Терминът „запек“ се отнася до трудното или рядко преминаване на изпражненията. Обща дефиниция за запек е по-малко от 3 спонтанни, пълни изхождания на седмица. Необходимостта от щам, консистенцията на изпражненията и усещането за непълна оценка или запушване също са включени в други определения. Това е често срещано стомашно-чревно оплакване в Съединените щати, с разпространение сред възрастни около 15% -20%.

ръководство

Запекът също е често срещано детско състояние. Много случаи са свързани с поведенчески проблеми, като доброволно спиране на изпражненията поради стрес, социални или екологични промени или болка. Състоянието обаче може да е резултат от диетични причини, включително дефицит на фибри, дехидратация и непоносимост към млечни продукти. [1], [2] Запекът също е резултат от многобройни нарушения, като муковисцидоза, хипотиреоидизъм, захарен диабет и отравяне с олово.

Етиологията на запека обикновено е многофакторна. Запекът може да се счита за първичен (поради някакъв вид колоректална дисфункция) или вторичен (свързан с други фактори). Първичната колоректална дисфункция може да бъде разделена на подвидове: нормален транзитен (функционален) запек, бавен транзитен запек, дисинергична дефекация (затруднение или невъзможност за изхвърляне на изпражненията от аноректума) и преобладаващ синдром на раздразнените черва (IBS). Нормалният транзитен запек е най-често срещаният тип запек, наблюдаван от клиницистите. Тази диагноза се характеризира с доклад на пациента за твърди или редки изпражнения, но тестването не разкрива намален транзит и честотата на изпражненията е в нормални граници. [3]

Честите идентифицируеми вторични причини при възрастни включват:

  • Лекарства (напр. Наркотици, антиациди, блокери на калциевите канали, трициклични антидепресанти и много други лекарства), особено при възрастни хора
  • Прекратяване на тютюнопушенето (запекът е временен резултат от отнемането на никотина) [4]
  • Анатомични препятствия (напр. Тумор, стриктура, бременност в третия триместър, заболяване на аналния канал)
  • Анална патология (хемороиди, абсцеси, фистули и фисури), която може да намали желанието за дефекация поради болка
  • Неврологични заболявания (болест на Паркинсон, множествена склероза)
  • Метаболитно заболяване (захарен диабет, хипотиреоидизъм)

Симптомите и признаците на запек включват:

Оплаквания от твърди, сухи изпражнения който е труден за преминаване или оставя усещането за непълна евакуация.

Рядко движение на червата.

Коремна болка със или без осезаема пълнота в лявата долна част на корема.

Подуване и неясен дискомфорт в корема. Тези симптоми са по-чести при IBS, отколкото при обикновен запек. IBS може да се разграничи от обикновения запек чрез наличието на дискомфорт или болка, които се появяват преди дефекация и които се облекчават с дефекация (вж. Глава Синдром на раздразненото черво).

Болки в кръста. Болката е необичайна при идиопатичен хроничен запек.

Ректално кървене (напр. пукнатини, язви/ерозии).

Хемороиди

Нечестите симптоми включват главоболие, поради напрежение и повръщане, в случаи или пълна пречка.

Най-високото съобщено разпространение на запек се наблюдава при лица над 65-годишна възраст, следвани от деца под 10-годишна възраст. Институционализираните възрастни хора изглежда са изложени на по-висок риск от запек от тези, живеещи в общността. [5] Връзката с възрастта до голяма степен се дължи на други фактори, като лекарства, диета и упражнения. По неясни причини в Северна Америка белите съобщават за запек по-рядко от другите расови групи, а жените са засегнати приблизително два пъти по-често от мъжете. Състоянието е по-често при лица с относително ниски доходи и по-малко образование. [6]

Допълнителните възможни рискови фактори включват:

  • Семейна история.
  • Дисфункция на тазовото дъно.
  • Тазова и коремна хирургия.
  • Бременност и раждане.
  • Аноректални проблеми. [7], [8]

Внимателната анамнеза и ректалното изследване могат да установят диагнозата, а физикалният преглед може да помогне за идентифициране на причините за вторичен запек.

Идентифициране на страничните ефекти на лекарството при възрастни, включително тези от употребата на продукти без рецепта като антиациди и добавки с желязо, не отменя необходимостта от по-нататъшна оценка. Наркотиците могат да направят очевиден проблем, който досега не е бил очевиден.

A подробен дневник на навиците на червата, представено от пациент или родител, може да бъде полезно. Много хора погрешно оценяват нормалната функция на червата като ненормална.

Лабораторна оценка, образна диагностика и ендоскопия трябва да бъде запазено за избрани лица. Липсват доказателства в подкрепа на рутинната работа при пациентите, освен ако не са налице алармени функции. Такива характеристики включват: хематохезия, загуба на тегло ≥ 10 килограма, фамилна анамнеза за рак на дебелото черво или възпалително заболяване на червата, анемия, положителни фекални окултни кръвни тестове или остра поява на запек при възрастни хора. Други ситуации, при които обикновено се посочва лабораторна оценка, включват тези, при които се подозира хипотиреоидизъм, анорексия, хиперкалциемия, диабет, цьолиакия, отравяне с олово, муковисцидоза или инфекция на пикочните пътища. Тези условия могат да се прилагат и при деца.

Изображения с обикновен филм на корема може да открие наличието на изпражнения и може да предложи мегаколон или мегаректум. Обикновените филми са полезни, когато няма алармени симптоми и когато пациентът не е реагирал на консервативна терапия. Обикновени филми също могат да се използват за проследяване на напредъка при хоспитализиран пациент. В случаите на интраабдоминално раздуване на червата, обикновените филми често не могат да разграничат илеуса от механичната обструкция. При съмнение за болест на Hirschsprung трябва да се направи рентгенова снимка на барий.

A CT сканиране може да се използва при определени обстоятелства, като например при недиференцирана тежка болка в корема или гърба.

Ендоскопия е необходимо, когато са налице алармени симптоми, или при всеки пациент на възраст над 50 години, който не е в крак с скрининга за рак на дебелото черво, при тези със силна фамилна анамнеза за рак на дебелото черво и при тези, за които се обмисля операция за лечение на тежък запек . Освен това пациентите могат да бъдат кандидати за ендоскопия, ако се представят без алармени симптоми или други симптоми на органично заболяване и са се провалили в изпитване на консервативна терапия.

Ако анамнезата, физикалният преглед и изследванията на изображенията са нормални, транзит на дебелото черво проучвания (рентгеноконтрастни маркери) или изследвания на подвижността (дебело черво или аноректална манометрия) може да помогне за идентифициране на по-редки причини за запек.

Преди да се обмислят лекарства, трябва да се опита лечение на всяка идентифицирана причина. При функционален запек се предпочита консервативна терапия, която включва обучение на пациентите и диетични промени. Когато е необходимо, могат да се използват лаксативи, които образуват насипно състояние и/или лаксативи, които не образуват насипно състояние или клизми. Комбинацията от прием на фибри и течности влияе върху отделянето на изпражненията в зависимост от дозата-отговор (вж. Хранителни съображения по-долу). Физическата активност също може да бъде от полза.

Много от следните лекарства могат да се използват при деца, но дозите трябва да бъдат съответно коригирани. Много от тези лекарства се предлагат в орална форма и като ректални супозитории и клизми.

Първо трябва да се изпробват прости терапии, включително допълнителни плодови сокове със сорбитол (за кърмачета, които вече ядат твърда храна), и тези терапии, споменати по-горе. Понякога могат да се използват глицеринови супозитории или ректална стимулация със смазан термометър, ако е абсолютно необходимо. Клизми и стимулиращи лаксативи не трябва да се използват при кърмачета.

Лаксативи трябва да се имат предвид само когато адекватно проучване на консервативната терапия е неуспешно или в сложни случаи. Въпреки че обикновено се понасят добре, лаксативите могат да причинят раздуване на корема, гадене, анорексия, спазми, газове и (рядко) диария, достатъчно тежки, за да предизвикат малабсорбция или опасен електролитен дисбаланс, който може да се влоши при продължителна употреба. Злоупотребата с лаксативи не е толкова често срещана, както се смяташе досега, но се среща при около 5% от общата популация. [9] Клиницистите трябва да внимават с тези последици, когато предписват лаксативи.

Средства, формиращи насипно състояние (напр. Орални добавки с фибри като псилиум, метилцелулоза, и поликарбофил) задържат вода в чревното съдържимо, увеличавайки и омекотявайки фекалната маса. Те обаче могат да влошат симптомите на запек и пациентите трябва да бъдат предупредени за тази възможност, преди да започнат добавки.

Омекотители, като напр docusate и минерално масло, омекотяват изпражненията, но не винаги са много ефективни. Минералното масло трябва да се избягва при кърмачета и такива със значителен гастроезофагеален рефлекс, тъй като аспирацията може да причини тежка липоидна пневмония.

Хиперосмоларните агенти, които не могат да се абсорбират, предизвикват диария чрез осмотично изместване на течността.

  • Магнезиеви соли са ефективни за бързо изпразване и са предназначени за еднократна употреба. При честа употреба може да се появи хипермагнезиемия.
  • Лактулоза действа по-бавно от солите и може да се използва за продължително лечение, когато диетичната терапия не е възможна или неефективна. Това може да причини газ.
  • Сорбитол е по-евтин от лактулозата и функционира по подобен начин.
  • Глицерин се предлага като свещичка.
  • Полиетилен гликол формулировките (GoLYTELY или MiraLax) не съдържат електролити. Тези опции обикновено се понасят добре и са ефективни.

Стимулантите или контактните дразнители увеличават перисталтиката. Те включват сенна, бисакодил, и рициново масло. При продължителна употреба стимулиращите лаксативи могат да доведат до електролитен дисбаланс и в редки случаи до зависимост.

Мизопростол[10] се оказа полезен, но е противопоказан при жени в детеродна възраст.

Колхицин[11] може да подобри симптомите. Той е противопоказан при пациенти с бъбречно заболяване.

Лубипростон е агонист на хлоридните канали, който увеличава секрецията на чревна течност. Страничните ефекти включват гадене и диария. Тепърва ще се определя ролята му в лечението.

Линаклотидът е минимално абсорбиран пептид, който стимулира секрецията и транзита на чревната течност. Той е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата за лечение на хроничен идиопатичен запек. Дългосрочните рискове не са добре проучени.

Някои доказателства сочат, че a ботулизъм токсин инжектирането (в пуборекталния мускул) може да е от полза за тези с тазово дъно или дефекация. Повторните инжекции изглежда са необходими за поддържане на ползите. [12]

Ако няма бавен транзит, пациентът може да има дисфункция на тазовото дъно (дисинергична дефекация), която може да реагира на упражнения за тазовото дъно или биологична обратна връзка.[13] Обосновката за лечение с биологична обратна връзка се основава на наблюдението, че неподходящо (парадоксално) свиване или неуспешно отпускане на пуборекталния мускул и на външния анален сфинктер често се случва при опити за дефекация и се счита за форма на неадаптивно обучение. ] Въпреки че са необходими допълнителни дългосрочни проучвания, наличните доказателства показват, че обучението по биологична обратна връзка осигурява значително по-голяма вероятност за успешен резултат при лечение на функционален запек и функционална фекална инконтиненция, отколкото стандартната медицинска помощ. [15], [16] Биофидбекът и поведенческите промени също могат да бъдат полезни при деца.

Хората, които съобщават за ежедневна физическа активност, имат приблизително половината от риска от запек в сравнение с тези, които са най-малко активни. Когато се сдвоят по-високи нива както на активност, така и на прием на фибри, рискът от запек спада приблизително с 70% в сравнение с този на лица, които са най-малко активни и ядат най-малко фибри. [17]

Тежкият запек може да изисква многоизмерен подход, който включва ръчно дезинфекция или евентуално дори операция. Хирургията обикновено включва субтотална колектомия с илеоректална анастомоза и има строги изисквания за квалификация.

Запекът е често срещан в развитите страни. Според повечето оценки 20% от северноамериканците са засегнати, което е подобно на процента на хората, засегнати в други западни култури. [6], [18] Най-честата асоциация е с диета с ниско съдържание на фибри. Фибрите се намират само в растителни храни като боб, зеленчуци, плодове и пълнозърнести храни и липсват в месото, млечните продукти и яйцата. Средният дневен прием на фибри за американци на възраст над 2 години е 16 g; установените препоръки варират от 19-38 g на ден. [19], [20] В страните, където традиционните диети са с по-високо съдържание на фибри, запекът е по-рядко срещан. След това, когато се приема западна диета с по-ниско съдържание на фибри, разпространението на запека се увеличава. [21], [22]

Следните съображения са важни за предотвратяване или облекчаване на запек:

Увеличаване на богатите на фибри храни. По-ниският прием на диетични фибри отличава децата с хроничен запек от тези с редовни чревни навици. [23], [24] Увеличаването на хранителните влакна подобрява запека и значително намалява нуждата от лаксативи при деца, [25] млади възрастни, [26] възрастни хора, [27] и пациенти след операцията. [28]

Въпреки че храните с високо съдържание на фибри обикновено трябва да бъдат първият избор, може да има роля за добавките с фибри при някои индивиди (напр. Пациенти без зъби или пациенти с дисфагия). Доказателствата сочат, че добавките с фибри позволяват прекратяване на лаксативи при около 60% от пациентите със запек. [29] Доказано е, че няколко вида фибри добавки са ефективни за облекчаване на запека, включително псилиум (Metamucil); [30] метилцелулоза (Citrucel); [31] и японски коняк корен (глюкоманан). [32]

Увеличаване на приема на течности. Хипохидратирано или дехидратирано състояние допринася за запек. [33] Лошият прием на течности често се среща при деца със запек. [25] Комбинация от 25 g фибри и 1,5-2,0 L течност дневно е по-ефективна за облекчаване на запека, отколкото само приемът на фибри при пациенти с функционален хроничен запек. [34]

Избягване на краве мляко. Много деца с хроничен запек са алергични към краве мляко, проявяващи IgE антитела към антигени на краве мляко. Консумацията на краве мляко също е значително по-висока при кърмачета и деца със запек и анална фисура, отколкото при тези без тези нарушения. [35] При приблизително половината от запек, алергични към краве мляко деца и юноши, които са претърпели колоноскопия, е установена лимфоидна нодуларна хиперплазия в сравнение с 20% от контролите. При една трета от всички алергични към краве мляко лица също е открит значително по-голям брой интраепителни Т-клетки, което показва засилване на местните имунни реакции срещу хранителни антигени. [36] Известно е, че имунната активация влияе върху стомашната подвижност, [37] вероятно показва ролята на имунния отговор на хранителните антигени при запек. Приблизително една трета до две трети от запек при деца с чувствителност към краве мляко подобряват диетите без мляко. [38] В малко кръстосано проучване 100% от участниците са имали пълно разрешаване на хроничния функционален запек, когато соевото мляко замества кравето мляко. [39] Друго контролирано клинично изпитване установи, че запекът се връща в рамките на 5-10 дни след повторното въвеждане на краве мляко. [40]

Няма хранителни изисквания за кравето мляко и облекчаването на запек за някои индивиди е една от многото причини да го избягвате. Когато адекватността на калция е под въпрос, на мястото на кравето мляко може да се използват обогатени с калций растителни млека като соево мляко, оризово мляко или бадемово мляко.

Запекът е често срещано заболяване, което обикновено се предотвратява с диета с високо съдържание на минимално обработени храни с високо съдържание на фибри; консумация на ≥ 1,5-2,0 литра течност на ден; и редовни упражнения. Здравните специалисти могат да предоставят полезна информация за диетичните подходи за профилактика и лечение.

Повечето пациенти и техните семейства не са наясно с най-добрите източници на диетични фибри (боб и други бобови растения, зеленчуци, плодове и пълнозърнести храни) или с липсата на фибри в животински или силно преработени хранителни продукти. Възможно е да са били неподходящо повлияни от реклами за лечения без рецепта или специфични храни, като зърнени закуски и закусвални.

Деца с чувствителност към мляко може да реагират на премахването на млечните продукти от диетата си. Родителите на деца с поведенчески аспекти, които допринасят за запек, като спиране на изпражненията в отговор на тревожност, семеен стрес или болезнена дефекация, трябва да бъдат насърчавани да обсъдят програма за модификация на поведението с доставчика на детето. Лаксативите трябва да се използват внимателно при хроничен запек, тъй като те не са без риск. Обучението по биофидбек е опция за пациенти, които имат някаква степен на дисфункция на тазовото дъно.