Концептуализация на ролите, куриране на данни, официален анализ, разследване, методология, надзор, визуализация, писане - оригинален проект

заболявания

Клиничен отдел на филиала, Обществено здравно-изследователски център „Син Питър“ - Общество LEPRA, Хайдерабад, Телангана, Индия

Концептуализация на роли, куриране на данни, набиране на средства, методология, надзор, валидиране, визуализация, писане - преглед и редактиране

Отдел за клинични и лабораторни изследователски дейности, Обществен здравен и изследователски център "Син Питър" - Общество LEPRA, Хайдерабад, Телангана, Индия

Роли Формален анализ, Софтуер

Клинична епидемиология, ICMR-Национален институт по хранене, Хайдерабад, Телангана, Индия

  • Брахмай Упутури,
  • Апарна Шрикантам,
  • Раджа Шрисуан Мамиди

Фигури

Резюме

Заден план

Незарастващите плантарни язви са една от значимите причини за увреждане при пациенти с проказа. Плантарните язви често се лекуват с месеци или години, засягайки качеството на живот на пациента. Наличието на съпътстващи заболявания при тези пациенти може да забави зарастването на рани. Изследването има за цел да оцени ролята на свързаните с това съпътстващи заболявания като рискови фактори при зарастването на язва.

Методология/Основни констатации

Проучени са общо 66 пациенти с проказа с плантарни язви, регистрирани в LEPRA Society-Blue Peter Public Health and Research Center (BPHRC), Хайдерабад, Индия от юни 2018 г. до юни 2019 г. Направена е изчерпателна клинична оценка, включително скрининг за съпътстващи заболявания и се лекува съгласно препоръчаните насоки. Около две трети от участниците са на възраст над 50 години, от които повече от половината са неграмотни, а 93,5% живеят под прага на бедността. По-голямата част от язви бяха забелязани на предната част на краката; с главата на мета-тарзалната кост 27 (41,6%) като най-често срещаното място, последвано от калканеум 23 (38,3%) и голям пръст на крака 10 (16,6%). Средната дълбочина на язвата е 0,61 (0,57) cm, площта е 5,24 (6,73) cm2, а обемът на язвата е 4,72 (14,33) cm3. Размерите на язвата са свързани значително с ниския индекс на телесна маса, хипертонията и тютюнопушенето.

Заключения/Значение

Идентифицирането на рисковите фактори, забавящи зарастването на рани, и подробната оценка на язви са от дълбоко значение за прогнозиране на резултата от плантарни язви при пациенти с проказа. Резултатите от проучването показват необходимостта от по-добри политики от програмата за контрол на проказата за цялостно управление на плантарни язви.

Резюме на автора

Плантарната язва е основна причина за увреждане при пациенти с проказа. Повечето от язви са хронични, които се появяват дори години след завършване на Multidrug терапията (MDT) и не зарастват, въпреки правилната грижа за раните и превръзките. Разбирането на факторите, свързани с незарастването на плантарните язви и определянето на подходящи мерки за контрол може да бъде една от основните интервенции за предотвратяване на увреждане при пациенти с проказа Извършихме проучване върху 66 пациенти с проказа с плантарни язви по тези линии. Повечето от язвите са били наблюдавани на предната част на краката, с метатарзално засягане на костите, най-уязвимата точка на натиск, което показва необходимостта от неговата защита, за да се предотврати появата на язви. Основни констатации от това проучване са значителна връзка с увеличени размери на язва с нисък индекс на телесна маса, хипертония и тютюнопушене. Необходими са допълнителни проучвания, за да се установи ролята на тези съпътстващи заболявания в причинно-следствената връзка и прогресията на язвата.

Цитат: Upputuri B, Srikantam A, Mamidi RS (2020) Съпътстващи заболявания, свързани с незарастването на плантарни язви при пациенти с проказа. PLoS Negl Trop Dis 14 (6): e0008393. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0008393

Редактор: Карлос Франко-Паредес, болница Инфантил де Мексико Федерико Гомес, МЕКСИКА

Получено: 13 септември 2019 г .; Прието: 14 май 2020 г .; Публикувано: 29 юни 2020 г.

Наличност на данни: Всички съответни данни са в ръкописа.

Финансиране: Това проучване е финансирано от Индийския съвет за медицински изследвания (ICMR), правителство на Индия. LEPRA-BPHRC е основно финансиран от LEPRA-UK. Финансистът няма роля в дизайна на проучването, събирането и анализа на данни, решението за публикуване или подготовката на ръкописа.

Конкуриращи се интереси: Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

Въведение

Проказата, хронично инфекциозно заболяване, причинено от Mycobacterium leprae, продължава да бъде едно от предизвикателствата за общественото здраве за страни като Индия, което представлява повече от половината от новите случаи на проказа в света [1]. Дисфункцията на периферните нерви, водеща до кожна анестезия, е една от ярките клинични прояви на проказа, която допълнително води до увреждания, включително язви [2]. Плантарните язви са едно от най-честите усложнения на проказата, водещо до загуба на степен 2 (G2D) и се срещат при около 10% до 20% от пациентите [3]. Наскоро стартиралата глобална стратегия за проказа на СЗО има за цел да намали броя на G2D сред новите случаи. Настоящият процент на G2D възлиза на 1,7 на милион популации, като Индия представлява 39,8% от случаите [4]. Плантарните язви обикновено са безболезнени и се увеличават по размер, без да се лекуват от седмици до месеци. При лечението острата язва може да се излекува, но понякога язвата може да се повтори и да продължи като малка сурова област, наречена хронична язва [5]. Хроничните язви се характеризират с хиперкератотични ръбове с фиброзна основа и под, покрити с бледа гранулационна тъкан с оскъдно отделяне [2]. Дългогодишните и нелекувани плантарни язви могат да претърпят злокачествени промени [6].

Плантарните язви при проказа са отчасти причинени от периферна невропатия и/или единично съдово нарушение [7,8]. Следователно всяка друга съпътстваща болест при пациенти с проказа, която може да причини невропатия или съдови нарушения, като диабет или хипертония, би представлявала по-висок риск за развитие на хронични язви на краката и може да има последици за зарастването на язви. Следователно може да е важно да се обърне внимание на такива съпътстващи заболявания за цялостно лечение на язва при пациенти с проказа. Следователно ние имахме за цел да проучим връзката на коморбидни състояния като недохранване, хипертония и диабет като възможни рискови фактори за тежестта и незарастването на плантарните язви при пациенти с проказа. Очаква се знанията, натрупани от проучването, да осигурят нови насоки за по-добри грижи при плантарни язви при проказа.

Методи

Това е изследване в напречно сечение, проведено в LEPRA Society-Blue Peter Public Health and Research Center (BPHRC), Хайдерабад, Индия от юни 2018 г. до юни 2019 г. Включени са пациенти с проказа на възраст между 20 и 65 години от двата пола, представени с плантарни язви след получаване на информирано съгласие. По време на проучването всички изследвани пациенти са имали язви на плантарите. На участниците в проучването беше въведен предварително тестван въпросник. Подробен клиничен преглед беше направен съгласно насоките на Националната програма за ликвидиране на проказата (NLEP) с позоваване на язва и други последици, свързани с проказата. Записани са характеристики на язвите, включително тежест, размер, отделяне. Пациентите, които не желаят да участват, бяха изключени. Язвите са класифицирани в съответствие с насоките на Националния консултативен комитет за язва под налягане (NPUAP). Пациентите бяха изследвани за съпътстващи коморбидни състояния - хипертония (чрез измерване на АН), диабет (плазмена захар на гладно или произволно изследване на кръвната захар), анемия (хемоглобин), хранителна оценка (ИТМ и CED), пушене и консумация на алкохол. Всички пациенти са били управлявани съгласно стандартните насоки (NLEP); освен това всички заразени язви са лекувани с антибиотици, като се ръководят от тестове за култура и антимикробна чувствителност.

Постановка на Националния консултативен панел за язва при натиск (NPUAP) [9]

Язвите се класифицират съгласно етапа на NPUAP, за да се определят еволюционните етапи на язви, обозначени в степени: I (непокътната кожа с небланширащ еритем), II (загуба на частична дебелина на кожата с излагане на дермата), III (пълна загуба на дебелина на кожата) и IV (загуба на кожата с пълна дебелина и загуба на тъкан).

Измервания на язва

Размерът на язвата се измерва по дължина, ширина и дълбочина с апликатори с памучен връх и везни за еднократна употреба. Площта на раната се изчислява, като се използва формулата за елипса: Дължина × ширина × 0,7854 (елипса е по-близо до формата на раната, отколкото квадрат или правоъгълник, който би бил описан с проста дължина × ширина) и обемът се изчислява по формулата (дължина × ширина × 0,7854) × дълбочина според скорошната литература, публикувана за измервания на рани [10].

Дефиниции

Незарастваща язва [11]: Язвата не показва признаци на заздравяване от поне 4 седмици лечение с пълна почивка и стерилни превръзки.

Хипертония: дефинирана като систоличен АН от най-малко 140 mm Hg или диастоличен АН от най-малко 90 mm Hg

Диабет: определя се като отчитане на плазмена глюкоза на гладно (≥126 mg/dL [7.0 mmol/L] или ≥200 mg/dL [11.1 mmol/L], ако пациентите съобщават, че не гладуват

Анемия: определя се като хемоглобин (Hb) 2).

Хроничен енергиен дефицит (CED) [12,13].

Хроничният енергиен дефицит (CED) е изчислен въз основа на BMI 2 .

Всички клинични параметри на язвата бяха изследвани по отношение на съпътстващите заболявания.

Статистически анализ.

За анализ на данни е използван софтуер за програмиране R (Версия 3.0.1). Средното и стандартното отклонение се изчислява за непрекъснати променливи. Честотите са изчислени за категорични променливи. Тест на Kruskalwallis за оценка на разликите между групите за ненормални непрекъснати променливи. Беше извършен генерализиран модел на линейна регресия с рискови фактори като независима променлива и обем на раната като зависима променлива със и без корекция за възраст и пол. р-стойност по-малка от 0,05 се счита за значима.

Декларация за етика

Протоколът за изследването е одобрен от институционалната комисия по етика на LEPRA Society-Blue Peter Public Health and Research Center (BPHRC), Хайдерабад, Индия. Всички участници бяха възрастни и бяха включени след получаване на писмено информирано съгласие.

Резултати

Социално-демографски

Анализирани са общо 66 пациенти с проказа (мъже/жени = 51/15) с плантарна язва, които са били наети в проучването. Таблица 1 показва социално-демографските данни на участниците. Около две трети от участниците са на възраст над 50 години, повече от половината от тях са неграмотни и 93,5% живеят под прага на бедността (BPL карта присъства). Деформираното стъпало, намаленият размер на стъпалото (абсорбция) при прекомерно ходене изглежда е най-честата причина за разграждането на плантарна язва, както се вижда при 37,9% от участниците са били ръчни работници. Осем (12,1%) пациенти са имали затруднения в работата, поради плантарни язви, от които пет (62,5%) пациенти са трябвало да спрат работа поради наличието на язва. Петдесет и три пациенти (80,3%) докладваха за джоба си по отношение на пътуванията и лекарствата, преди да се отчетат в нашия център, посочвайки цената като бариера за достъп до услуги.

Състояние на лечението с MDT и други последствия, свързани с проказа

Шестдесет и един пациенти (92,4%) са завършили Multidrug терапия (MDT), пет (7,5%) пациенти са били на MB MDT по време на записването. Двама (3%) пациенти от 66 са били в реакция тип 2 на лепра.

Съпътстващи заболявания и други рискови фактори

Хипертония и диабет са наблюдавани съответно при 12,3% и 10,8% пациенти. Средният ИТМ е 22,8 kg/m 2. Анемия се наблюдава при 39,3%, докато левкоцитоза се наблюдава при 27,2% от пациентите. По-малко от 10% консумират алкохол, докато около една трета употребяват тютюн.

Характеристики на язвата (Таблица 2)

Шестдесет и три пациенти са имали една язва и трима пациенти с две съпътстващи язви, което прави общо 69 язви. Продължителността на язвата варира от един месец до 240 месеца със средна продължителност 1238,82 (2159,39) дни. При 25 (37,9%) пациенти мехури са присъствали в точките на натиск преди развитието на язви. По-голямата част от язви бяха забелязани на предната част на краката; с главата на метатарзалната кост 27 (41,6%) като най-често срещаното място, следвана от калканеум 23 (38,3%) и голям пръст на крака 10 (16,6%). Средната дълбочина на язвата е 0,61 (0,57) cm, площта е 5,24 (6,73) cm2, а обемът на язвата е 4,72 (14,33) cm3. По-голямата част (79,4%) от язви принадлежат към NPUAP етап III (Фигура 1).

Изображение, показващо единични (фиг. 1а) и множество язви (фиг. 1б), принадлежащи към NPUAP етап III.

Серозно отделяне се наблюдава при 60 (90,9%) и гнойно отделяне при седем (10,6%) язви, докато кървави и серосклеви при една (1,5%) язва всяка. Дренажните лимфни възли са били нежни и увеличени при двама (3%) пациенти. Растеж, подобен на карфиол, произтичащ от язва, предполагаща плоскоклетъчен карцином (SCC), е наблюдаван при двама (3%) пациенти. Асимптоматични, дълбоки, незарастващи пукнатини по петите и пръстите, наблюдавани при 28 (42,4%) пациенти. Мозоли, отбелязани при 31 (47,0%) пациенти.

Петдесет (72,4%) язви са положителни за патогенни бактерии върху тампонни култури, лекувани са с пълен курс на подходящ антибиотик на базата на тестовете за антимикробна чувствителност и са проследени.

Размери на язвата и асоцииране на рисковия фактор

При изследване на корелацията между ИТМ, съпътстващи заболявания, тютюнопушене и алкохолизъм с язви на проказата на проказата, установихме, че по-голяма дълбочина и обем са свързани значително с CED (BMI Фиг. 2. Обобщен модел на линейна регресия с обем на раната като зависима променлива и рискови фактори като независима променлива в коригирани и некоригирани модели.

Дискусия

EW Price въведе термина „плантарна“, язва и го определи като „хронична язва на анестетичната подметка на стъпалото, разположена в добре дефинирани области над костните изпъкналости, устойчиви на локална или системна терапия и характеризиращи се с подчертана тенденция към рецидив“ [14] В момента, в който възникне язва, това стъпало става „склонна към язва“ и се осъществява порочният цикъл на белег-язва-белег [2].

Съобщено в това проучване, повечето пациенти с плантарни язви са мъже, което е в съответствие с резултатите на Oliveira et al. [7], Gaschignard et al. [15] и Барето и Салгадо [8]. По-голямата част от пациентите в това проучване са над 50 години (66,6%) и са засегнати от трудовия капацитет и социалния живот на пациентите (Таблица 1). 12,1% от пациентите с плантарни язви са имали затруднения в работата, както се наблюдава от Femina et al. [16].

Установихме, че по-голямата част от изследваните пациенти имат нормален ИТМ, в съответствие с доклада на Wagenaar It et al. [17]. Пациенти с ИТМ обаче Таблица 3. Анализ на рисковия фактор с размери на раната.

Заздравяването на рани изисква оксигенация. Поради анемия капацитетът за пренос на кислород в кръвта е спрян, което води до нарушено заздравяване [18]. Установихме, че 39,3% от изследваните пациенти са били анемични, което показва важността да се разглежда анемията като един от рисковите фактори за незарастващи язви (Таблица 3). Необходими са допълнителни проучвания, за да се разбере ролята на анемията при рецидиви на язви и ролята на корекцията на анемията за предотвратяване на рецидив на язва.

Както се очаква, по-голямата част от язвите са разположени в метатарзални и калциални области на стъпалото, които носят тежест по време на ходене и изправяне [19]. Загубата на свода на стъпалото може да предразположи към язви на средното стъпало, както се доказва при 10% от участниците в проучването. Установено е, че три четвърти от участниците в проучването имат NPUAP етап III, което показва риска от незарастване и хронифициране [20].

В настоящото проучване по-голямата част (84,0%) от язви са хронични рани, които са резултат от забавено зарастване и рецидиви. Плантарна анестезия, ходене с боси крака, лошо качество на образуване на белези в резултат на предишна улцерация, прекомерно натоварване на белега и вторични инфекции вече са известни като причиняващи фактори за рецидив на язва и са наблюдавани и при участниците в изследването [21].

Измерванията на размерите на язвата, последвани в нашето проучване, помогнаха за доброто характеризиране на язвите за клинично лечение и оценка на терапевтичния резултат. Следователно ние подчертаваме полезността на рутинните измервания на размерите на язвата като прост клиничен инструмент, който трябва да се следва на всички нива на настройките за грижа за язвата.

Добре известно е, че пушенето на цигари е ключов рисков фактор, който спира зарастването на всяка язва [2]. Това е първият път, когато подобно откритие е направено при проказа на плантарна язва. Никотинът, вазоконстриктор в дима, намалява хранителния приток на кръв към кожата, което води до тъканна исхемия и нарушено заздравяване [22]. Пушенето на цигари и биди (ръчно свити цигари в Индия) се наблюдава при 18,2% и 9,1% от участниците в проучването. Установихме, че пушачите имат значително по-големи размери на язва от алкохолиците и тези, които не пушат и консумират алкохол (Таблица 3).

Установихме, че пациентите с хипертония имат по-големи размери на язва, което показва необходимостта от активен скрининг и лечение на хипертония при пациенти с проказа, за да се предотврати прогресията на плантарните язви (Таблица 3). Проучването на връзката между лечението на хипертония и зарастването на рани не е в обхвата на настоящия доклад. Ние сме коригирали възрастта и пола, тъй като другите ковариати може да са били повлияни от възрастта (диабетът и хипертонията се увеличават с възрастта) и пола (употребата на тютюн и алкохол е по-често при мъжете, отколкото при жените).

Известно е, че както диабетът, така и проказата причиняват невропатични язви на крака [23]. Около 10% от изследваните пациенти с проказа също са били с диабет (Таблица 3). Скринингът за диабет при пациенти с проказа обикновено не се прави, тъй като проказата се счита за заболяване с недостатъчно хранене и нисък социално-икономически статус, докато диабетът тип II се счита за заболяване на начина на живот, свързано с прекомерното хранене. Индия, където и диабетът, и проказата са често срещани, клиницистите трябва да ги вземат предвид при диференциалната си диагноза, особено когато са представени с усложнения като невропатични язви [24].

Друго интересно откритие от нашето проучване е наблюдението на подобен на карфиол растеж върху язви, предполагащи плоскоклетъчен карцином (SCC) при 3% от изследваните пациенти (Фигура 3). Известно е, че многократната травма, причинена от загуба на сензор и хронично възпаление, допринася за злокачествената трансформация на дългогодишни язви. Честотата на развитие на SCC при пациенти с проказа се отчита като 0.79: 1000.4 годишно [25]. Развитието на сугестивен SCC, дори при малка част от пациентите подчертава необходимостта от по-добри интервенции за предотвратяване на язви или поне предотвратяване на рецидиви и хронифициране на съществуващи язви, съгласно стандартните политики на DPMR на програмата за контрол на проказата.