Кистозната фиброза (CF) е системно заболяване на екзокринните жлези, характеризиращо се с прогресиращо обструктивно белодробно заболяване (бронхиектазии) и екзокринна панкреатична недостатъчност. Потните жлези, семепровода и други органи също са засегнати в различна степен.

хранене

CF е най-често срещаното наследствено генетично заболяване сред северноамериканската бяла популация. В Съединените щати заболяват 30 000 индивида, а около 12 милиона души са превозвачи. МВ е и най-честата причина за панкреатична недостатъчност при деца. Тъй като нормалната абсорбция и храносмилането на хранителни вещества, особено на мазнини, се променят от панкреатична недостатъчност, неуспехът да процъфтява, недохранване, диабет и проблеми с растежа са често срещани клинични характеристики при липса на лечение. Промененият метаболизъм на мастните киселини произвежда излишък на арахидонова киселина и води до възпалителни усложнения в множество системи. Средната възраст на оцеляване е приблизително 35 години.

CF се причинява от мутации в един ген на хромозома 7, който кодира белтъка на трансмембранната регулаторна проводимост на муковисцидозата (CFTR), който контролира концентрацията на натрий и хлорид в определени епителни клетъчни мембрани. Неговото нарушаване причинява прекомерна резорбция на натрий и хлорид. Водата от своя страна следва необичайното движение на натрий и хлорид в епителния клетъчен слой. Това дехидратира повърхностите на дихателните пътища и образува гъста слуз и възпрепятства мукоцилиарния транспорт, което прави белите дробове податливи на бактериални инфекции. Разрушаването на панкреаса е често срещано, в резултат на което липсват храносмилателни ензими, които обикновено се отделят в храносмилателния тракт; 85% до 90% от пациентите с МВ имат екзокринна недостатъчност на панкреаса. Установени са повече от 1000 мутации на този ген; най-честата е мутацията ΔF508.

Генетика. CF е автозомно рецесивно състояние. Ако и двамата родители са носители, детето има 25% шанс да има заболяване и 50% шанс също да бъде носител. Един на всеки 25 бели е носител. Фамилната анамнеза за муковисцидоза и необяснима детска смърт също са рискови фактори.

Състезание. Разпространението на CF е приблизително 1 на 2500 за белите, 1 на 15 000 за чернокожите, 1 на 10 900 за индианците, 1 на 30 000 за азиатските американци и 1 на 9 200 за испанците.

Признаците и симптомите на МВ отразяват синопулмонарно, чернодробно, ендокринно и чревно засягане.

Дихателните проблеми включват:

Устойчива, продуктивна кашлица, хиперинфлация на белодробните полета, наблюдавани при рентгенови лъчи на гръдния кош, и тестове за белодробна функция, съответстващи на обструктивно заболяване на дихателните пътища.

Повтарящи се респираторни инфекции, които са свързани с Хемофилен грип и Стафилококус ауреус през първото десетилетие от живота. Тийнейджърската и възрастната възраст се характеризират с инфекции с мукоид Pseudomonas aeruginosa, и S ауреус, които бързо придобиват множествена лекарствена резистентност. Всяка храчка, която расте P aeruginosa трябва да поиска оценка за бронхиектазии и, ако има такава, обработка за CF.

Остри обостряния на респираторната хронична бактериална колонизация обикновено се проявяват с повишена зелена храчка, неразположение, умора, хрипове, диспнея, пневмоторакс и хемоптиза, поради повишено възпаление в дихателните пътища.

Едновременната болест на синусите, включително хроничен синузит и назална полипоза, е сравнително често срещана и може да допринесе за прогресивно намаляване на белите дробове.

Чревното засягане може да доведе до:

Запушване на червата, с мекониев илеус и инвагинация, е особено често при раждане. Други храносмилателни симптоми са стеаторея, коремни спазми и запек, ректален пролапс, чернодробно заболяване и диабет, свързан с муковисцидоза.

Малабсорбция, което причинява неуспех да процъфтява, забавен растеж и умора.

Мъжкото безплодие също е симптом. Мъжете почти винаги имат азооспермия поради вродено двустранно отсъствие на семепровода.

Жените могат да имат някои аномалии на цервикалната слуз, но плодовитостта не изглежда значително намалена при липса на тежко недохранване.

Пациентите с МВ имат намалено съдържание на костни минерали и увеличени нива на фрактури и кифосколиоза, повишен риск от повтаряща се венозна тромбоза, [1], [2] както и нефролитиаза и нефрокалциноза.

CF се диагностицира чрез клинични находки, заедно с биохимично или генетично потвърждение. Тестът за потен хлорид, който може да се направи още на 48-годишна възраст, е основата на лабораторното потвърждение. Скринингът за новородено е задължителен във всички 50 държави. Положителният тест за пот (виж по-долу), съчетан с белодробни и/или стомашно-чревни симптоми, установява класическата диагноза в почти всички случаи. CF мутациите, идентифицирани чрез генетично тестване, също могат да потвърдят диагнозата или могат да се използват за поставяне на диагнозата при пациенти с леки форми на заболяването.

Пациент със симптомите и/или признаците, представени по-горе, може да изисква следните тестове (налични са допълнителни тестове, ако диагнозата остане под съмнение):

Тест за потен хлорид. Тестът се извършва чрез събиране на пот с помощта на пилокарпинова йонофореза и чрез химично определяне на концентрацията на хлорид. Повечето пациенти с CF имат хлоридни стойности между 60 и 110 mEq/L.

Генетично тестване. Пациентите, които проявяват признаци и симптоми, но нямат положителен тест за пот, трябва да имат генетичен тест. Може да се използват пренатални тестове и скрининг за новородено. Ранното откриване прави по-добър клиничен курс.

Тестове на изпражненията. Анализът на фекалните мазнини може да се използва за потвърждаване на панкреатична недостатъчност. Ниските нива на фекална еластаза подкрепят диагнозата CF, въпреки че нормалното ниво не изключва диагнозата.

Оценка на костната плътност може да разкрие остеопения или остеопороза.

Основите на лечението на пациенти с МВ са антибиотици, клирънс на дихателните пътища и хранителна подкрепа. Стандартният режим на лечение включва освобождаване на дихателните пътища и упражнения, муколитични средства, бронходилататори, противовъзпалителни средства, допълнителен кислород и хранителна подкрепа. За пациентите с МВ трябва да се полагат грижи в център за цялостни грижи за МВ от мултидисциплинарен здравен екип, който включва лекар, медицинска сестра, респираторен терапевт, диетолог и социален работник. Наскоро беше публикувано консенсусно изявление, в което подробно се описва настоящият основан на факти подход за грижа за пациенти с МВ. [3]

Белодробният статус на пациентите трябва редовно да се наблюдава чрез оценка на симптомите, физически преглед и спирометрия. Процентът на прогнозирания обем на принудително издишване за 1 секунда (FEV 1) се приема като единствената най-полезна обективна мярка за белодробен статус. Насищането на кислород в покой, по време на тренировка и/или по време на сън трябва да се измерва рутинно при пациенти с умерено до тежко белодробно заболяване, за да се оцени нуждата от допълнителен кислород.

Участие в редовно упражнение може да помогне за запазване на белодробната функция. Преглед на ползите от упражненията показва, че за 3 години физическо обучение средногодишният темп на спад на принудителната жизнена способност е значително по-голям в контролната група в сравнение с групата за упражнения. [4] Както аеробните упражнения, така и упражненията за съпротива изглежда са в полза на пациентите с МВ. Децата, които са получавали аеробни тренировки, са имали значително по-добър пиков аеробен капацитет, докато тези, които са получавали тренировки за съпротива, са имали по-добро наддаване на тегло, белодробна функция и сила на краката, отколкото деца, които са получавали аеробни тренировки.

Антибиотици се използват както за белодробни обостряния, така и за хронична супресивна терапия, въпреки че последното се проучва за ролята му в антибиотичната резистентност. По време на остри обостряния на хронични инфекции, терапията обикновено е агресивна, като често се използват 2 комбинирани интравенозни антипсевдомонални антибиотици (в зависимост от чувствителността на храчките в храчките) в продължение на 2 до 3 седмици. Пълна микробиологична оценка на отхрачваната храчка, включително тестване за чувствителност към антибиотици, трябва да се извършва най-малко веднъж годишно. Повече от 75% от пациентите с МВ са хронично заразени от P aeruginosa до зряла възраст и това представлява най-значимата причина за инфекция през живота на пациента. Стафилококус ауреус е най-разпространената бактериална инфекция в детството.

Не се препоръчва хронично лечение с перорални антибиотици, тъй като ползите не надвишават свързаната антибиотична резистентност, която може да причини, с две изключения:

Азитромицин използвани три пъти седмично при пациенти, хронично колонизирани с P aeruginosa доведе до подобрения на FEV 1, намаляване на острите обостряния (коефициент на риск 0,65) и наддаване на тегло - без увеличаване на S ауреус или P aeruginosa резистентност или атипична микобактериална колонизация. [6] Ефикасността му може да се дължи на антибиотични ефекти, противовъзпалителни ефекти или и двете.

Вдишване тобрамицин или азтреонам са крайъгълните камъни на стандартните грижи за CF. В клинично изпитване инхалаторен тобрамицин (TOBI) 300 mg два пъти дневно води до 12% подобрение на FEV 1. Лечението се провежда през месец, за да се избегне антибиотична резистентност. [7]

CF е обструктивно заболяване на дихателните пътища. Бронходилататори (вж. глава Астма) се използват от по-голямата част от пациентите.

Вдишан рекомбинантен човек DNase I намалява вискозитета на храчките чрез разграждане на извънклетъчната ДНК на по-малки парчета и демонстрира 6% подобрение на FEV 1 във фази III проучвания. [8]

Вдишване хипертоничен физиологичен разтвор позволява хидратация на дехидратирани дихателни пътища. В голямо рандомизирано клинично изпитване използването му доведе до подобрения на FEV 1 и 56% относително намаляване на риска при остри обостряния. [9]

Физиотерапия на гърдите може да се прилага чрез различни техники и трябва да се извършва ежедневно, за да се подпомогне изчистването на слузта в дихателните пътища. Методът трябва да бъде индивидуализиран въз основа на ефикасност и съответствие. Финансова помощ за модалности като механични жилетки може да бъде предоставена чрез Фондация за муковисцидоза.

При напреднала болест, когато FEV 1 падне под 30% от предвидените стойности, двустранна белодробна трансплантация е опция, но в най-добрия случай несъвършена. Изисква се задълбочена оценка на риска/ползата.

Кортикостероидите обикновено са запазени за лечение на астма при МВ поради техния лош профил на странични ефекти.

CFTR модулатори. Тези лекарства подобряват функцията на дефектния CFTR протеин. Ivacaftor и lumacaftor са първите CFTR модулиращи лекарства, одобрени от FDA, а други са в процес на разследване.

Грипните и пневмококови ваксини се препоръчват за всички пациенти с МВ.

Екзогенната панкреатична ензимна заместителна терапия позволява усвояването на липидите и предотвратява симптомите на стеаторея.

Значителен процент от пациентите развиват свързан с МВ захарен диабет (CFRD). Тест за толерантност към глюкоза през устата трябва да се прави ежегодно и лечението да се започне, когато двучасовите нива на глюкоза надхвърлят 200 mg/dL. Често нивата на A1c са нормални. CFRD обикновено се предшества от спад в белодробната функция няколко години преди диагностицирането на CFRD. Пациентите с МВ не трябва автоматично да се поставят на диабетна диета (поради високи калорични нужди). Вместо това, инсулиновата терапия трябва да се увеличи, за да се постигне оптимален гликемичен контрол.

При липса на стеаторея може да се появи запек. Това може да се избегне и/или да се лекува с осмотичен лаксатив, като разтвор на полиетилен гликол електролит (например MiraLax или Golytely).

Първичната билиарна цироза може да се лекува с урсодезоксихолева киселина, която подобрява екскрецията на жлъчката и състава на жлъчните киселини, дори при асимптоматични или минимално симптоматични пациенти.

Правилното хранене (виж по-долу) и упражненията могат да помогнат за предотвратяване на намалена костна плътност. Бисфосфонатите са ефективни, когато са показани.

Хранителното управление има драматичен ефект върху растежа и оцеляването при пациенти с МВ, но често е предизвикателство поради малабсорбция. Оцеляването е значително по-лошо при пациенти с поднормено тегло поради височината си. По този начин обикновено се препоръчва високоенергийна диета, заедно с хранителни добавки. [10]

Приемане на енергия

Поддържането на висококалорична диета е крайъгълен камък на терапията. Изследване на възрастни с МВ установи, че 60% не успяват да отговорят на препоръчаните нужди от калории, а 72% не успяват да отговорят на препоръките както за протеини, така и за енергия. [11] Пациентите с МВ са податливи на загуба на тегло по няколко причини, включително продължаваща стеаторея и азоторея (въпреки ензимната терапия); 10% -30% увеличение на повишения разход на енергия в покой (REE), особено по време на белодробни обостряния; лечение с бронходилататори (които причиняват 8% -20% увеличение на РЗЕ); [12] свързана с инфекция анорексия; стомашно-чревни смущения; и клинична депресия. [10]

С подходяща хранителна терапия, включително енергиен прием от 110% -200% от изискванията за общо здравословно население, пациентите с МВ могат да имат по-добра белодробна функция и оцеляване. [13] Хранителните добавки се препоръчват за деца с дефицит в растежа и за възрастни с дефицит на тегло. [10] въпреки че този подход може да увеличи податливостта към оксидативен стрес. [14] Видът мазнини, които трябва да се дават, също е предмет на дебат (виж по-долу).

Осигуряването на диета с високо съдържание на есенциални мастни киселини помага за поддържане на теглото и предотвратяване на симптоми на дефицит. Биохимичните доказателства за дефицит както на есенциалната омега-6 мастна киселина линолова киселина, така и на докозахексановата киселина, производно на есенциалната омега-3 мастна киселина алфа-линоленова киселина, са често срещани при пациенти с МВ, въпреки че клиничните признаци и симптоми са редки. 15]

Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за наличие на дефицит на витамин и да бъдат лекувани съответно. Пациентите с МВ се нуждаят от допълнителни хранителни вещества по различни причини. Разтворимите в мазнини витамини A, D, E и K са приоритет, най-вече защото панкреасната ензимна недостатъчност често води до малабсорбция на тези хранителни вещества. Настоящите препоръки за добавяне на витамини включват: витамин А - 500 до 1000 IU/ден; витамин Е - 400 до 800 IU/ден; витамин D - 400 до 800 IU/d и подходящо излагане на слънчева светлина; и витамин К - 2,5 до 5 mg/седмично. Наличните в търговската мрежа витамини, съдържащи A, D, E и K, специално разработени за пациенти с МВ, са достатъчни за повечето възрастни пациенти, когато се приемат по 2 на ден. Понякога пациентите се нуждаят от допълнителни добавки, най-често с витамин D.

Оксидативният стрес се проявява в по-голяма степен при пациенти с МВ, отколкото при здрави контроли. [14] Следователно, при пациенти с CF са установени дефицити на антиоксиданти (напр. Витамин С) и ниски концентрации на антиоксидантни ензими (напр. Глутатион пероксидаза), както и лош статус на селен и цинк [10]. Следват необходимите количества витамини в добавките.

Витамин D. Недостигът на витамин D е често срещан сред хората с МВ, особено в северните ширини. [18] Състоянието с нисък витамин D се свързва с намалена белодробна функция при хора с МВ, [19] и добавките могат да помогнат. [20] Липсата на витамин D също влошава и без това по-големия риск от остеопороза и фрактури, наблюдавани при пациенти с МВ. [15] Ниски концентрации на витамин D са установени при лица с CF, приемащи 1000 IU витамин D на ден [10], а дефицитът изглежда не се коригира дори при мегадози на витамина. [17] За увеличаване на абсорбцията на калций и костната плътност и намаляване на маркерите на костната резорбция, активната хормонална форма (D3) под формата на аналози на витамин D и витамин D изглежда по-ефективна от витамин D2. [21]

Състоянието на витамин D трябва да се проверява ежегодно, като се използва серумно измерване на 25-хидроксивитамин D с 30 ng/ml (75 nmol/литър), считано за подходящо за хора с CF. [22]

Витамин К. Недостигът на витамин К също е често срещан при CF. Добавките в диапазона от 0,1 до 0,3 mg/d може да не са достатъчни; доза от 1 mg/ден може да е необходима за нормализиране на състоянието на витамин К. [23], [24]

Консултация за хранене, за да се оцени състоянието на хранителните вещества, да се посъветват пациентите при промяна в диетата и да се организират последващи действия. Диетата трябва да бъде индивидуализирана въз основа на клиничния статус.

Предписание за упражнение: Специално за пациента аеробно обучение и тренировка за устойчивост.

CF е наследствено заболяване, което често причинява инфекция на дихателните пътища, което води до лош апетит и загуба на тегло. Лошото усвояване на хранителните вещества също е често срещано, което изисква заместване на панкреатичния ензим и добавки от мастноразтворими (и евентуално водоразтворими) витамини. Пациентите с МВ трябва да следват висококалорична, богата на мазнини хранителна диета, за да отговорят на нуждите от енергия, растеж и витамини и минерали. Може да се наложи допълнителна добавка с мастни киселини и минерали, ако клиничният преглед или лабораторните изследвания показват състояние на дефицит или недостатъчност. Дългосрочните усложнения на МВ, които могат да се забавят чрез подходяща диета, упражнения и медицински грижи, включват остеопороза, диабет и ускорена загуба на белодробен капацитет. Препоръчва се грижа за пациенти в тясна консултация с акредитиран център за МВ.