започна да приема масивни дози витамин D, което означава, че не замени доказаното и утвърдено лечение с експериментално.

Започва да има значителни подобрения при умора и мускулна слабост и става асимптоматична за първи път откакто е диагностицирана. Тя намали дозите на лекарствата си, последвана от невролог и успя да суспендира пиридостигмин и да намали преднизон до 10 mg/5 mg през ден и да намали азатиоприн до 100 mg. Също така нейните антитела срещу ацетилхолинов рецептор (AChR) намаляват от 7,40 nMol/L на 2,68 nMol/L (нормален диапазон: Фигура 1). Всички симптоми и нивото на антителата имат пряко и линейно отношение на подобрение със серумни 25 (OH) D нива (Фигура 1). През август 2014 г., след неволно и сляпо спиране на витамин D поради некачествено смесване на витамин D, тя имаше тежък рецидив и прогресира до дихателна недостатъчност и интубация. Тя обясни възможната причина за нейния рецидив след нов кръвен тест и резултат от анализ на пробата на съставения витамин D, за който беше доказано, че не съдържа холекалциферол (25-хидрокси витамин D). Подобряването на този рецидив не оказва устойчивост на голямо увеличение на дозите лекарства, но тя реагира, когато витамин D е въведен отново. По време на този епизод нейните антитела са се увеличили от 2,68 nMol/L на 13,95 nMol/L, а нивата на витамин D са намалели от 605 ng/mL до 284 ng/mL (нормален диапазон: 30 ng/mL до 100 ng/mL) (Фигура 1 ). Заедно с терапията, серумните нива на калций и 24-часовият калций в урината никога не са надвишавали нормалните граници. Паратиреоидният хормон (PTH) намалява от 42 ng/mL на 8.5 до 9.5 ng/mL (нормален диапазон: 10 ng/mL до 55 ng/mL). Може да се забележи забележима и пряка корелация между нивата на витамин D, тежестта на MG и нивата на антителата. Пациентът е направил само 1 електромиография преди началото на проследяването, но не е успял да ни донесе резултата.

миастения

Корелация между нивата на (AChR) антитела, 25 нива (OH) D и тежестта на заболяването (според клиничната класификация на Фондация Myasthenia Gravis of America).

Дискусия

Витамин D може да бъде вариант за рефрактерни ситуации при повечето автоимунни заболявания. Някои доклади показват същата корелация на експозицията на витамин D с подобрения при пациенти с множествена склероза (МС) и други заболявания. Сред автоимунните разстройства, MS е най-емпирично тествана за масивна доза витамин D, въпреки липсата на доказателства за дългосрочна безопасност на лечението с масивна доза витамин D. Съобщават се малко неблагоприятни ефекти, когато стриктно се спазва диета с ограничено съдържание на калций, но усложнения, главно от хиперкалциемия, като сърдечни аритмии и камъни в бъбреците (вторични за хиперкалциурията) и увреждане, са реални и са докладвани. Освен това внезапното прекъсване на терапията с витамин D теоретично би могло да причини тежък рецидив, което се наблюдава в този доклад.

Поради тези причини трябва да се проведат двойно-слепи, рандомизирани, плацебо контролирани проучвания, които тестват ефектите на масивни дози витамин D при най-често срещаните автоимунни заболявания, тъй като има достатъчно данни, които предполагат, че витамин D може да бъде ефективна терапия за тях разстройства. Въпреки че някои проучвания, които тестват надфизиологични дози витамин D като потенциално фармакологично средство, се провеждат с пациенти с множествена склероза, понастоящем няма такива изпитвания при други заболявания.

Изследователите трябва да бъдат внимателни, преди да стигнат до заключението, че витамин D действа като фармакологична цел, тъй като поддозировката е потенциална пристрастност при изследванията. Терапията с големи дози витамин D все още е отворена област и бъдещите евентуално противоречиви констатации може да се дължат на хетерогенност на използваните дози. Тъй като предишните доклади с големи размери на пробите, използващи дългосрочни масивни дози витамин D (80 000 до 120 000 IU/ден) не показват важни и тежки неблагоприятни ефекти, тези дневни количества е вероятно да бъдат започнати в по-нататъшни проучвания. Поради възможните поддози, водещи до евентуален неповлияване от терапията, първоначално трябва да се проведат проучвания с по-високи дози и ако е доказана неговата ефикасност, дозите могат да бъдат намалени.

Въпреки потенциалните ползи от витамин D при MG и други автоимунни заболявания, пациентите трябва да бъдат силно съветвани относно рисковете и неблагоприятните ефекти и трябва да се подчертае, че терапията с масивна доза витамин D е просто хипотеза за по-нататъшни проучвания и все още има липса на дългосрочни данни за безопасност; поради това не трябва да се предлага като алтернатива на наличните възможности за лечение на MG.

Заключения

Витамин D може да бъде потенциална терапия за някои разстройства. Този доклад на случая показва връзката между клиничния статус на витамин D и миастения гравис, което засилва възможността за ползи от масивни дози витамин D в MG. Възможно е лечението с масивна доза витамин D в крайна сметка да се разглежда като „следващата кортикостероидна терапия“ поради сходства в имунните отговори и механизмите на действие с тази добре установена модалност, въпреки че все още е твърде рано да се твърди, че.