Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Кейтлин Е. ЛеКлер; Дийпа П. Буд .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 20 ноември 2020 г. .

Въведение

Ротавирусът е водещата причина за тежък гастроентерит при деца под 5-годишна възраст. През 1973 г. е открит ротавирус от дуоденални биопсии и фекални проби, взети от хора с остра диария. Въпреки наличието на ваксина срещу ротавирус, тя продължава да води до над 200 000 смъртни случая в световен мащаб годишно. В развитите страни с рутинни програми за ваксинация ротавирусната инфекция е по-рядко разпространена, отколкото в неразвитите страни, където продължава да бъде основна причина за животозастрашаваща диария при кърмачета и деца под 5-годишна възраст. Симптомите на ротавирус включват обилна диария, повръщане, треска, неразположение и рядко неврологични характеристики като конвулсии, енцефалит или енцефалопатия. Най-честите симптоми са диария и повръщане, водещи до значителна дехидратация и намален прием през устата, което може да наложи хоспитализация и да доведе до смърт, ако не се лекува. [1] [2]

Етиология

Ротавирусът е двуверижен РНК вирус, кръстен на класическия си вид във формата на колело при електронна микроскопия. [1] Предаването на ротавирус се осъществява предимно по фекално-орален път. Освен това вирусното разпространение може да се случи чрез замърсени ръце, фомити и по-рядко храни и вода. [3] Преди рутинната употреба на ротавирусните ваксини, честотата на ротавирусни заболявания сред децата в страните с ниски доходи е подобна на тази в страните с високи доходи. [2] От появата на ротавирусните ваксини норовирусът е надвишил ротавируса като водеща причина за остър вирусен гастроентерит в страните с високи доходи. В страните с ниски доходи и в световен мащаб ротавирусните инфекции са основната причина за остър вирусен гастроентерит при децата.

Епидемиология

Ротавирусите се срещат по целия свят и повечето деца са заразени на 5-годишна възраст. Честотата на заразяване е сходна по целия свят; фаталната инфекция обаче е по-вероятна в регионите с ниски доходи по целия свят. Това вероятно е вторично поради липсата на адекватни здравни заведения, повишен процент на недохранване и липса на достъп до чисти санитарни хидратационни терапии. [1] Ротавирусът традиционно се смята за зимна болест, особено в по-умерените райони на земното кълбо. [4] В тропичния климат сезонната тенденция е по-малко очевидна и инфекциите са склонни да се случват целогодишно. Някои изследвания показват, че честотата на ротавирусна инфекция в умерения климат може също да бъде свързана с нивата на валежите. Едно проучване от Вашингтон разкрива, че е имало 45% увеличение на хоспитализациите с ротавирус след месеци с ниски валежи в сравнение с месеци с по-високи нива на валежите. Това показва, че предаването на ротавирус е по-често при условия на ниска влажност, както се наблюдава през зимата и сухите месеци през цялата година. [5]

В момента са класифицирани десет различни вида ротавируси (A-J). Видовете А ротавирусите са най-честата причина за детски инфекции, като видовете В и С също причиняват по-малък, но значителен процент инфекции по целия свят. [2] [3] Географски отклонения в щамовете на видове А ротавируси се наблюдават в циркулация в световен мащаб. [1]

Епидемиологията на ротавирусната болест се е променила драстично след разработването на ваксини срещу вируса. Преди разработването на ваксината ротавирусната инфекция е била най-често при деца под 5-годишна възраст. След широко разпространените програми за ваксинация ротавирусът изглежда е по-разпространен при по-възрастните, неваксинирани деца. В страните с ниски доходи, където ротавирусните ваксини не са широко разпространени, разпространението на ротавирусните инфекции изглежда стабилно. Недохранването в тези региони има тенденция да увеличава тежестта на заболяването. [6]

Патофизиология

Ротавирусите се репликират в зрели ентероцити в лумена на тънките черва. Тази промяна в епителните клетки на тънките черва води до преместване на осмотично активен хранителен болус в дебелото черво, което впоследствие води до нарушена реабсорбция на вода в дебелото черво. Нарушената реабсорбция на вода от своя страна причинява типичната водниста диария, наблюдавана при ротавирусни инфекции. Друга възможна причина за индуцирана от ротавирус диария включва повишена чревна подвижност, въпреки че причината за това е неясна. [7]

История и физика

Ротавирусът има инкубационен период, вариращ от 1 до 3 дни, след което симптомите се появяват внезапно с различно представяне. Симптомите, съвпадащи с инфекция, са почти идентични с други стомашно-чревни инфекции; обаче ротавирусните инфекции са по-тежки. Треска, диария и повръщане са най-честите симптоми. Наблюдава се вариабилност сред заразените пациенти, варираща от краткосрочна, лека диария до тежка диария с висока температура и повръщане. Симптомите са най-тежки при пациенти, чиято първа инфекция се случва след 3-месечна възраст. Кърмачетата най-често се проявяват с леки симптоми и имат по-малка вероятност от тежка инфекция. Установено е обаче, че някои бебета имат некротизиращ ентероколит. [8]

При ротавирусна инфекция първоначално често се появява повръщане, последвано от водниста диария. Треска се открива при приблизително 33% от заразените пациенти. [9] Продължителността на заболяването е от 5 до 7 дни от началото до пълното разрешаване на симптомите. Резултатите от физическия преглед обикновено не диференцират ясно ротавируса от други патогени, за които е известно, че често заразяват стомашно-чревния тракт. Констатациите от изпита, които могат да присъстват при лица с ротавирусна инфекция, включват висока температура, коремни спазми, умора и признаци на дехидратация, като суха лигавица, намален тургор на кожата, тахикардия, намалено отделяне на урина и продължително капилярно зареждане. [10]

Оценка

Ротавирусът клинично не се различава от диарийните заболявания, причинени от други стомашно-чревни патогени като норовируси, ентерични аденовируси, астровируси, Ешерихия коли, и Салмонела. В повечето случаи не е необходима допълнителна оценка извън историята и физическия изпит. Констатациите, които предполагат ротавирусна инфекция, включват лека треска във връзка с повръщане и водниста диария. Треска, наличие на киселинно-редуциращо вещество в изпражненията и ниски нива на серумен бикарбонат са по-вероятни при индуциран от ротавирус гастроентерит. Грубата кървава диария вероятно показва алтернативен организъм като причина за остър гастроентерит. [1]

Лабораторните тестове обикновено не се извършват, но това е единственият начин да се потвърди диагнозата на ротавирус. При тежки, неразрешими случаи на инфекция може да бъде посочен потвърдителен лабораторен тест, който да затвърди диагнозата на ротавирус. [3] Когато се желае лабораторно потвърдена диагноза, ротавирусен антиген може да бъде намерен в проби от изпражнения, като се използва ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) или имунохроматография. Добавянето на PCR анализи с обратна транскрипция (RT-PCR) са по-чувствителни и позволяват генотипизиране на вирусни изолати и като такива могат да бъдат посочени в епидемиологични проучвания. [1] Допълнителните методи за откриване включват електронна микроскопия, електрофореза в полиакриламиден гел, анализи за откриване на антиген и изолиране на вируса. [3] В повечето случаи тестовете за потвърждение са показани само ако могат потенциално да намалят разходите чрез намаляване на престоя в болница или избягване на ненужни процедури. [11]

Лечение/управление

Лечението на ротавирусна инфекция е насочено към облекчаване на симптомите и лечение и профилактика на свързана дехидратация. [3] Първоначално трябва да се опитат разтвори за перорална рехидратация на сол. При възрастни могат да се добавят кодеин, лоперамид и дифеноксилат, за да се помогне за облекчаване на симптомите и за контрол на обема на диарията. Доказано е също, че бисмутовият салицилат е полезен при лечението на симптомите на ротавирус, но трябва да се има предвид само когато са изключени други инфекциозни агенти. [11] Ако симптомите са рефрактерни на оралните терапии и пациентът е дехидратиран, може да се наложи прием в болницата и интравенозни течности.

В проспективно, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, Guarino и колеги тестват антиретровирусните ефекти на перорално прилаганите човешки серумни имуноглобулини. Деветдесет и осем деца, приети с остър гастроентерит, бяха разделени в група за лечение и контрол. Децата от лекуваната група получават еднократна доза от 300 mg/kg телесно тегло от човешки серумен имуноглобулин. Резултатите от това проучване показват, че децата, които са получавали човешки имуноглобулин, имат статистически значимо подобрение в клиничното състояние и моделите на изпражненията в сравнение с контролната група. Установено е, че общата продължителност на индуцирана от ротавируса диария е 76 часа в лекуваната група в сравнение със 131 часа в контролната група. Екскрецията на вируси и продължителността на престоя в болница също са значително намалени в лекуваната група. Тези открития предполагат, че пероралното приложение на човешки серумни имуноглобулини може да бъде от полза при лечението на хоспитализирани деца с ротавирусна болест. [12] Допълнителни проучвания показват, че лечения като пробиотици, цинк и ондансетрон също могат да бъдат ефективни при лечението на остър гастроентерит. [3]

Повечето пациенти, които се явяват в амбулатория или спешно отделение, могат безопасно да бъдат изписани у дома. Възрастните могат да се възползват от антиеметични лекарства, но те трябва да се избягват при малки деца. Приемът в болница може да бъде от полза за пациенти с признаци или симптоми на дехидратация, нелечимо повръщане, електролитни нарушения, коремна болка, илеус, бъбречна недостатъчност или бременност. [13]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза за индуциран от ротавирус остър гастроентерит е широка и включва различни вирусни, бактериални и паразитни патогени, както и остра коремна патология. [14] [13] Вирусните инфекции, за които е известно, че причиняват остър вирусен гастроентерит, подобен на този на ротавируса, включват норовирус, аденовирус и астровируси. От вирусните причини за остър гастроентерит, норовирусът се превърна в най-честата причина за вирусен гастроентерит след появата на ротавирусната ваксина. [13] Известно е, че вирусните инфекции са най-честата причина за остра инфекциозна диария, като по-малко от 5% от културите на изпражнения са положителни за невирусни патогени.

Често срещаните бактериални причини за гастроентерит включват инфекции с Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli, Yersinia, Vibrio, Listeria, и Clostridium difficile. Трябва да се изключат бактериалните причини, особено при тежки случаи на инфекциозна диария, тъй като е известно, че бактериите причиняват по-тежка форма на гастроентерит, отколкото се наблюдава при друга етиология. Изследването на изпражненията за бактериални патогени е оправдано при пациенти с тежки симптоми като дехидратация, хиповолемия, силна коремна болка или пациенти, които се нуждаят от хоспитализация. Освен това на бременни жени, възрастни на възраст над 70 години и пациенти с имунокомпрометирани състояния трябва да се извършват култури на изпражнения, за да се изключат бактериалните причини за инфекция. [15]

Различни паразитни инфекции могат да доведат до остър гастроентерит, включително Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, и Видове Mycobacterium. В случаите, когато има съмнения за паразитни причини, пробите на изпражненията трябва да се изследват за яйцеклетки и паразити и да се започне подходящо антимикробно лечение, ако тестовете са положителни. [14]

При пациенти с остра диария винаги трябва да се изключва коремна патология. Остър апендицит, дивертикулит, възпалително заболяване на червата, запушване на червата, синдром на раздразненото черво, исхемична болест на червата, злоупотреба с лаксативи, диабет, синдроми на малабсорбция, склеродермия и целиакия могат да се проявят със симптоми, подобни на тези на ротавирусна инфекция. Когато диагностичната оценка не е успяла да даде причина за остра диария, трябва да се имат предвид неинфекциозни екстраинтестинални причини. [14]

Прогноза

Симптомите на ротавирус обикновено се изолират в стомашно-чревния тракт; инфекциите обаче могат да станат системни и да доведат до извън чревни прояви като менингит, енцефалит и гърчове. Децата са по-склонни да имат треска, дехидратация и метаболитна ацидоза в сравнение с други патогенни причини за вирусен гастроентерит.

В едно проучване на Karampatsas и колеги от Обединеното кралство съобщават, че припадъците и леките неврологични признаци са изненадващо чести при ротавирусни инфекции. В това проучване енцефалитът е свързан само с гастроентерит с положителен ротавирус. Механизмът на действие, водещ до неврологични последствия, е неясен. Ротавирусната РНК присъства в цереброспиналната течност на някои пациенти със симптоми на централната нервна система, което може да показва пряка вирусна инвазия. Ротавирусът може да доведе до промени в калциевата хомеостаза. Променената калциева хомеостаза може да предизвика гърчове или да доведе до повишена податливост на гърчова активност. Все още не е открита ясна връзка между промените в калциевата хомеостаза и припадъчната активност. [16]

Усложнения

Приблизително 500 000 деца под 5-годишна възраст умират годишно от диария с ротавирус като основна причина. Смята се, че 200 000 души умират годишно вследствие на ротавирусна инфекция. Тежката дехидратация е отговорна за смъртта при ротавирусни инфекции. Допълнителни усложнения, включително неврологични последствия, обикновено се разрешават при лечението на ротавирусна инфекция. [17]

Възпиране и обучение на пациентите

През годините са разработени няколко ваксини за профилактика на ротавирус. Повечето от ваксините са живи атенюирани варианти на естествено срещащи се щамове. Ранната ваксина срещу ротавирус беше премахната от пазара поради повишен риск от инвагинация. По-нова ваксина е моновалентна човешка ваксина, прилагана в две дози от 6 до 24 седмици. Предлага се и петивалентна говедо-човешка реасорантна ваксина. Прилага се в 3 дози от 6 до 32 седмици. Анализът на двете по-нови ваксини показва намалена ефикасност на ваксините при пациенти от региони с висока смъртност в сравнение с региони с ниска смъртност. И двете ваксини се считат за безопасни и нямат значително увеличение на нежеланите събития между ваксината и плацебо групите. Китай, Индия и Виетнам имат ваксини, които са лицензирани на местно ниво, а допълнителни ваксини се оценяват в клинични изпитвания по целия свят.

Всички налични в момента ваксини срещу ротавирусна инфекция са живи атенюирани ваксини. Това не е без риск, както се вижда от повишения риск от инвагинация при първото приложение на ваксината. След премахването на най-ранната ваксина от пазара са проведени различни проучвания за оценка на факторите, които водят до повишен риск от инвагинация. Честотата на инвагинация се увеличава 3 до 14 дни след прилагането на ваксината, особено след първата доза от ваксината. Допълнителни проучвания показват, че прилагането на ваксината при кърмачета на възраст над 90 дни води до над 80% от случаите на инвагинация. Продължават проучванията, които оценяват риска от наличните в момента ваксини в различни възрастови групи.

Като цяло ползата от ротавирусната ваксинация явно надвишава рисковете от нежелани събития, включително инвагинация. За да се намали допълнително рискът от инвагинация, ваксинацията трябва да се дава на лица на две дози и на възраст под 60 дни. [17]

Перли и други въпроси

Ротавирусните инфекции са значително по-смъртоносни в страните с ниски доходи в сравнение със страните с високи доходи. Освен това ефикасността на ваксините намалява в страните с ниски доходи в сравнение със страните с високи доходи. Известно е, че фактори като климат, бедност, лошо хранене, неадекватни санитарни условия и разпространение на заболявания намаляват ефикасността на ваксините. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи какви промени могат да бъдат направени в системите за доставка на ваксини и да се отговори по-добре на нуждата от ваксинация в райони с ниски доходи по света.

В световен мащаб има значителни различия в резултатите от здравеопазването между страните с ниски и високи доходи поради липсата на чиста вода, липсата на ресурси за поддържане на адекватна хигиена и хигиена, лошото образование и липсата на здравни заведения и ваксинални програми. В много страни с ниски доходи липсват необходимите ресурси за предотвратяване на огнища на болести, а ротавирусните ваксини не са толкова лесно достъпни в тези региони. Повечето ротавирусни ваксини са стабилни само в контролирана от климата среда, което затруднява разпространението им в умерените райони на земното кълбо, където смъртността е най-висока.

За борба със смъртността от ротавируси в световен мащаб е необходимо да се инвестира в изследвания и разработване на ваксини, насочени към специфичните нужди на всяко население, засегнато от тази инфекция. Това включва държави с ниски доходи, в които липсват здравни ресурси и финансиране. Трябва да се направи всеки опит тези региони на света да имат достъп до адекватно хранене, чиста вода, необходими хигиенни продукти и подходящи здравни заведения за борба с болестта. Едва когато бъдат постигнати тези постижения, ще видим наистина значително намаляване на смъртността в световен мащаб от ротавирусни инфекции. [17]

Подобряване на резултатите на здравния екип

Поради широката диференциална диагноза за остър гастроентерит, точната диагноза на ротавирусна инфекция изисква силна междупрофесионална комуникация между пациента, семейството, медицинските сестри, лекарите от спешното отделение, лекарите от първичната помощ, лекарите по инфекциозни болести и педиатрите. Предаването на ротавирус се осъществява главно по фекално-орален път и често се предава между лица в детски заведения или домакински условия. След като бъде поставена точна диагноза, целият междупрофесионален екип трябва да обучи пациента и семейството му за значението на техниките за измиване на ръцете и дезинфекция, за да се предотврати цикъла на предаване на вируса. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да се поставят под карантина и да останат вкъщи от училище до пълното разрешаване на симптомите.

При пациенти, които се нуждаят от стационарен прием, комуникацията между всички членове на здравния екип е от решаващо значение. Пероралният и интравенозният прием на течности трябва да бъдат внимателно наблюдавани от медицинския персонал и да се съобщават ефективно на лекарите, за да се гарантира, че пациентът поддържа адекватна хидратация. Диетичните консултации могат да бъдат от полза за оптимизиране на лечението и предотвратяване на електролитни и хранителни дефицити, които могат да бъдат резултат от заболяването. Всички случаи на повръщане или диария също трябва да бъдат съобщени, за да се проследи развитието на заболяването. Обучението на пациента и членовете на семейството му по всички аспекти на заболяването, включително предаването, профилактиката и лечението, е от решаващо значение. Медицински сестри, лекари, диетолози и допълнителни членове на междупрофесионалния екип трябва да се възползват от всяка налична възможност за обучение на пациенти и членове на семейството.