Пациентът е 65-годишна бяла жена, за която наскоро беше открито, че има 2-сантиметрова спикулирана белодробна маса в десния горен лоб. В момента тя е подложена на оценка, но основната й жалба днес е тази на дълбока слабост и умора. Апетитът и енергийното й ниво са забележимо по-малко; семейството й приписва това на тревожност и депресия. Другите й медицински проблеми включват диабет, хипертония, остеопороза и затлъстяване. Пациентът вярва, че наскоро е загубила около 20-25 килограма, въпреки че семейството й е скептично, добавяйки, че „тя е била тежка през целия си живот“. Индексът на телесната й маса е 40. Какви допълнителни интервенции бихте добавили към нейната работа?

затлъстяване

Заден план

Саркопеничното затлъстяване се появява като естествена последица от стареенето. Като общо правило, половината от жените и една четвърт от мъжете на възраст над 80 години са засегнати. Включени са общо около 18 милиона души.

Една мисъл по отношение на етиологията е, че с напредването на възрастта протеолизата надминава синтеза на протеини. След това мазнините заместват мускулите на тялото, проникват във вътрешностите и се превръщат във видната форма на тялото. Хроничното липодепозиция води до хронично възпаление, което от своя страна увеличава белтъчния катаболизъм. Възрастните хора стават по-малко енергични и по-малко активни, а мускулната маса намалява допълнително. Развива се порочен кръг. Едновременно със затлъстяването пациентите страдат от появата на дислипидемия, остеоартрит, остеопороза (поради дефицит на витамин D), инсулинова резистентност и общо нарастване на немощта.

Саркопеничното затлъстяване също играе прогностична роля при лечението на пациенти с рак, където наличието на саркопения корелира с по-ранна смърт и намален капацитет за терапия. Пациентите, считани за затлъстели, са по-малко склонни да получат интензивно лечение (особено хранителна подкрепа), отколкото пациентите, считани за по-висок риск. Кахексията на рака е по-слабо изразена. Наднорменото затлъстяване, маскирано отвън, прикрива изхабяването вътре.

Д-р Робърт Килин

Диагностика и лечение

Саркопеничното затлъстяване страда от неточно определение. Според Световната здравна организация затлъстяването се определя официално като индекс на телесна маса по-голям от 30 kg/m 2. Мускулната маса също е важна част от тази същност, но включването на мускулната функция в това определение, изглежда, изглежда предположение. Необходима ли е мускулна функция? С какъв мащаб го измервате? Тази неточност прави сравнителните изследвания в тази област малко по-трудни.

Тъй като клиничната проницателност остава основният диагностичен подход към това заболяване, потвърждаващото тестване за саркопенично затлъстяване включва ЯМР/КТ и сканиране с двойна енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA). В момента DXA се използва за оценка на костната плътност при диагностициране на остеопороза. Той също така разкрива намалената чиста апендикулярна (крайната) мускулна маса, която заедно с увеличения ИТМ формира основната диагноза на саркопеничното затлъстяване. DXA сканирането е предпочитано пред CT за оценка на апендикулярната чиста мускулна маса. DXA сканирането осигурява сравнително евтин метод за оценка на мастната тъкан, мускулите и допълнително костната плътност. КТ са по-малко облагодетелствани поради излагането им на радиация, както и високата им цена. Оценката на мускулната сила, като се използва динометрия на ръкохватката, е достъпна, макар и не широко препоръчвана.

От безбройните модалности, изпробвани при саркопенично затлъстяване, много от тях имат недостатъци. Не може да се препоръчва определен формат на диета. Хипокалоричните диети, със или без добавяне на протеини, предлагат малко предимство на добрата програма за физически упражнения. Прилагането на витамин D с калций може да бъде от полза за онези саркопенно затлъстели пациенти, страдащи от остеопороза. Други лекарства, както са илюстрирани от тестостерон, витамин К, инхибитори на миостатин или мезенхимни стволови клетки, са или анекдотични, или съмнителни по своята същност. Определено са необходими повече изследвания.

Ключовият компонент за лечение на саркопенично затлъстяване е физическото натоварване, както аеробно, така и устойчиво. Физическите упражнения набират мускулни сателитни клетки в мускулните влакна, засилвайки техния състав. Освобождават се и фактори на растежа, които стимулират производството на мускулни сателитни клетки. Мускулната маса се увеличава и укрепва. Аеробните упражнения противодействат на отрицателните метаболитни ефекти на липидите. Тренировките за устойчивост се усещат за подобряване на силата в комбинация с аеробни упражнения в сравнение с аеробни упражнения сами. Изследванията показват, че високоскоростните тренировки за устойчивост, за период от 12 седмици, са показали по-голямо подобрение на мускулната сила и капацитет в сравнение с нискоскоростните тренировки. Препоръчва се също така пациентите да се упражняват само до умора, а не до „неуспех“ като точка за спиране. Програмите трябва да бъдат персонализирани, за да отговарят на индивида.

Саркопеничното затлъстяване е форма на декондициониране, която се среща естествено с възрастта, но се усложнява от рак. Изследванията на това заболяване са объркани от липсата на приети определения. Рентгенографията и промените в начина на живот са основата на медицинското управление. Най-важният диагностичен инструмент, както винаги, остава клиничното подозрение.

Д-р Killeen е лекар в Тампа, Флорида. Той практикува вътрешни болести, хематология и онкология и е работил в хоспис и болнична медицина.

Препоръчително четене

Gruber ES et al. Саркопенията и саркопеничното затлъстяване са независими неблагоприятни прогностични фактори при резектируем панкреатичен дуктален аденокарцином. PLoS One. 2019; 14 (5): e02115915.10.1371/journal.pone.0215915 [PMID 31059520].

Lombardo M et al. Саркопенично затлъстяване: етиология и терапия на начина на живот. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019; 23: 7152-62.

Петрони М и сътр. Профилактика и лечение на саркопенично затлъстяване при жени. Хранителни вещества. 2019; 8.10.3390 юни/nu1161302 [PMID 31181771].

Barcos VE, Arribas L. Саркопенично затлъстяване: Скрито загуба на мускули и неговото въздействие върху оцеляването и усложненията от раковата терапия. Ан Онкол. 2018; 29 (доп. 2): ii1-ii9.

Zhang X et al. Асоциация на саркопеничното затлъстяване с риска от смъртност от всички причини сред възрастни в широк спектър от различни условия: Актуализиран мета-анализ. BMC Geriatr. 2018; 19: 183-97.

Ключови точки

  • • При саркопенично затлъстяване загубата на мускулна маса на пациента може да бъде замъглена, засенчена от хабитуса на затлъстелото тяло. Първоначалният основен диагностичен инструмент е клиничното подозрение.
  • • Диагностичните тестове за саркопенично затлъстяване са DXA и CT сканиране.
  • • Най-доброто лечение за саркопенично затлъстяване е добрият план за упражнения.

1. Кое е най-доброто лечение за саркопенично затлъстяване?

В. Инхибитори на миостатин

Г. Нито едно от горните

Към днешна дата няма специално фармацевтично лечение за саркопенично затлъстяване. Само програма за упражнения се оказа полезна. Тези, за които умората може да е проблематична, могат да се възползват, може би, като направят „енергийно банкиране“ или вземат програмирани периоди на дрямка/почивка преди тренировка.

2. DXA сканирането е предпочитано пред CT сканирането, поради което от следните?

Б. Способност за диагностициране на остеопороза

В. По-малко излагане на радиация

Г. Всичко по-горе

DXA сканирането предлага всички горепосочени предимства пред CT сканирането. Също така, пациенти със саркопенично затлъстяване, за които е установено, че са остеопоротични, могат да започнат прием на добавки с витамин D и калций.

3. Кое от изброените пречи на диагностицирането и лечението на саркопенично затлъстяване?

А. Въпросът за мускулната функция

Б. Трудности при сравнителни изследвания

В. Спомняйки си, че загубата на мускули може да възникне без външни доказателства за кахексия

Г. Всичко по-горе

Получаването на точна дефиниция на саркопеничното затлъстяване и справянето с въпроса за мускулната сила и капацитет затрудняват сравнителните изследвания. Пациентът със затлъстяване със саркопения се нуждае от толкова внимание, колкото кахектичния, тъй като загубата им е отвътре.

4. При саркопенично затлъстяване и рак наличието на саркопения вероятно ще доведе до кое от следните?

А. По-ранна смърт

Б. Намален капацитет за терапия

В. По-малко фокус на лечение в сравнение с пациентите, които не са саркопени

Г. Всичко по-горе

Наличието на саркопения корелира с всичко по-горе, особено тъй като се смята, че пациентът със затлъстяване изисква по-малко интензивно внимание от другите.