Ново проучване установява, че 13 вида рак са свързани със затлъстяването. Сега затлъстяването е готово да надмине пушенето като водеща причина за рак.

asco

Горната илюстрация изобразява лабиринта от етиологични пътища, които могат да участват в задействането на метаболитните механизми, водещи до рак, свързан със затлъстяването. (Вижте „Разбиране на биологичните тригери“ по-долу.)

Все още липсват изследвания в подкрепа на връзката между затлъстяването и повишения риск от развитие на всички видове рак. Независимо от това, преглед 1 от повече от 1000 епидемиологични проучвания на Международната агенция за изследване на рака (IARC), подразделение на Световната здравна организация, изследващ превантивните ефекти на контрола на теглото върху риска от рак, откри сериозни доказателства, че наднорменото тегло или затлъстяването увеличава риска от развитие на поне 13 вида рак. Видовете рак включват езофагеален, стомашен кардия, колоректален, черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, матка, бъбреци, яйчници, менингиом, щитовидна жлеза и рак на гърдата в постменопауза, както и множествен миелом.

Според Graham A. Colditz, MD, DrPH, MPH, Заместник-директор по превенция и контрол в Центъра за рак на Алвин Дж. Ситман, Медицински факултет на Университета във Вашингтон, Сейнт Луис, Мисури, и председател на работната група на IARC, взети заедно, тези злокачествени заболявания представляват 20% от всички нови диагнози за рак, превръщайки затлъстяването във втория по големина рисков фактор за развитието на рак след пушене. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията, 40% от всички диагностицирани ракови заболявания в САЩ са свързани с употребата на тютюн. 2


Тъй като ставаме все по-успешни с контрола върху тютюна, оставаме със затлъстяването като доминираща причина за рак, а САЩ водят света по ниво на наднормено тегло и затлъстяване.

„Тъй като ставаме все по-успешни с контрола върху тютюна, оставаме със затлъстяването като доминираща причина за рак, а САЩ водят света в нивото на хората с наднормено тегло и затлъстяване“, каза д-р Colditz.

Относно статистиката

Данните показват, че за малко повече от 3 десетилетия процентът на затлъстяване сред възрастните в САЩ се е увеличил повече от два пъти и повече от три пъти сред децата. Днес повече от една трета от американците (над 72 милиона) са със затлъстяване, а друга една трета се счита за наднормено тегло. Сред възрастните наднорменото тегло се определя като индекс на телесна маса от 25 до 29,9 kg/m 2, а затлъстяването като индекс на телесна маса от 30 kg/m 2 или повече.

В допълнение към увеличаването на риска от поява на рак, наднорменото тегло или затлъстяването също повишава риска от рецидив на оцелелите след рак и може да влоши общата преживяемост, особено при рак на гърдата 4 и педиатрична остра лимфобластна левкемия. 5 Опустошителното наднормено тегло засяга появата на рак и свързаната с рака смърт се открива в статистиката: Всяка година около 120 000 диагнози рак се приписват на излишно телесно тегло, 6 което води до 15% до 20% от смъртността, свързана с рака. 7 Връзката между наднорменото тегло и появата на рак стана толкова силна, ASCO посвети своя брой от 10 декември 2016 г. на Journal of Clinical Oncology (JCO) на публикацията на проучвания, изследващи затлъстяването и прогнозата на рака, въздействието върху лечението, потенциалните биологични механизми, и подходи за отслабване.

Фигура 1. Общи атрибутивни преки и непреки разходи ($ милиони), по условие, 2014 г. Източник: Waters H, DeVol R.8 Препечатано с разрешение от Института Milken.

Въздействието на затлъстяването върху здравето на американската икономика също е опустошително. Според неотдавнашен доклад на Института Milken, Weighing Down America: Здравето и икономическото въздействие на затлъстяването, общите разходи за лечение на здравословни състояния, свързани със затлъстяването, включително рак, сърдечни заболявания, диабет и болест на Алцхаймер, и свързаната с това загуба на производителността на работа надхвърля зашеметяващите 1,4 трилиона долара годишно (вж. фигура 1) - повече от два пъти повече от разходите на САЩ за национална отбрана. 8

Разбиране на Биологични задействания

Въпреки че точните хормонални и метаболитни механизми, които могат да предизвикат рак, свързан със затлъстяването, не са напълно изяснени, изследванията започват да хвърлят светлина върху лабиринта от етиологични пътища, участващи в процеса. Според проучване 9, публикувано в JCO, относно ролята на затлъстяването при риска от рак на ендометриума - повече от половината от раковите заболявания на ендометриума се дължат на затлъстяването - висцералната мазнина се състои от адипоцити и преадипоцити, както и от инфилтриращи макрофаги и строма, нерв и ствол клетки. Заедно те секретират адипокини, които увеличават пролиферацията на ендометриума и насърчават туморогенезата. Освен това мастната тъкан е източник на мезенхимни стволови клетки, които подпомагат растежа и прогресията на тумора.

Адипоцитите, преадипоцитите и мезенхимните стволови клетки в мастната тъкан са източник на ароматаза, ензимът, отговорен за превръщането на андрогените в естроген. По-високите нива на естроген при жени със затлъстяване причиняват повишена клетъчна пролиферация и увеличени двуверижни разкъсвания на ДНК, допринасяйки за генетична нестабилност. По-високите количества естроген също могат да бъдат отговорни за развитието на други видове рак, включително рак на гърдата и яйчниците.

И накрая, повишените нива на инсулин и инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF1), както и хипергликемия при жени със затлъстяване могат да стимулират растежа на ендометриума и прогресията на рака на ендометриума. По-високите нива на инсулин и IGF1 също могат да обяснят връзката между затлъстяването и рака на бъбреците и дебелото черво.

Адипоцитите в мастната тъкан също произвеждат хронично възпаление, потенциален фактор за развитието на рак на хранопровода, черния дроб и дебелото черво, и могат да повлияят нивата на някои туморни регулатори, включително туморния регулатор mTOR, който участва в появата на няколко ракови заболявания. Резултатите от изследването на IARC показват, че свързаните със затлъстяването възпалителни пътища също могат да участват в развитието на множествен миелом.

„Възпалителните пътища се нарушават с увеличаването на нивото на затлъстяване. Въпросът е дали възпалителните пътища и увеличеният клетъчен оборот отчасти изтласкват миелома от В-клетките “, каза д-р Колдиц. „Всъщност има няколко начина, по които затлъстяването може да доведе до рак на различни места.“

Усложнения в грижите

Веднъж диагностицирани с рак, пациентите с наднормено тегло или затлъстяване често се сблъскват с по-големи предизвикателства по време на грижите, отколкото техните по-слаби колеги. Те са по-склонни да развият хирургични усложнения като инфекция и лимфедем, а образните тестове, използвани за диагностициране на рак и проследяване на прогресията му, често са по-малко ефективни поради намаленото качество на изображението. Затлъстяването също пречи на способността да се доставят пълни дози лъчетерапия до целевото място и усложнява изчисляването на дозата на химиотерапията.

Въпреки че дозирането на химиотерапия при възрастни пациенти с рак традиционно се основава на изчислената телесна повърхност на пациента, доставянето на пълна стандартна доза интензивна химиотерапия често не се постига при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване поради опасения, че може да причини прекомерна токсичност. Данните от насоките за клинична практика на ASCO за подходящо дозиране на химиотерапия за възрастни пациенти с рак и затлъстяване показват, че до 40% от пациентите със затлъстяване получават ограничени дози химиотерапия, които не се основават на действителното телесно тегло, като опасенията относно токсичността и предозирането са неоснователни. Насоките препоръчват да се използват дози цитотоксични химиотерапии, базирани на пълното тегло, за лечение на тези пациенти, особено когато целта е излекуване, за да се избегнат компрометиращи клинични резултати. 10

Докато недостатъчното дозиране на химиотерапията е свързано с рецидив на рака и по-лоши резултати при преживяемост при пациенти със затлъстяване, изследванията показват, че същите механистични фактори, които предизвикват появата на рак, също могат да повлияят на рецидивите на рака и да допринесат за по-лошите резултати от оцеляването при тези пациенти.


Ние признаваме, че затлъстяването е тясно свързано с риска от рак. Същите пътища, които засягат риска от рак, като възпаление и по-високи нива на инсулин, естроген и прогестерон, вероятно също участват в рецидив на рака.

„Въпреки че е вярно, че недостатъчното дозиране на химиотерапията е свързано с лоши резултати при пациенти със затлъстяване, доказателствата сочат, че връзката между затлъстяването и повишения риск от рецидив на рака и смъртността не се обуславя главно от лечебни фактори“, каза Дженифър А. Лигибел, д-р, Директор на Центъра за интегративни терапии на Леонард П. Заким към Института за рак на Дана-Фарбер, асистент по медицина в Медицинското училище в Харвард и председател на работната група за енергиен баланс на ASCO.

„Ние признаваме, че затлъстяването е тясно свързано с риска от рак“, продължи тя. „Същите пътища, които влияят на риска от рак, като възпаление и по-високи нива на инсулин, естроген и прогестерон, вероятно също участват в рецидивите на рака. В проучване, което извършихме, разглеждайки връзката между индекса на телесна маса и рецидивите на рака на гърдата при пациенти, получаващи доксорубицин, циклофосфамид и паклитаксел, дозирани от действителното телесно тегло, имаше значително по-висок риск от рецидив и смъртност при пациентите със затлъстяване в сравнение с нобесеите, независимо от подтипа и размера на тумора. 11 Тези данни са в съответствие с други проучвания, така че нещо за теглото е свързано с рецидив, което не може да бъде обяснено от лечебни фактори. "

Пристрастие на лекаря

Въпреки нарастващата епидемия от затлъстяване през последните 3 десетилетия, здравната система и нейните специалисти остават крайно неподготвени и често не желаят да лекуват пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. Качеството на методите за изобразяване, като ултразвук и рентгенови лъчи, обикновено се намалява поради разстоянието, през което лъчите на рентгенологията трябва да преминат при големи пациенти. Освен това компютърната томография и скенерите за ядрено-магнитен резонанс не са достатъчно големи, за да побират много тежки пациенти. Въпреки че някои скенери за изображения вече имат максимално натоварване на маса до 650 фунта, те все още не се предлагат в много болници.

Още по-лошо е доказателството, че лекарите и другите здравни специалисти имат отрицателни мнения относно хората с наднормено тегло или затлъстяване, което затруднява комуникацията на пациентите, влияе негативно върху резултатите на пациента и намалява удовлетвореността на пациентите. Според резултатите от проучване на Phelan et al:

Често срещан изрично одобрен стереотип на доставчика за пациенти със затлъстяване е, че те са по-малко склонни да се придържат към препоръките за лечение или самообслужване, че са мързеливи, недисциплинирани и слабоволни. Второ, доставчиците на първична медицинска помощ съобщават за по-малко уважение към пациентите със затлъстяване в сравнение с тези без, а ниското уважение показва, че предсказва по-малко положителна афективна комуникация и предоставяне на информация. Трето, доставчиците на първични здравни грижи могат да разпределят времето по различен начин, като отделят по-малко време за обучение на пациенти със затлъстяване за тяхното здраве. 12

Проучването също така установи, че стигмата с телесно тегло обезкуражава пациентите да търсят клинична помощ и че жените със затлъстяване например са по-малко склонни да търсят препоръчан скрининг за някои видове рак.

Роля на онколозите

Като признание за нарастващите доказателства, показващи затлъстяването като основен рисков фактор за рак, през 2014 г. ASCO публикува становище относно затлъстяването и рака. 7 Изявлението установява многостранна инициатива за повишаване на образованието и осведомеността относно доказателствата, свързващи затлъстяването и рака; предоставят инструменти и ресурси, за да помогнат на доставчиците на онкологични заболявания да се справят със затлъстяването с техните пациенти; изграждане на стабилна програма за научни изследвания, за да се разбере по-добре патофизиологията на промените в енергийния баланс, да се оцени въздействието на промяната в поведението върху резултатите от рака и да се определят най-добрите методи, които да помогнат на оцелелите от рак да направят ефективни и полезни промени в поведението на начина на живот; и се застъпва за промени в политиката и системите за справяне със социалните фактори, допринасящи за затлъстяването, и подобряване на достъпа до услуги за управление на теглото за пациенти с рак.

„Пациентите търсят насоки, защото има много дезинформация относно стратегиите за отслабване. Като онколози, ние дължим на нашите пациенти да проучат най-ефективните подходи за контрол на теглото, за да можем да направим препоръки, основани на доказателства ”, каза д-р Лигибел.

Според анализ на Националния институт по рака, ако настоящите тенденции продължат, до 2030 г. в Съединените щати може да има около 500 000 допълнителни случая на рак. Анализът също така установи, че ако всеки възрастен намали своя индекс на телесна маса само с 1%, около 100 000 нови случая на рак могат да бъдат предотвратени. 13

Тъй като изследванията за това как отслабването може да повлияе на риска от рак са ограничени, е трудно да се разбере дали проливането на излишни килограми, след като човек вече е с наднормено тегло или затлъстяване, всъщност спира механизмите, водещи до появата на рак. Неотдавнашно проучване на Luo et al, оценяващо връзката между промяна на теглото и риск от рак на ендометриума сред жените в постменопауза, предполага, че умишлената загуба на тегло може да намали този риск с 29% до 56%. Проучването обаче е ограничено до жени в постменопауза и не отчита промяна в теглото след 3 години проследяване. 14.


По отношение на консумацията на тютюн, много доказателства показват, че след като човек спре да пуши, рискът от рак спада значително в продължение на години. Просто нямаме толкова дългогодишен опит със затлъстяването.

„Що се отнася до консумацията на тютюн, много доказателства показват, че след като човек спре да пуши, рискът от рак спада значително за период от години“, каза Ърнест Хоук, MD, MPH, Вицепрезидент и ръководител на отдел по превенция на рака и науките за популацията и Boone Pickens Уважаван председател за ранна профилактика на рака в Центъра за ракови заболявания на Андерсън в Тексаския университет. „Просто нямаме толкова дългосрочен опит със затлъстяването, за да знаем какво ниво на смекчаване на риска може да последва от трайна загуба на тегло при затлъстел човек, защото, за съжаление, не са много пациентите, които успяват да отслабнат и да запазят тегло в дългосрочен план. Но отслабването със сигурност се препоръчва за цялостно добро здраве и за намаляване на риска от други сериозни разстройства като сърдечни заболявания и диабет. "

Бариатрична хирургия май Намалете риска от рак

Започват да се появяват доказателства, които показват, че пациентите със затлъстяване, претърпели бариатрична хирургия, намаляват риска от рак в сравнение с лица, които не са се подлагали на процедурата. Наблюдателно 2-кохортно проучване на -Christou et al 15, изследващо ефекта на бариатричната хирургия върху риска от рак при пациенти със затлъстяване, установява, че намалява този риск с около 80% за 5-годишен период на проследяване с рак на гърдата и дебелото черво показващи най-големи намаления - съответно 85% и 70%. Проучването сравнява 1035 пациенти, които са претърпели бариатрична хирургия, с 5746 пациенти със затлъстяване, които не са били подложени на процедурата.

Нито една от двете групи преди това не е била диагностицирана с рак. Средно пациентите, претърпели операцията, са загубили 67% от наднорменото си тегло.

„Имаме някои провокативни данни, получени от проучвания на бариатричната хирургия, които за първи път показват, че хората, които се подлагат на процедурата, имат значително намален риск от развитие на рак в сравнение с хората, които не го правят. Въпреки че проучванията са ограничени, данните предполагат, че може да има драматични ползи от тази операция “, каза д-р Лигибел.

Насочване на пациенти при отслабване

През 2014 г. ASCO публикува затлъстяването и рака: Ръководство за доставчици на онкологични заболявания (www.asco.org/sites/new - www.asco.org/files/content-files/blog-release/documents/obesity-provider-guide.pdf ), за да помогне на лекарите да преценят и управляват теглото на своите пациенти. Ръководството предоставя стратегии за насърчаване на загуба на тегло и предотвратяване на наддаване на тегло по време на преживяването, включително интервенции в начина на живот като ограничаване на калориите и повишена физическа активност, както и медицински интервенции като бариатрична хирургия.

Д-р Лигибел признава, че започването на разговор за управление на теглото с пациентите може да бъде трудно. „Обикновено започвам разговора с информация за важността на физическата активност и доброто хранене, а не с дискусия за теглото, защото ясно това са факторите, които влияят върху теглото на човек, но темата може да бъде емоционално заредена“, каза тя.


Трябва да разберем по-добре как да използваме обучимите моменти от диагнозата рак през оцеляването, за да образоваме семействата за фактори на начина на живот, които влияят върху контрола на теглото.

Разглеждането на темата за излишното телесно тегло може да бъде особено трудно, когато пациентът е дете или юноша. „Предишни проучвания са изследвали стратегии за насърчаване на поддържането на здравословно тегло по време на и след лечението на рак в детска възраст. Времето на тези интервенции е предизвикателно, тъй като семействата трябва да обмислят възможността за промяна в начина на живот, като същевременно се адаптират към диагнозата рак и неговото лечение и странични ефекти “, каза Мелиса М. Хъдсън, д-р, Директор на Отдела за преживяване на рака и катедрата на Чарлз Е. Уилямс по онкологично преживяване при рак в Детската болница за деца St. St. Jude. „Трябва да разберем по-добре как да използваме обучимите моменти от диагностицирането на рака през оцеляването, за да образоваме семействата за фактори на начина на живот, които влияят върху контрола на теглото и общото здравословно състояние, като физическа активност и хранителни и питейни навици.“

Д-р Хъдсън предлага онколозите да въведат посланието за поддържане на здравословен начин на живот по време на диагностицирането и периодичен преглед на проблема в ключови етапи, като постигане на ремисия, завършване на терапията и преминаване към дългосрочни последващи грижи, според случая . „Тези усилия целят да насърчат здравето в целия спектър на оцеляването и потенциално да намалят риска от рецидив на рака, вторични ракови заболявания и други здравословни проблеми“, каза д-р Хъдсън.

Намаляване на въздействието на затлъстяването върху рака

Справянето с причините за наднорменото тегло и затлъстяването и определянето на ефективни решения за смекчаване на проблема и подпомагане на хората да поддържат здравословно тегло през целия си живот са предизвикателство. За да постигне напредък, ASCO предлага следните три стратегии:

  • Изградете информираност в медицинската общност и сред политиците и обществеността за връзката между тях
    рак и затлъстяване.
  • Инвестирайте в научни изследвания, за да разберете напълно и да разгледате връзките между затлъстяването, рака и други заболявания, и
    прилагайте констатациите за разработване на ефективни интервенции за превенция и лечение на затлъстяването.
  • Застъпвайте се за подобрена профилактика и лечение на затлъстяването, включително достъп до здравословна храна, програми за упражнения и стратегии за отслабване.