b Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Ню Хайд Парк, Ню Йорк, САЩ

хранене

Предизвикателството да се постигнат хранителните цели на бебето с изключително ниско тегло при раждане (ELBW), докато се опитва да избегне сериозни усложнения и неблагоприятни резултати като некротизиращ ентероколит (NEC), може да бъде преодоляно с кърмата. 1, 2 Такава диета отговаря на хранителните нужди, както и осигурява ползи за здравето на получателя.

Майчино мляко

Доказано е, че диета, съставена от собствено мляко на майката (MOM), е полезна за кърмачетата с ELBW поради ролята й в защитата от свързани с инфекцията събития, като сепсис със късно начало (LOS), NEC и инфекция на пикочните пътища. 3 - 7 Установено е, че храненото с човешко мляко ELBW бебе е защитено дори след престоя им в NICU. По-малко са реадмисиите в болницата за респираторни заболявания през почти 3 години при тези бебета с ELBW, които са получавали предимно човешко мляко по време на престоя си в NICU. 8

Налице е 50% намаление на скоростта на NEC и/или LOS и съкратена продължителност на болничния престой сред кърмачетата с ELBW, получаващи MOM при средна дневна доза над 50 ml/kg в сравнение с MOM + формула или само формула. 3 Това наблюдение предполага, че дозата на MOM (повече от приблизително 50 ml/kg/ден) е важна за откриване на благоприятен здравен ефект при бебета с ELBW. 3

Концепцията за "дозозависим" защитен ефект на кърмата е докладвана другаде. Новородените с ELBW, получаващи повече от 50% MOM през първите 14 дни след раждането, са имали намаление от 83% в последващото развитие на NEC в сравнение с тези, получаващи диета под 50% MOM. 9 Ежедневният прием на повече от 50 ml/kg в продължение на 4 седмици също е свързан с по-нисък процент неонатален сепсис. 10 Дозозависимата полза не трябва да се счита за максимална при 50% прием. В голям ретроспективен анализ на 1272 бебета вероятността от NEC или смърт след 14 дни е намалена с фактор 0,83 за всеки 10% увеличение на дела на общия прием като човешко мляко, което предполага значението на дозата и преобладаването на диета с човешко мляко. 11 Още по-ранното започване на MOM,> 50% от общия прием, е свързано впоследствие с по-ниска честота на NEC, сепсис и/или смърт през първите 60 дни след раждането. 6 Още по-силен модел за прогнозиране е наблюдаван, ако приемът на MOM е бил повече от 50% през дни 6 до 10 след раждането. 6 Тези проучвания показват, че при популацията ELBW важните ранни защитни ефекти от диетата с човешко мляко са дълготрайни.

Има ефекти от човешкото мляко върху стомашно-чревния тракт на бебета с ELBW, които обясняват по-доброто приемане на това мляко в сравнение с адаптираното мляко. Има значително по-малко стомашни остатъци и по-малко време се задържа при кърмачета, получаващи МОМ спрямо адаптирано мляко. 3 Основни етапи, като постигане на пълно ентерално хранене и продължителност на болничния престой, се съкращават значително с храненето на МОМ. Тези етапи се постигат за почти два пъти повече дни, когато процентилът на приема на кърма е бил под 20% в сравнение с повече от 80%. 12

Доказано е също, че храненето с кърма при кърмачета с ELBW предпазва от недоносена ретинопатия и от най-тежката форма - отлепване на ретината. 13, 14 Тези наблюдения подкрепят ролята на човешкото мляко като антиоксидант, както и съдържащи фактори, които влияят на ангиогенезата.

Патогенеза на NEC

Клиничните проучвания показват, че кърмата предпазва ELBW бебето от NEC. За да се разбере тази връзка е важно да се опише общ преглед на патогенезата на NEC. Етиологията на NEC е неизвестна, но вероятно е причинена от множество фактори при предполагаемо генетично податлив гостоприемник. Факторите, замесени в неговата патогенеза, включват недоносеност (незряла чревна функция), хранене с мляко (субстрат), микробна колонизация, нарушена защита на лигавицата и до известна степен нестабилност на кръвообращението. Тези фактори действат заедно, за да причинят увреждане на лигавицата, което изглежда е първоначалното събитие. 15, 16

Бактериалната колонизация играе ключова роля в патогенезата на NEC. Колонизацията на нормалния стомашно-чревен тракт настъпва бързо след раждането. Нормалната колонизация се променя от средата на NICU. Незрелата чревна подвижност предразполага към бактериален свръхрастеж, който е непроверен поради съжителството на незряла защита на лигавицата гостоприемник. Повишената стомашно-чревна пропускливост потенцира бактериалната транслокация. Чревната сигнализация се нарушава. По този начин тези фактори подпомагат и насърчават инвазията на патогенни организми в кръвообращението и създават имунна активация с интензивен чревен възпалителен отговор.

Допринасяйки за патогенезата на NEC, храненето с мляко служи като субстрат за бактериална пролиферация в червата. Органичните киселини, късоверижните мастни киселини, въглеродният диоксид и водородният газ се произвеждат чрез хранителни вещества, съдържащи бактериална ферментация. Тези продукти на ферментация могат да бъдат токсични за чревния епител и да увеличат чревното раздуване. При проучвания върху животни, използващи модел на чревна верига, добавянето на казеин създава благоприятна среда за инфилтрация на клетъчни елементи и вазоактивни съединения, което води до увреждане на лигавицата. 17

Човешкото мляко е защитно

Недоносените бебета са податливи на развитието на NEC, тъй като незрелите имунологични и стомашно-чревни системи водят до променена защита на гостоприемника. Факторите, които допринасят за вродената резистентност, включват луминално рН, ензими, муцини, епителни бариери и подвижност на червата, както и неспецифични антимикробни фактори като лактоферин и лизозим. Факторите, присъстващи в човешкото мляко, играят защитна роля, като намаляват възпалението и последващата инвазия на патогенни бактериални видове в стомашно-чревния тракт. Тези фактори включват ензимния тромбоцитен активиращ фактор (PAF) ацетилхидролаза, който притъпява имунната активационна последователност, насърчавана от PAF. Местните защитни сили на гостоприемника се усилват чрез добавяне на секреторен IgA, лактоферин, лизозим и цитокини (IL-10) от човешкото мляко. Компоненти в човешкото мляко, като епидермален растежен фактор, нуклеотиди и глутамин също стимулират чревната зрялост. 18 Антиоксидантите в човешкото мляко, като витамин Е, каротин и глутатион, също намаляват оксидативния стрес.

Олигозахаридите в човешкото мляко (HMO) са захари с дълга верига, които представляват третия най-разпространен компонент в човешкото мляко. HMOs са пребиотични агенти, които вероятно действат чрез засилване на разпространението на полезни бифидобактериални видове и предотвратяване на адхезията на патогенни бактерии към чревния епител. В животински модели, изследвани при условия, които произвеждат NEC, се установява, че HMO предотвратяват чревни увреждания в сравнение със синтетичните олигозахариди. Всъщност диетите с човешко мляко и диетите с адаптирано мляко, допълнени с HMO, предотвратяват чревни увреждания, докато диетите с адаптирано мляко със или без синтетични олигозахариди не успяват да предотвратят чревни увреждания в модела. 19 Науката за HMO като луминални защитни агенти е интригуваща.

Пробиотиците намаляват NEC при новородените, защото подобряват чревната бариерна функция, модулират имунната система, потискат растежа или епителното свързване и инвазия на патогенни бактерии. Вероятно пробиотиците осигуряват коменсална бактериална колонизация, подобна или добавка към тази, насърчавана от човешкото мляко.

Тези данни подкрепят препоръките на Американската академия по педиатрия, които насърчават използването на MOM за всички бебета с много ниско тегло при раждане. 2 Тази препоръка се прави, за да се предотврати използването на непокътната говежди протеинова формула в недоносената популация. Като се има предвид, че вече са на разположение по-нови фортификатори за човешко мляко, които не съдържат непокътнат говежди протеин, може да се реализира възможността за премахване на NEC с диета с изключителна МОМ.

Ahrabi AF, Schanler RJ. Човешкото мляко е единственото мляко за премиери в NICU! Ранно Hum Dev. 2013; 89: S51-3. [Връзки]

Eidelman AI, Schanler RJ. Секция за Изпълнителен комитет по кърмене. Кърменето и употребата на човешко мляко: декларация за политиката. Педиатрия. 2012; 129: e827-41. [Връзки]

Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Стратегии за хранене за недоносени бебета: благоприятни резултати от храненето на обогатено човешко мляко спрямо преждевременно хранене. Педиатрия. 1999; 103: 1150-7. [Връзки]

Levy I, Comarsca J, Davidovits M, Klinger G, Sirota L, Linder N. Инфекция на пикочните пътища при недоносени бебета: защитната роля на кърменето. Педиатър Нефрол. 2009; 24: 527-31. [Връзки]

Lucas A, Cole TJ. Кърма и некротизиращ ентероколит при новородени. Лансет. 1990; 336: 1519-23. [Връзки]

Corpeleijn WE, Kouwenhoven SM, Paap MC, Van Vliet I, Scheerder I, Muizer Y, et al. Приемът на собствено майчино мляко през първите дни от живота е свързан с намалена заболеваемост и смъртност при бебета с много ниско тегло при раждане през първите 60 дни от живота. Неонатология. 2012; 102: 276-81. [Връзки]

Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, Smith EO. Рандомизирано проучване на донорско човешко мляко срещу преждевременно хранене като заместители на собственото мляко на майките при хранене на изключително недоносени бебета. Педиатрия. 2005; 116: 400-6. [Връзки]

Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Higgins RD, Langer JC, et al. Постоянни благоприятни ефекти на кърмата, погълната в отделението за интензивно лечение за новородени, върху резултатите от бебетата с изключително ниско тегло при 30 месечна възраст. Педиатрия. 2007; 120: e953-9. [Връзки]

Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O'Shea TM. Ранното хранене с човешко мляко е свързано с по-нисък риск от некротизиращ ентероколит при бебета с много ниско тегло. J Перинатол. 2007; 27: 428-33. [Връзки]

Furman L, Taylor G, Minich N, Hack M. Ефектът на майчиното мляко върху неонаталната заболеваемост при бебета с много ниско тегло. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157: 66-71. [Връзки]

Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, Donovan EF. Роля на човешкото мляко при деца с изключително ниско тегло при риск от некротизиращ ентероколит или смърт. J Перинатол. 2009; 29: 57-62. [Връзки]

Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage LA, Poole WK. Растежът в отделението за интензивно лечение за новородени влияе върху невроразвитието и резултатите от растежа на новородените с изключително ниско тегло. Педиатрия. 2006; 117: 1253-61. [Връзки]

Hylander MA, Strobino DM, Pezzullo JC, Dhanireddy R. Асоциация на храненето с човешко мляко с намаляване на ретинопатията на недоносените сред новородени с много ниско тегло. J Перинатол. 2001; 21: 356-62. [Връзки]

Okamoto T, Shirai M, Kokubo M, Takahashi S, Kajino M, Takase M, et al. Човешкото мляко намалява риска от отлепване на ретината при бебета с изключително ниско тегло. Педиатър Int. 2007; 49: 894-7. [Връзки]

Kliegman RM, Walker WA, Yolken RH. Некротизиращ ентероколит: програма за изследване на заболяване с неизвестна етиология и патогенеза. Педиатър Res. 1993; 34: 701-8. [Връзки]

Holman RC, Stoll BJ, Clarke MJ, Glass RI. Епидемиологията на некротизиращата ентероколитна детска смъртност в Съединените щати. Am J Обществено здраве. 1997; 87: 2026-31. [Връзки]

Кларк DA, Miller MJ. Интралуминална патогенеза на некротизиращ ентероколит. J Педиатър. 1990; 117: S64-7. [Връзки]

Dvorak B, Halpern MD, Holubec H, Williams CS, McWilliam DL, Dominguez JA, et al. Епидермалният растежен фактор намалява развитието на некротизиращ ентероколит при модел на новородени плъхове. Am J Physiol Gastrointest Черен дроб Physiol. 2001; 282: G156-64. [Връзки]

Jantscher-Krenn E, Zherebtsov M, Nissan C, Goth K, Guner YS, Naidu N, et al. Олигозахаридът на човешкото мляко дизиалилакто-N-тетраоза предотвратява некротизиращия ентероколит при новородени плъхове. Червата. 2012; 61: 1417-25. [Връзки]

Финансиране Това проучване не получи финансиране.