Akın Önder

Катедра по обща хирургия, Медицински факултет, Университет Дикле, Диарбакър, Турция

Мурат Капан

Катедра по обща хирургия, Медицински факултет, Университет Дикле, Диарбакър, Турция

Бурак Вели Юлгер

Катедра по обща хирургия, Медицински факултет, Университет Дикле, Диарбакър, Турция

Абдула Огуз

Катедра по обща хирургия, Медицински факултет, Университет Дикле, Диарбакър, Турция

Ахмет Тюркоглу

Катедра по обща хирургия, Медицински факултет, Университет Дикле, Диарбакър, Турция

Ömer Uslukaya

Катедра по обща хирургия, Медицински факултет, Университет Дикле, Диарбакър, Турция

Резюме

Като сериозно усложнение на холелитиазата, гангренозният холецистит представлява по-голяма смъртност от неусложнения холецистит. Целта на това проучване беше да се уточнят рисковите фактори за смъртността. 107 последователни пациенти, претърпели операция поради гангренозен холецистит между януари 1997 г. и октомври 2011 г., са изследвани ретроспективно. Проучването включва 60 (56,1%) жени и 47 (43,9%) мъже, със средна възраст 60,7 ± 16,4 (21–88) години. Сърдечно-съдовите заболявания са най-често съпътстващите медицински проблеми (24,3%). Тридесет и шест усложнения (33,6%) се развиват при 29 пациенти и е доказано, че инфекцията на мястото на операцията е най-честата. По-дълго време на закъснение преди постъпване в болница, нисък брой на белите кръвни клетки, наличие на захарен диабет, по-високи нива на аспартат аминотрансфераза в кръвта, аланин аминотрансфераза, алкална фосфатаза и общ билирубин, перихолецистична течност в коремната ехография и преминаване от лапароскопска операция към отворена хирургия идентифицирани като рискови фактори, влияещи върху смъртността (P Ключови думи: Гангренозен холецистит, холецистектомия, смъртност

Гангренозният холецистит (GC) се определя като некроза и перфорация на стената на жлъчния мехур в резултат на исхемия след прогресираща съдова недостатъчност. 1,2 GC е тежко усложнение на холелитиазата. 3,4 Фактори като мъжки пол, напреднала възраст, забавена операция, левкоцитоза, сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и захарен диабет (СД) увеличават вероятността от развитие на ГХ. 3,5–8 В сравнение с неусложнен остър холецистит, GC носи значително по-висока смъртност, която се съобщава между 15% и 50%. 3,4 Целта ни в това проучване е да уточним рисковите фактори, влияещи върху смъртността при пациенти с GC, претърпели операция.

Материали и методи

Статистически анализ

Статистическият анализ беше извършен с помощта на програма SPSS 15 (SPSS Inc, Чикаго, IL) по време на оценката на резултатите от изследването. Количествените данни се определят като средна стойност ± SD. Използва се U-тест на Mann-Whitney поради нехомогенно разпределение на независимите променливи. За определяне на рисковите фактори, влияещи върху смъртността, е използван многовариатен логистичен регресионен тест. Стойности на P Таблица 1 показва характеристиките и демографията на пациентите. Общо 63 съпътстващи заболявания са открити в 44 от случаите; със ССЗ, класирани на първо място, засягащи 26 (24,3%) пациенти. Общо 36 (33,6%) усложнения са наблюдавани в 29 от случаите, най-честият от които е инфекция на мястото на операцията. Съпътстващите заболявания и усложненията са показани в таблица 2. От всички пациенти, 88 (88,2%) са разпределени в група 1 и 19 (17,8%) в група 2. При извършване на сравнение между пациентите, при които е настъпила смъртност (група 2) и тези, при които смъртността не е настъпила (група 1 ), установена е значителна разлика по отношение на времето до постъпване в болница, наличие на DM, резултати от броя на левкоцитите, AST, ALT, ALP и общ билирубин, откриване на събиране на перихолецистична течност в USG, удебеляване на стените, перихолецистично възпаление, неправилна или липсваща стена и съседни чернодробни подобрения при КТ изследване и преминаване от лапароскопска операция към отворена хирургия (Таблица 3). Установено е, че забавеното приемане в болница и ниският брой на левкоцитите са независими рискови фактори, влияещи върху смъртността (Таблица 4).

маса 1

Демографски и характерни находки на пациентите

смъртност

Таблица 2

Съпътстващи заболявания и усложнения при пациенти

Таблица 3

Разликите между групите по смъртност и несмъртност при пациенти с гангренозен холецистит

Таблица 4

Многовариатен логистичен регресионен анализ на прогнозиращи фактори за смъртност от гангренозен холецистит

Дискусия

Остър холецистит се развива при 1% до 2% от пациентите с асимптоматична холелитиаза всяка година. 12 Консервативното лечение, включващо интравенозна реанимация с течности и антибиотична терапия, се оказва ефективно при 80% от пациентите с остър холецистит. 13 Като едно от тежките усложнения на острия холецистит, GC се развива в 2% до 20% от случаите с остър холецистит. 5,6,14 Нараняването на епитела чрез увеличаване на напрежението на стената на жлъчния мехур поради съдова недостатъчност, възникнала вследствие на постоянна обструкция на кистозния канал, отстъпва на развитието на GC, което следва доста бърз ход. 5 Фосфолипазите, освободени от клетъчните мембрани на увредения епител, инициират тежка възпалителна реакция. 1,2,5,15 Възпалението и исхемията на стената на жлъчния мехур показват прогресивно влошаване в резултат на влошаване на венозната недостатъчност с възрастта, като по този начин се пораждат повече некрози и перфорации. 7,16,17 Въпреки че 73,8% от случаите в нашето проучване са на възраст над 51 години, възрастта не влияе върху смъртността.

Рискът от развитие на GC е по-висок при мъжете в сравнение с жените. 3,6 Въпреки това фактът, че честотата на холелитиазата е по-висока при жените, отколкото при мъжете, доведе до относително изобилие от женски случаи над мъжете в нашето проучване. Освен това смъртността е настъпила при 15% от пациентите от женски пол и при 21,1% от пациентите от мъжки пол в нашето проучване, което не е достигнало нивото на значимост.

Поставянето на диагноза GC е доста предизвикателно в предоперативния период. Неспецифичният физикален преглед и лабораторните находки, заедно с липсата на класически клинични симптоми и признаци, сочещи остър холецистит при възрастни хора, могат да доведат както до пропусната диагноза, така и до забавено изпълнение на лечението. 5,18 Contini et al 8 съобщават, че забавеното приемане е важен критерий в развитието на GC. Eldar et al 17 съобщават за влошаване на макроскопските промени в случай на прием в болница по-късно от 48 часа. Докато общото средно закъснение за прием в болница на нашите пациенти е било 21 часа, то е било 54 часа при тези, при които е настъпила смъртност. Ние вярваме, че фактори като по-напреднала възраст и слабата информираност за болестите играят ключова роля при забавените прием. Забавеният прием завършва с развитието на перитонит и нарушено общо състояние при засегнатите пациенти. Резултатите, получени от нашето проучване, показват, че забавеното приемане е решаващ критерий по отношение на смъртността.

Предполага се, че патологиите на кистозната артерия, произтичащи от атеросклероза или микроваскуларни заболявания, могат да доведат до съдова недостатъчност, поради което предразполагащи фактори като СД и ССЗ могат да се разглеждат като рискови фактори при развитието на ГХ. 5,19–21 Въпреки това, за разлика от предишното предложение, някои други изследвания не установяват пряка връзка между развитието на GC и DM. 3–7 В нашето проучване 24,3% от случаите са имали ССЗ и 19,6% са имали СД. Установено е, че наличието на DM влияе върху смъртността.

Документирано е, че високата степен на левкоцитоза е свързана с тежестта на инфекцията в стената на жлъчния мехур. 22 Fagan et al 5 и Aydın et al 6 съобщават, че броят на левкоцитите> 15 000/mm 3 предсказва развитието на GC, докато в проучването на Merriam et al. Той е бил 17 000/mm 3. 3 Броят на левкоцитите при пациентите с GC в нашето проучване е установен, че е висок, но е установено, че броят на левкоцитите е значително по-нисък при пациентите с GC, при които е настъпила смъртност. Girgin и сътр. 23 съобщават, че високият брой на левкоцитите, посочен като предсказващ фактор за развитието на GC, намалява с развитието на сепсиса, което може да предвещава повишаване на смъртността. Наличието на нисък брой на левкоцитите и неговата отрицателна корелация със смъртността в нашето проучване ни подтикват да смятаме, че сепсисът води до смъртност.

Повишаването на серумните чернодробни ензими показва хепатоцитна некроза. Свързаните с GC възпалителни изменения в леглото на жлъчния мехур предизвикват повишаване на чернодробните ензими. 5,24 Съответно, нивата на билирубин се повишават в серума чрез оток и възпаление в жлъчните пътища и директно въздействие на хидропния жлъчен мехур върху холедочния канал (синдром на Mirizzi). 25 Полиморфонуклеарна левкоцитна инфилтрация заедно с фокална чернодробна паренхимна некроза се наблюдава при биопсични проби, получени от пациенти с GC с повишени ензими. 26 В нашето проучване беше съобщено, че нивата на AST, ALT, ALP и общия билирубин са били повишени при всички пациенти; освен това са установени допълнителни повишения в предишните маркери в случаите, при които е настъпила смъртност. Тази ситуация може да се припише на вероятността повишаването на нивото на серумните ензими и билирубина да насочи към влошаване на гангренозната патология в жлъчния мехур.

Възпалението и удебеляването на стената на жлъчния мехур може да се види от USG при 90% до 95% от пациентите с GC. 7 Въпреки това удебеляването на стената и наличието на перихолецистична течност не винаги показват развитие на GC, а вместо това прогресират възпалението. 7 Fagan et al 5 съобщават, че откриването на перихолецистична течност чрез USG предсказва развитието на GC. В нашето проучване, оток и удебеляване на жлъчния мехур са документирани чрез USG при всички пациенти, докато събирането на перихолецистична течност е установено при 19,6% от пациентите. Установено е, че откриването на събиране на перихолецистична течност е значително по отношение на смъртността.

Bennett et al 11 съобщават, че въздухът в стената или лумена на жлъчния мехур, неправилната или липсваща стена на жлъчния мехур, интралуминалните мембрани, перихолецистичният абсцес и липсата на подобряване на стената на жлъчния мехур са специфични КТ констатации на остър холецистит, усложнен от гангрена. В нашето проучване типичните находки от КТ са налице при 86,5% от пациентите, но е установено, че е незначително по отношение на смъртността.

Днес холецистектомията, предприета чрез лапароскопски методи, става все по-широко разпространена при лечението на ГХ. Коефициентите на конверсия, макар и да са били 30% до 50% в предишни проучвания, 27,28 наскоро са спаднали до 8,7%. 7 Не се съобщава за увеличение, но за намаляване на смъртността и заболеваемостта при прилагането на лапароскопска холецистектомия за GC. 7,16 В нашето проучване преминаването от лапароскопска хирургия към отворена хирургия е настъпило при 14% от пациентите. В допълнение, преминаването към отворена хирургия е продиктувано от трудности при дисекция поради сраствания, недостатъчно анатомично изследване, усложнения като кървене и нараняване на жлъчните пътища и технически затруднения. Смъртността е по-висока в случаите, в които е настъпило преминаване към отворена хирургия, което може да се дължи на факта, че е била предприета лапароскопска холецистектомия при избрани пациенти с по-малко тежко възпалително състояние.

Камъните се откриват в холедокочния канал при 21% от пациентите с остър холецистит. Първото съотношение беше определено да бъде 13% при пациенти с GC. Нещо повече, камъни са били идентифицирани предоперативно при 50% от пациентите. 29 Що се отнася до нашето проучване, ние открихме холедохални камъни при 8,4% от пациентите. Тъй като при пациенти с GC е предприета операция при спешни условия, не е извършена ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Поради тази причина беше проведено изследване на холедоха плюс добавяне на Т-тръба в случаите, когато камъни бяха открити интраоперативно в канала на холедока. Сега, когато беше установено, че прилагането на Т-тръба не влияе на смъртността, не виждаме никакъв недостатък при едновременно прилагане на изследване на холедоха, ако е необходимо, при пациенти с GC.

ERCP помага за диагностициране и, когато се комбинира с ендоскопска сфинктеротомия и/или стентиране на жлъчката, за управление на ERCP постхолецистектомия остатъчни холедохални камъни и следоперативни жлъчни усложнения като наранявания на жлъчните пътища с изтичане на жлъчка или стриктура. 30

Смъртността и заболеваемостта, наложени от това заболяване, са доста високи в сравнение с неосложнен остър холецистит. Habib et al 18 и Fry et al 15 съобщават за смъртност съответно 50% и 40%, докато нашето проучване документира, че заболеваемостта е 29%, а смъртността е 17,8%. Въпреки високата заболеваемост и смъртност след операция, не трябва да се избягва спешна операция, като се има предвид вероятността отложената операция да бъде свързана с още по-високи нива на смъртност и заболеваемост. 5,31,32

Nguyen et al 31 и Fagan et al 5 определят, че DM, WBC ≥ 15 000 mm 3, ALT ≥ 50 U/L, AST ≥ 43 U/L, ALP ≥ 200 U/L, по-възрастна възраст (> 51 години) и откриване на перихолецистична течност чрез USG са независими рискови фактори, предсказващи развитието на GC, докато нашето проучване установи, че забавеното приемане в болницата и ниският брой на левкоцитите са независими рискови фактори, влияещи върху смъртността.

Заключение

GC е болестно състояние, което налага спешно лечение поради високата смъртност. Наличието на DM като съпътстващо заболяване, високи нива на ALT, AST, ALP и общ билирубин, откриване на перихолецистична течност в USG и преминаване от лапароскопска хирургия към отворена хирургия по технически причини се наблюдават значително по-често в случаите, при които смъртността настъпили. Установено е, че забавеният прием в болницата и ниският брой на левкоцитите са независими рискови фактори, влияещи върху смъртността.

Благодарности

Не е деклариран конфликт на интереси от авторите.