1 Център за наука, Университет Атабаска, Атабаска, Алберта T9S 3A3, Канада

подобряване

Резюме

Използвани са различни стратегии, за да се подобри здравословното състояние на диетата на населението. Много интервенции използват образование, съвети и насърчение (EAE). Тези интервенции са извършени в различни условия и могат да постигнат скромен успех; прогнозният риск от сърдечно-съдови заболявания е намален с около 5–15%. Алтернативна стратегия са политиките за действие, провеждани от правителствата. Отстраняването на транс-мастните киселини от храната е модел за успешна политика на действие. Другите политики за действие включват изискване за значително намаляване на количеството сол, добавено към преработените храни, и разпореждане на училищата да спрат да доставят нездравословна храна на учениците. Данъци и субсидии могат да се използват за увеличаване на цената на нездравословни храни, като богати на захар храни, и намаляване на цената на здравословните храни, като плодове и зеленчуци. Много е вероятно политиките за действие да са по-ефективни от тези, базирани на EAE. Те са и много по-рентабилни.

1. Въведение

От 70-те години на миналия век се появяват сериозни доказателства, че много хронични заболявания са тясно свързани със западния начин на живот и следователно са потенциално предотвратими [1]. Това семейство от болести сега е широко известно като хронични заболявания на начина на живот (CDL). Тези изключително важни открития предизвикаха огромни усилия за откриване на ефективни интервенции, които биха убедили населението да възприеме по-здравословен начин на живот, така че да подобри здравето и да предотврати болести. Тези разнообразни интервенции доведоха до появата на насърчаване на здравето като отделна област.

Тази статия обобщава ключовите уроци, извлечени от 40-годишните интервенции за укрепване на здравето, с особено внимание към храненето. Интервенциите за насърчаване на здравето се разделят на два широки типа: Образование, съвети и насърчаване, с цел да убедят хората да приемат по-здравословна диета; Политики за действие, провеждани от правителствата, като манипулиране на цените на храните или преформулиране на храните.

Основният фокус на тази статия е сравнение на ефективността на двата вида укрепване на здравето.

2. Интервенции за насърчаване на здравето: Тези, базирани на образование, съвети и насърчаване

Проведени са много интервенции за насърчаване на здравето, използващи различни подходи за образование, съвети и насърчаване (EAE). Един такъв тип е намесата на общността. През 80-те години в САЩ са осъществени три големи проекта. Това бяха Станфордският проект за пет града в Калифорния [2], Програмата за здравето на сърцето на Минесота [3] и Програмата за здраве на сърцето Pawtucket в Pawtucket, Род Айлънд [4]. Използвано е голямо разнообразие от методи, като информация в средствата за масово осведомяване, училища и супермаркети, за да се предостави EAE на целевото население. Целите бяха да се понижат повишените нива на холестерол в кръвта, кръвното налягане и телесното тегло, да се намалят нивата на пушене и да се убедят хората да се упражняват. Тези амбициозни проекти продължиха между пет и осем години. Анализ на комбинираните резултати от трите проекта разкрива много малко подобрение на холестерола в кръвта, кръвното налягане, телесното тегло и тютюнопушенето [5]. Отразявайки тези разочароващи констатации, няма промяна в прогнозния риск от коронарна болест на сърцето (ИБС).

Ясно е, че горните три намеси в общността бяха мрачни неуспехи. През годините след тези три проекта са извършени много други интервенции на общността. За щастие е постигнат някакъв скромен успех. Систематичният преглед на интервенциите, предназначени за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), стигна до следните заключения [6]. Като цяло систоличното кръвно налягане е намалено с 2,9 mm Hg, общото ниво на холестерола с 0,01 mmol/L и разпространението на тютюнопушенето с 1,7%. Авторите изчисляват, че тези промени ще намалят 10-годишния риск от ССЗ с 9,1% (намаление спрямо изходното ниво).

Работните места са друга обща цел за интервенции за промоция на здравето. Използвани са различни стратегии, за да се насърчат работниците да се хранят по-здравословно, като етикетиране на хранителни продукти на място и увеличаване на наличността на пресни плодове и зеленчуци. Като цяло констатациите показват, че тези интервенции често могат да постигнат умерено подобрение в диетата [7, 8]. За съжаление не могат да се правят твърди заключения, тъй като много изследвания са имали слабости в методологията.

Интервенции за насърчаване на здравето са извършвани и в медицински заведения, като например лекарски кабинет. Преглед на 32 интервенционни проучвания съобщава, че те са постигнали умерено, но статистически значимо въздействие върху физическата активност, приема на хранителни мазнини, телесно тегло, кръвно налягане и холестерол в кръвта [9]. Авторите стигат до заключението, че „докато малките от конвенционалните статистически определения, тези констатации вероятно ще бъдат значими, когато се разглеждат от гледна точка на общественото здраве.“

Добре установено е, че хората с ниски доходи обикновено имат най-малко здравословна диета и най-висок процент на CDL. Следователно тази част от населението трябва да бъде приоритетна цел за намеса. Оценка на въздействието на поведенческите интервенции върху диетите на хората с ниски доходи стига до заключението, че тези интервенции често постигат малко подобрение в диетата, което е равносилно средно на яденето на малко под половината порция плодове и зеленчуци повече на ден [10 ].

Етикетите на храните в идеалния случай трябва да предоставят на купувачите полезна информация за хранителната стойност на храната, като същевременно са лесни за разбиране. Най-често срещаният етикет на опаковките с храни е етикетът на гърба на опаковката. Това изброява основните съставки в храната и съдържанието на калории и някои ключови хранителни вещества. Дизайнът на тези етикети оставя много да се желае, тъй като много купувачи ги разбират трудно [11].

В опит да решат този проблем, много страни приеха етикети за предния пакет (FOP). Те са предназначени да бъдат лесни за разбиране и ясно обясняване на това дали храната е здравословна или не. Има три различни дизайна: (1) някои включват обобщена информация за съдържанието на храна на три или четири вещества (напр. Светофари и насочващи дневни количества); (2) някои обобщават цялостната здравословна стойност на храната, като използват символ (като звезди или отметка); (3), а някои предоставят символ, който предупреждава купувачите, че храната има прекомерно съдържание на вещества, които са нездравословни, когато се консумират в излишък, особено захар и сол. Много изследвания показват, че етикетите на FOP могат да подобрят способността на купувачите да различават по-здравословни и по-малко здравословни храни [12]. Проучванията също така съобщават, че излагането на етикети на FOP често води до това, че купувачите показват повишено намерение да купуват по-здравословни храни. Предупредителните етикети са дизайнът, който най-вероятно ще убеди купувачите, че трябва да отхвърлят нездравословни храни [12].

За съжаление, тези проучвания могат да имат сериозен недостатък, тъй като са проведени с помощта на симулирана ситуация на пазаруване, най-вече на компютър. Не можем да предположим, че констатациите от подобни проучвания отразяват поведението на купувачите в реални супермаркети. За щастие са проведени няколко проучвания в реални супермаркети с купувачи, проучени в продължение на няколко седмици или месеци. Констатациите показват, че етикетите на FOP (или подобни етикети, прикрепени към рафтовете в съседство с храните), вероятно водят до малко подобрение в здравословното състояние на покупките на храни, но степента на промяната вероятно е не повече от 2% [12]. Разумен извод от тези проучвания е, че етикетите на FOP имат някаква ограничена стойност, но е малко вероятно да доведат до значително подобрение в националната диета.

Ръководствата за храна са друг инструмент в общата област на EAE. Десетки правителства публикуваха ръководства за храна, за да посъветват своите граждани как да изградят здравословна диета. Използват се много различни дизайни [13]. Доколко ефективно те водят до подобрения в диетите, консумирани от популациите? За това има малко надеждна информация, но можем да направим извод от гореспоменатите констатации относно етикетите на храните за FOP. Тези етикети водят до много малко подобрение в диетата, консумирана от населението. Като се има предвид, че етикетите на FOP присъстват в много различни опаковки с храни и са проектирани така, че да се виждат лесно, можем разумно да заключим, че водачите за храни, които много лесно се игнорират от хората, ще имат още по-малко въздействие върху национална диета.

Хората са изложени на голям брой реклами по телевизията, предназначени да убедят зрителите да купуват нездравословни храни. Подобна реклама често е успешна при стимулиране на децата да консумират рекламираните храни [14, 15] и е силно свързана с риска от затлъстяване при деца и юноши [16]. Следователно от това следва, че е напълно логично да се прилага политика, забраняваща реклами, които насърчават младите хора да ядат нездравословна храна. Това може да се разглежда като огледален образ на EAE. Данните сочат, че подобна забрана е ефективно средство за намаляване на консумацията на нездравословна храна от младите хора. Изчислено е, че подобна забрана за телевизионна реклама в САЩ би довела до приблизително 19% намаляване на броя на децата и юношите, които ядат две или повече ястия за бързо хранене седмично [17]. Това се очаква да намали нивата на затлъстяване с близо един процент (въпреки че други изследователи са докладвали по-високи оценки) [17]. Това ниво на промяна със сигурност е полезно, но все още е доста скромно.

3. Колко успешно е образованието, съветите и насърчаването?

Какви уроци могат да бъдат извлечени от интервенциите за насърчаване на здравето, които са съсредоточени около EAE? През последните 30 години са извършени голямо разнообразие от подобни интервенции. Констатациите са смесени: някои проучвания по същество не са оказали влияние, докато други са постигнали умерена степен на успех. Промените в целевите мерки обикновено са не повече от няколко процентни пункта. Разглеждайки тези интервенции като цяло, рискът от ССЗ вероятно ще бъде намален с около 5% до 15%. Това очевидно е ценен принос за общественото здраве, но това все още оставя по-голямата част от населението незасегнати. По този начин увещанията към индивида, независимо дали чрез медиите, в общността, на работното място или в кабинета на лекаря, не могат да предотвратят по-голямата част от случаите на CDL.

FOP етикетите са сравними с горните по степен на успех. Има ясни доказателства, че те дават възможност на купувачите да различават по-здравословни и по-малко здравословни храни. Проучванията, проведени в реални супермаркети, обаче показват, че етикетите на FOP имат много малко положително въздействие върху здравословното състояние на диетите на хората.

Един вид EAE, който изглежда води до значителна промяна към по-здравословна диета, е въвеждането на наредби, които ограничават рекламирането на нездравословна храна на младите хора.

Това кратко резюме на стратегиите за насърчаване на здравето категорично предполага, че те постигат само малка степен на успех при подобряване на диетата на населението. Друга редица доказателства, сочещи ограниченото въздействие на EAE върху диетата на населението, е да се разгледа степента, до която населението е възприело здравословна диета. През последните няколко десетилетия беше предоставено огромно количество общи хранителни съвети на населението на всички западни страни. Общата картина е, че подобренията в диетата са разочароващи. Това се демонстрира от изследване на неотдавнашни проучвания на диетата, консумирана от населението на САЩ [18]. Наблюдават се някои обнадеждаващи тенденции, като значително намаляване на приема на добавена захар през периода 1999 до 2012 г. Такива подобрения обаче са помрачени от слабия напредък другаде: Само 21,5% от населението яде една или повече порции всеки ден от цялото плодове Американците ядат средно 5,3 порции на ден рафинирани зърна, но само една порция пълнозърнести храни

Може да се твърди, че провалът от десетилетия на общи диетични съвети да убеди населението да премине към здравословна диета е най-добре илюстриран от следните открития. Проучванията, проведени в САЩ и Великобритания, разкриват, че почти 60% от приема на калории идва от ултрапреработени храни, т.е. смеси от такива съставки като захар, рафинирано брашно и добавени мазнини, плюс либерални количества сол [19, 20]. Твърдението, направено тук, че стратегиите за насърчаване на здравето са постигнали само ограничен успех в подобряването на диетата на населението, трябва да се разглежда с повишено внимание. Много фактори могат да повлияят на диетата на населението, включително нарастващата популярност на вечерята, икономическите промени (напр. Продължителни ефекти от голямата рецесия 2008–2009 г.) и нарастващото неравенство.

Обсъдените тук доказателства, взети като цяло, категорично подсказват, че EAE има само умерено въздействие върху диетата на населението и риска от CDL. Посочени са много различни видове изследвания (като интервенции за насърчаване на здравето и проучвания на цели популации), както и различни резултати (като промяна в диетата и промяна в прогнозния риск от ССЗ). Всеки тип проучване и всяко измерване на резултат имат присъщи източници на грешки. Поради тази причина трябва да се подчертаят ограниченията на подкрепящите доказателства. Следователно трябва да се внимава преди да се правят твърди заключения.

4. Интервенции за насърчаване на здравето: Тези, базирани на политиките за действие

Има убедителен случай, че EAE има скромна, но ограничена стойност: малко вероятно е да доведе до значително подобрение в диетата на населението. Сега вниманието е насочено към алтернативна стратегия с цел подобряване на качеството на хранене на диетите, консумирани от населението, а именно интервенциите, извършвани от правителства, използващи проактивни подходи като интервенции, предназначени да променят цените на храните и прилагане на политики, които принуждават производителите на храни да направете храната по-здравословна. Тук тази стратегия се нарича политика на действие.

Политиките за действие на правителствата в областта на общественото здраве имат дълга история. Много такива политики бяха приложени през деветнадесети век и постигнаха голям успех. Смъртоносните инфекциозни болести, като холера и коремен тиф, бяха поставени под контрол чрез мерки като осигуряване на населението с безопасна питейна вода, както и изхвърляне на отпадъчни води. Този подход продължи и през двадесети век с много нови политики, като например забрана за добавяне на олово към бензин, изискване автомобилите да са оборудвани с предпазни колани и те да бъдат използвани, както и забрана на тютюнопушенето на много обществени места. Тази стратегия е приложена в областта на храненето. Регламентите бяха въведени преди десетилетия в областта на безопасността на храните. По същия начин стана задължително определени микроелементи да се добавят към някои храни. Примерите включват добавяне на йод към сол и на ниацин към брашно. През 1996 г. САЩ и Канада прилагат политика, която налага добавянето на фолиева киселина към зърнените продукти. Целта беше превенция на спина бифида при кърмачета. Тези политики обикновено са постигнали висока степен на успех. Нещо повече, политиките, в повечето случаи, са изключително рентабилни.

САЩ и Канада прилагат политика, която принуждава производителите на храни да премахват транс-мастните киселини от храните [21]. Мотивацията за тази политика беше откритието, че консумацията на тези мазнини увеличава риска от ИБС [22]. Тези неестествени мазнини се образуват, когато маслата се хидрогенират. Основните източници на храни включват твърд маргарин, сладкиши, понички, бисквитки и пържени храни. Благодарение на тази политика тези мазнини са елиминирани до голяма степен от храните, продавани в САЩ и Канада. Други страни следват подобна политика, но с по-скромни цели.