хирургична
от Marguerite Dunham, CRNP, FNP, MSN, CBN

Г-жа Dunham е координатор на програмата в Института по метаболитна и бариатрична хирургия към Abington-Jefferson Health в Abington, Пенсилвания.

Финансиране: Не е осигурено финансиране.

Оповестяване: Авторът няма конфликт на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.

Резюме: Бариатричната хирургия се счита за ефективно лечение за лица, страдащи от болестта на болестното затлъстяване. Тъй като броят на първичните бариатрични операции продължава да нараства, нараства и броят на ревизионните операции. За разлика от насоките, свързани с първичната бариатрична хирургия, няма актуални препоръки или насоки за ревизионна хирургия. Също толкова важно е вниманието към подготовката, необходима за осигуряване на успеха на ревизионната бариатрична хирургия. В тази статия авторът описва настоящата честота и индикации за ревизионна бариатрична хирургия в САЩ. Освен това авторът прави преглед на наличната литература за методите за подготовка за ревизионна хирургия, описвайки методите, най-добре подкрепени с доказателства. Авторът заключава, че са необходими допълнителни изследвания за определяне и определяне на най-добрите практики за ревизионни процедури в бариатрията, за да се обслужва по-добре нарастващият брой пациенти, подложени на първична операция за отслабване.

Ключови думи: Бариатрия, хирургия, ревизия, затлъстяване, противопоказания

Бариатрични времена. 2020; 17 (3): 16–17.

М орбидното затлъстяване е нарастваща загриженост за здравеопазването - съобщава се, че 2,8 милиона души умират всяка година поради затлъстяване или наднормено тегло и свързаните с тях съпътстващи заболявания. 1 Според Националния център за здравна статистика, 39,8% от американците са имали или наднормено тегло, или затлъстяване между 2015 и 2016 г. 2

Бариатричната хирургия се счита за най-ефективният метод за лечение на болестното затлъстяване и през последното десетилетие се наблюдава увеличаване на броя на пациентите, подложени на бариатрична хирургия, с около 220 000 процедури, извършени през 2009 г. в САЩ, с нарастване до 252 000 през 2018 г., според Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS). 3 Първични бариатрични операции, които се извършват понастоящем, включват регулируема стомашна лента (AGB), гастректомия с вертикален ръкав (VSG), стомашен байпас на Roux-en-Y (GBP) и отклоняване на билиопанкреаса с дуоденален превключвател (BPD-DS).

Честота на ревизионната хирургия

Тъй като броят на първичните бариатрични операции се е увеличил, нараства и необходимостта от ревизионни бариатрични процедури. 4 Неуспешната загуба на тегло и анатомичните усложнения са двете най-чести причини за провеждане на ревизионна хирургия. 3 Elshaer et al 1 изчисляват, че 10 до 50 процента от лицата, които имат рестриктивни операции, като вертикална лентова гастропластика (VBG), AGB или VSG, ще се нуждаят от ревизия в даден момент в бъдеще. Преглед на проучването на шведските затлъстели лица разкри, че през 26-те години от началото на изследването над 25% от пациентите са претърпели ревизионна операция. 5 Най-честата причина за ревизия при пациенти с VBG са свързаните с щапела смущения, докато най-честите причини за ревизия при пациенти с GBP са свързани с рефлукс и езофагеални усложнения. 5

Frantzides et al 6 разбиха честотата на ревизии въз основа на основните видове хирургия, съобщавайки, че приблизително 30% от пациентите с VBG се нуждаят от ревизия. За пациентите, които са получили AGB, степента на ревизия е била 10 до 60 процента. Освен това за тези пациенти, които са претърпели GBP, 15 до 35 процента се нуждаят от ревизия. Изследване на Tran et al 7 отчита малко по-нисък процент на ревизия за GBP от 10 до 20 процента. Трябва да се направят повече изследвания, за да се определи по-специфична честота на ревизия след бариатрична хирургия, но е ясно, че има значителен брой пациенти, които вероятно ще се нуждаят от ревизия на основната си хирургия в даден момент от живота си.

Показания за преразглеждане

Много пациенти, които търсят ревизионна операция, съобщават за недостатъчна загуба на тегло, възстановяване на теглото, анатомично усложнение или непоносими симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест. 3,4,8–10 ASMBS категоризира повторната операция в една от трите категории: преобразуване, коригиране или обръщане. 4 Преобразуванията се използват за усложнения и неадекватен отговор на първичната хирургия. Коригиращите процедури се използват, когато първичните операции имат или лоша конструкция, или усложнение. Необходими са процедури за обръщане, когато първичната хирургия е причинила непоносимост, като недохранване. 4,5,10

Анатомичните причини за преразглеждане на първичните операции могат да бъдат най-лесни за идентифициране. Анатомичните усложнения включват ерозия на лентата, стомашно-стомашни фистули, разрушаване на стомашната основна линия, тежък рефлукс, възстановяване на маргинална язва, която не е реагирала на консервативни мерки, или недохранване, свързано с непоносимост към първичната процедура. Тези усложнения ще изискват ревизия, за да се коригира основният анатомичен проблем.

Повишаването на теглото или рецидивът на тегло може да доведе до съпътстващо метаболитно заболяване, а пациентите, които изпитват възстановяване на теглото, може да са добри кандидати и за ревизионна хирургия. Първоначално реагиращите на операцията могат да получат късно възстановяване на теглото и е доказано, че ревизията подобрява нивата на гликиран хемоглобин (HbA1c), понижава нивата на липопротеините и триглицеридите с ниска плътност и подобрява хипертонията. 4 Възможността за хирургично преразглеждане на тези пациенти ще се основава на изследване на риска спрямо ползата. Процедурата за ревизия може да доведе до процент на загуба на тегло и разрешаване на болестта, което го прави жизнеспособна опция за някои.

Ревизионната хирургия за наддаване на тегло без съпътстващи заболявания остава противоречива и малко е публикувано по тази тема. Най-често използваната дефиниция за неуспех на първична бариатрична хирургия е по-малко от 50 процента от загубата на излишно тегло със или без индекс на телесна маса по-голям от 35 kg/m 2 при 18 месеца след операцията. Това понятие понякога е погрешно, тъй като все още е произволна мярка за успех. 11 Трябва също така да се разбере, че невъзможността за постигане на адекватна загуба на тегло не е непременно показател за неуспех на пациента, но може да бъде свързана и с медицински терапии, които водят до намалена загуба на тегло и възможно възстановяване. 4

В случаи на недостатъчна загуба на тегло, доставчиците трябва да преценят причините, поради които пациентът не отслабва или възстановява теглото си след първичната бариатрична процедура. Тези причини могат да помогнат в процеса на вземане на решения. В случаите на наддаване на тегло трябва да се оценят рисковете и ползите, като се обмисли сериозно какъв хирургичен подход, ако има такъв, трябва да се преследва.

Подготовка за ревизионна хирургия

Има оскъдни публикувани данни за най-добрия метод за подготовка за ревизионна хирургия. Докато не бъдат установени такива насоки, следването на доказателствения протокол, разработен за първична бариатрична хирургия, може да бъде най-безопасният метод при подготовката на пациентите за ревизионна хирургия. Насоките за първична бариатрична хирургия препоръчват на пациентите да се подложат на оценка на основните заболявания, свързани с увеличаване на теглото преди операцията. Цялостната оценка трябва да включва медицинска история, психосоциална история и физически преглед. Тази оценка е от съществено значение за определяне на хирургичния риск и целесъобразността за ревизионна хирургия. 12,13 Трябва да се получи и прегледа копие от оперативния доклад на екипа на първичната хирургия. 14 Това може да е трудно в някои случаи, в които операцията е настъпила по-дълго, отколкото обикновено се съхраняват записи.

През 2013 г. бяха актуализирани насоките за клинична практика за предоперативна хранителна, метаболитна и нехирургична подкрепа на пациенти с бариатрична хирургия. 15 Те се отнасят до подготовката на пациент преди първична бариатрична хирургия, но могат да бъдат приложени и към ревизионни процедури. Както при първичните процедури, оценката на хранителното здраве ще помогне да се установи готовността за операция. Това включва рутинни лаборатории, като кръвна захар, липиди, бъбречна функция и пълна кръвна картина, както и изследвания на хранителни вещества, като желязо, фолиева киселина, витамини В12 и D и вероятно витамини А и Е. Този преглед ще даде на екипа възможност да се оцени текущото здравословно състояние на пациента, както и да се даде време за коригиране на дефицитите преди ревизионната хирургия. Ако е оправдано, ще бъдат включени и сърдечни и белодробни оценки за проверка на стабилността при операция. Ако не се прави от бариатричния хирург, трябва да се направи и стомашно-чревна (GI) оценка с ендоскопия за оценка на анатомията. Проучванията за контраст на горната част на стомашно-чревния тракт могат да се допълват при някои обстоятелства. 14.

Оценката от регистриран диетолог (RD) е от съществено значение, за да се оцени текущото разбиране на пациента за тяхната първична процедура и всички възможни ревизионни процедури, свързани с храненето. 3 РД е в състояние да оцени хранителните навици на пациента и да установи дали има червени знамена, свързани с храненето, на които трябва да се обърне внимание преди ревизионната операция. Например, ако пациентът е развил дезадаптивни хранителни навици в резултат на анатомичен проблем, RD може да създаде хранителен план и да превъзпита пациента преди ревизионна операция. 3 RD може също така да оцени готовността на пациента да се промени и може да започне въвеждането или възобновяването на витаминни добавки и/или заместители, ако е необходимо. 10

Въпреки че не е определен стандарт за хранителни насоки преди ревизионна операция, от съществено значение е да се идентифицират хранителни навици (напр. Паша, висока консумация на въглехидрати, пропускане на хранене), които да възпрепятстват успешното отслабване на пациента след операцията. В случай на възстановяване на теглото, пациентите може да са изпаднали от пътя както с диета, така и с добавки, като по този начин се нуждаят от интензивно, насочено обучение преди операцията. Може да е полезно да има стандартен път за пациентите преди операцията, който включва определен брой месеци, които пациентът трябва да срещне с РД. На тези срещи РД може да си постави цели за проследяване на напредъка и ангажираност с промените преди ревизионната хирургия. Този път с RD не е предназначен да бъде време на загуба на тегло, само по себе си, а възможност да се измери готовността на пациента да премахне вредните навици и да въведе отново по-здравословни. Той служи като мярка за ангажираността на пациента към програмата 4 и ако се случи някаква загуба на тегло, това със сигурност е бонус. RD също е в състояние да прецени дали ще има пречки за разходите за ревизионната хирургия; например, разходите за добавки може да са непосилни за пациента и най-добре се идентифицират преди операцията.

Както при първичната хирургия, психосоциално-поведенческата оценка е неразделна част от подготовката за ревизионната хирургия. 1,4,10 В случаите на възстановяване на теглото като причина за ревизия, от съществено значение е да се разберат причините за възстановяването на теглото и да се обърне внимание на тези преди операцията. Силният план за оценка и лечение може да направи пациентите по-успешни в краткосрочен и дългосрочен план след ревизионна операция. Тази оценка също е възможност за идентифициране на очакванията на пациента за ревизионна хирургия. От жизненоважно значение е пациентът да има реалистични очаквания и разбиране за потенциалните резултати от операцията. 16 Въз основа на оценката може да се наложи да се разработи текущ план за психично здраве. Както при хранителната оценка, не е определен протокол, свързан с поведенческото здраве преди ревизионната хирургия. Може да е полезно, особено в случаите на възстановяване на теглото, да се изисква присъствие в някаква програма за промяна на поведението преди операцията.

Като хронично заболяване, затлъстяването изисква лечение през целия живот. Ревизионната хирургия за коригиране на усложнения, със или без възстановяване на теглото, крие по-висок риск от първичната хирургия. Pinto-Bastos et al 10 изчисляват смъртността при ревизионна хирургия на около два процента, което е по-високо от очаквания диапазон за първична бариатрична хирургия (0,1–1,1%). Като такива има случаи, при които рискът може да е по-висок от предвидената полза. Особено внимание трябва да се обърне на хирургичните кандидати, които са демонстрирали затруднения в поведението на здравословно хранене. Ревизиите по непредпазливи причини трябва да бъдат задълбочено оценени за риск спрямо ползи.

Информираното съгласие е съществен компонент на ревизионната хирургия, тъй като рисковете от ревизионна хирургия са по-високи от първичните операции. 10 Рисковете и ползите, необходимостта от дългосрочно проследяване и необходимостта от постоянни добавки през целия живот трябва да бъдат включени в съгласията за ревизионни процедури.

В случай на възстановяване на теглото без съпътстващи заболявания, ревизионната хирургия може да бъде противопоказана за лица, които не са демонстрирали ангажираност да следват първоначалния си следоперативен план. Възможните доказателства за липса на ангажираност включват липса на спазване на диетичните планове, добавки и последващи посещения. 7 Лицата, за които е установено, че имат нереалистични очаквания за възможна загуба на тегло след операция, също трябва да се подхождат с повишено внимание. Chew et al 11 отбелязват, че пациентите, които търсят ревизионна операция, основана на разочарование от резултата на основната си операция, също е малко вероятно да бъдат доволни от ревизионния резултат. Тези пациенти трябва да бъдат препоръчани на продължително проследяване с РД и поведенчески здравен специалист преди всяка ревизионна операция.

Заключение

Ревизионната бариатрична хирургия е изключително техническа, може да бъде сложна и крие по-висок риск от усложнения, отколкото първичната бариатрична хирургия. С увеличаването на броя на пациентите, които може да се нуждаят от ревизионна операция, трябва да се създаде стандартизиран подход. Основата на тези протоколи трябва да бъде подобна на тази, използвана за кандидатите за първична хирургия. Освен това трябва да се получат пълни метаболитни тестове и радиологични изследвания. За да се разбере какво е направено по време на първичната операция, достъпът до предишните оперативни бележки е важен, за да се предотвратят възможни изненади в операционната.

Налагането на пациенти да бъдат подложени на хранителна оценка от RD и психологическа оценка от специалист по поведенческо здраве също трябва да се приложи преди ревизионната хирургия за оценка на готовността на пациента. Ранното идентифициране на всички проблеми от екипа и създаването на персонализиран план за лечение ще подобри възможността за успех на пациента както преди, така и след ревизионна бариатрична хирургия. 13

С прогнозираното нарастване на необходимостта от ревизионна бариатрична хирургия, бариатричните хирургични екипи трябва да бъдат подготвени за предизвикателствата, които тази популация представлява. Решението за преразглеждане трябва да включва подробна история и оценка. Също така, когато е възможно, трябва да се направи консултация със същия екип, който е участвал в първичната бариатрична хирургия, или поне да се получи и прегледа оригиналната оперативна бележка и документация. Участието на RD и доставчик на психично здраве трябва да бъде неразделна част от ревизионния план. Както при първичните операции, ревизионните операции изискват изследвания, за да се определят най-добрите практики и процедури, за да се осигурят възможно най-добри резултати за тази нарастваща популация от пациенти.