Резюме

Тази статия актуализира научното изявление на Американската асоциация за сърдечни заболявания от 1994 г. относно сърдечната рехабилитация. Той предоставя преглед на препоръчаните компоненти за ефективна програма за сърдечна рехабилитация/вторична профилактика, алтернативни начини за предоставяне на тези услуги, препоръчани бъдещи насоки за изследване и обосновка за всеки компонент на програмата за рехабилитация/вторична профилактика, с акцент върху компонента за тренировка за упражнения.

рехабилитация

Интервенция за обучение при упражнения

Указания за предписване на аеробни упражнения и упражнения за резистентност за пациенти със ССЗ са достъпни другаде. 6,9,10,16,17 Предлагат се и специфични препоръки за активност за жени, 18 възрастни възрастни, 19 пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и сърдечни трансплантации, 20 преживели инсулт, 21 и пациенти с клаудикация, индуцирана от периферна артериална болест. 22.

Съображения за безопасност

Относителната безопасност на медицинските упражнения, насочени към лекар, сърдечно-възстановителни програми за упражнения, които следват тези насоки, е добре установена. Появата на големи сърдечно-съдови събития по време на контролирани упражнения в съвременните програми варира от 1/50 000 до 1/1 000 000 пациент-часа упражнения, като само 2 смъртни случая са съобщени на 1,5 милиона пациент-часа упражнения. 23 Съвременните процедури за стратификация на риска за лечение на коронарна болест на сърцето (ИБС) помагат да се идентифицират пациенти, които са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови събития, свързани с упражнения и които може да се нуждаят от по-интензивно сърдечно наблюдение в допълнение към медицинското наблюдение, предвидено за цялата сърдечна рехабилитация участници в програмата. 5

Ефект върху способността за упражнения

Върнете се на работа

Въпреки че предизвиканото от тренировка подобряване на функционалния капацитет и свързаното с това намаляване на кардиореспираторните симптоми могат да подобрят способността на сърдечния пациент да изпълнява повечето свързани с работата физически задачи, фактори, които не са свързани с физическата годност, оказват по-голямо влияние върху това дали пациентът се връща на работа след сърдечно събитие. 30 Тези фактори включват социално-икономически и свързани с работното място въпроси и предишен статус на заетост. Компонентите за образователно и професионално консултиране на програмите за сърдечна рехабилитация следва допълнително да подобрят способността на пациента да се върне на работа.

Ефект върху прогнозата на ССЗ

През последните 5 десетилетия многобройни проучвания демонстрират намален процент на първоначални събития с ИБС при физически активни хора. 31–33 Тези констатации, заедно с тези от проучвания, които демонстрират биологично правдоподобни кардиопротективни механизми (обсъдени по-долу), дават сериозни доказателства, че редовната физическа активност с поне умерена интензивност намалява риска от коронарни инциденти, като по този начин се стига до заключението, че физическото бездействие е основен рисков фактор за ИБС. Още по-голямо въздействие се наблюдава, когато програмата за упражнения за издръжливост е с достатъчен интензитет и обем за подобряване на аеробния капацитет. Данните от последващото проучване на здравните специалисти 34 също така предоставят доказателства, че едва 30 минути на седмица силова тренировка може да намали риска от първоначално коронарно събитие.

Ефекти от базирана на упражнения сърдечна рехабилитация върху крайните точки на изследването *

Кардиопротективни механизми

Доказано е, че тренировките за упражнения, като част от цялостна рехабилитационна програма, забавят прогресията или частично намаляват тежестта на коронарната атеросклероза. 38,39 Изглежда, че множество фактори пряко или косвено допринасят за този антиатеросклеротичен ефект. Повишеното напрежение на срязващо напрежение върху артериалните стени по време на тренировка води до подобрена ендотелна функция 40, което е свързано с засилен синтез, освобождаване и продължителност на действие на азотния оксид. 41–43 Азотният оксид е отговорен за ендотел-зависимата вазодилатация и инхибира множество процеси, участващи в атерогенезата и тромбозата. 40 Hambrecht et al 44 демонстрират значително подобрение на ендотелиозависимата артериална дилатация при пациенти с ИБС и абнормна ендотелна функция само след 4 седмици енергично обучение за издръжливост.

Хроничното възпаление играе основна роля в патогенезата на ИБС и стабилността на плаката. 45 Плазменото ниво на С-реактивен протеин, неспецифичен биомаркер на възпалението, е свързано с повишен риск от ИБС. 46 Аеробните тренировки и подобрената кардиореспираторна издръжливост са свързани с намалени нива на С-реактивен протеин, което предполага, че тренировките с упражнения имат противовъзпалителни ефекти. 47–49 Тези наблюдения обаче изискват потвърждение, особено при пациенти с ИБС.

Освен това тренировките за упражнения и редовната физическа активност могат да доведат до умерени загуби на телесно тегло и затлъстяване. 50,51 упражненията за издръжливост също могат да допринесат за понижаване на кръвното налягане 52,53 и серумните триглицериди, повишаване на холестерола на липопротеините с висока плътност, 54–57 и подобряване на инсулиновата чувствителност и хомеостазата на глюкозата 58, което заедно със умереното намаляване на теглото е доказано намаляване на риска от захарен диабет тип 2 при лица с непоносимост към глюкоза. 59,60 По този начин аеробните упражнения могат благоприятно да модифицират всички компоненти на метаболитния синдром 61 и да служат като терапия от първа линия за борба с тази сложна плеяда от рискови фактори за захарен диабет тип 2 и ССЗ. 62 В допълнение, стойността на упражненията вероятно надхвърля признатите ползи за гликемичния контрол, като подобрява много от сърдечно-съдовите аномалии, свързани с диабета, като диастолна дисфункция на лявата камера, ендотелна дисфункция и системно възпаление. 63

Обучението за упражнения за издръжливост също има потенциални антиисхемични ефекти. Както бе споменато по-горе, той може да намали миокардната исхемия при пациенти с напреднала ИБС чрез намаляване на RPP и нуждите на миокарда от кислород по време на физическо натоварване, като по този начин повишава исхемичния праг. 9,31,32 В допълнение, тренировъчните упражнения също могат да увеличат коронарния поток чрез подобряване на съответствието или еластичността на коронарните артерии 64,65 и ендотелиозависима вазодилатация 49 и чрез увеличаване на луминалната площ на съдовите канали чрез ремоделиране или артериогенеза и капилярна плътност на миокарда чрез ангиогенеза . 66

Освен това, в присъствието на напреднала ИБС, тренировките с упражнения предизвикват исхемична предварителна подготовка на миокарда, процес, при който преходната миокардна исхемия по време на тренировка повишава толерантността на миокарда към последващ по-продължителен исхемичен стрес, като по този начин намалява миокардното увреждане и риска на потенциално летални камерни тахиаритмии. 67,68 Аеробни тренировки за упражнения също могат да намалят риска от внезапна сърдечна смърт поради камерни тахиаритмии чрез намаляване на симпатиковата и засилване на парасимпатиковата (вагусна) активност, което се доказва от повишена вариабилност на сърдечната честота и повишена чувствителност към барорецептори. 69–71

Освен това тренировките за упражнения имат благоприятни хемостатични ефекти, които могат да намалят риска от тромботична оклузия на коронарната артерия след разрушаване на уязвимата плака. Тези антитромботични ефекти включват увеличен обем на плазмата, намален вискозитет на кръвта, намалена агрегация на тромбоцитите и засилена тромболитична способност. 72,73 Усилено упражнение засилва фибринолитичната активност чрез увеличаване на ендотелния синтез на тъканния плазминогенен активатор и намаляване на нивата на неговия инхибитор, инхибитор на плазминогенен активатор-1. 73 Някои изследвания също показват, че тренировъчните упражнения могат да намалят плазмените нива на фибриноген. 73

Модификация и интервенции на рисковия фактор

В допълнение към тренировките за упражнения, цялостна програма за вторична профилактика за сърдечни пациенти изисква агресивно намаляване на рисковите фактори чрез хранителни консултации, управление на теглото и спазване на предписаната лекарствена терапия. 3–7 Клинични изпитвания през последните 2 десетилетия предоставят убедителни доказателства за намалена смъртност при пациенти с ИБС чрез намаляване на отделните рискови фактори чрез фармакологични и нефармакологични интервенции. 74

По-рано публикувани AHA, Американски колеж по кардиология, Служба за обществено здраве на САЩ и Американска асоциация за сърдечно-съдова и белодробна рехабилитация насоки за превенция на сърдечен удар и смърт при пациенти със ССЗ обобщават базирани на факти стратегии и препоръки за контролиране на рисковите фактори. 3–6 Хранителното консултиране играе важна роля в превенцията и управлението на затлъстяването, дислипидемиите, хипертонията и захарния диабет. Диетичните препоръки за промяна на тези рискови фактори са достъпни от AHA. 75–77 Национални насоки също са публикувани за лечение на дислипидемии, 78 хипертония, 79 затлъстяване, 80 и захарен диабет 81 и за спиране на тютюнопушенето и предотвратяване на рецидиви. 82 В допълнение, стойността на лекарствената терапия е добре документирана за вторична превенция при пациенти със ССЗ с използване на аспирин или клопидогрел самостоятелно или в комбинация с други антитромбоцитни лекарства, 83,84 инхибитори на HMG-коензим А редуктаза (статини), 85– 87 инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, 88,89 и β-блокери. 90–93

Психосоциални интервенции

Психосоциалната дисфункция е често срещана при пациенти, получаващи сърдечно-възстановително лечение. Тези проблеми включват депресия, гняв, тревожни разстройства и социална изолация. Наблюдателни проучвания показват връзка между психосоциалните разстройства и риска от първоначални или повтарящи се сърдечно-съдови събития. 94,95 Голямо рандомизирано многоцентрово проучване, Подобрено възстановяване при пациенти с коронарна болест на сърцето (ENRICHD), оценява дали заболеваемостта (повтарящ се инфаркт на миокарда) или смъртността ще бъде намалена чрез психосоциални интервенции при 2481 души, хоспитализирани за остър миокарден инфаркт, свързан с депресия и ниска социална поддържа. 96 Лечението на депресия се осигурява чрез когнитивна поведенческа терапия и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, когато е показано. Интервенцията ENRICHD не подобри оцеляването без събития; обаче, както депресията, така и социалната изолация се подобриха в интервенционните и контролните групи. Независимо от това, дори ако в крайна сметка се окаже, че психосоциалните интервенции не променят прогнозата на пациентите с ИБС, те остават неразделна част от сърдечно-рехабилитационните услуги за подобряване на психологическото благосъстояние и качеството на живот на сърдечните пациенти.

Препоръки за бъдещи изследвания

Необходими са оценки, за да се определи ефективността и безопасността на различни подходи, предназначени да увеличат препоръките на пациентите, достъпността и предоставянето на сърдечна рехабилитация и услуги за вторична профилактика и да насърчат спазването на програмните компоненти. Те включват оценки на интервенции, базирани в общността, вкъщи и в Интернет, както и на управление на грижи от нефизични здравни специалисти в допълнение на услугите на лекарите.

Поради непрекъснато нарастващите медицински разходи, платците на трети страни изискват доказателства за рентабилност и свързаните с разходите ползи от здравните услуги и процедури. Само ограничен брой проучвания са изследвали тези въпроси за сърдечна рехабилитация и услуги за вторична профилактика. 97,98 Тези проучвания категорично показват ефективността на разходите на цялостните програми за рехабилитация/вторична профилактика и техните отделни компоненти, включително тренировки за упражнения. Бъдещите проучвания трябва да включват сравнение на разходната ефективност на традиционните контролирани програми спрямо домашни упражнения и образователни услуги по отношение на подобряване на функционалния капацитет, самоефективността, независимия живот, модифицирането на рисковия фактор, дългосрочното спазване, процентите на рехоспитализация и качеството на живота.

Необходими са допълнителни изследвания за изследване на приноса на упражнения за издръжливост и устойчивост за модифициране на рисковите фактори и за техните ефекти върху патофизиологичните механизми, участващи в атерогенезата, миокардната исхемия, коронарната тромбоза и камерните тахиаритмии. Това изследване трябва да включва ефектите от упражненията върху ендотелната функция, вазомоторната реактивност, реологията на кръвния поток, маркерите за възпалителен и оксидативен стрес, ендотелните адхезионни протеини, барорецепторите и свързаните с тях неврохуморални функции и агрегацията на тромбоцитите и други фактори, свързани с кръвосъсирването и фибринолизата. Трябва да се определят и взаимоотношенията доза-отговор при упражнения.

Необходими са рандомизирани проучвания, за да се определи по-добре ролята на упражняващата терапия за безопасно подобряване на функционалния капацитет, намаляване на сърдечно-съдовите симптоми и подобряване на качеството на живот сред специфични подгрупи пациенти със ССЗ, особено пациенти в напреднала възраст, жени и етнически малцинства. Необходими са и допълнителни изследвания, за да се изясни по-добре ролята на упражненията при пациенти с хронична стабилна стенокардия, периферно артериално заболяване, диабет, нарушена функция на лявата камера, сърдечна трансплантация или имплантиран кардиовертер дефибрилатор.

Доказаното благотворно въздействие на цялостната модификация на начина на живот често е пренебрегвано и недооценявано като подход от първа линия за вторична превенция. Необходими са допълнителни проучвания, за да се изяснят независимите и адитивни ползи от модификацията на начина на живот (т.е. извън коронарната реваскуларизация и ефективните фармакотерапии) индивидуално или в комбинация с други интервенции за предотвратяване на повтарящи се сърдечно-съдови събития. 104

Изследванията трябва да бъдат насочени към оценка на използването на програми за сърдечна рехабилитация като центрове за интензивно управление на начина на живот за отслабване, физическа активност, хранене и психосоциална подкрепа за хора с допълнителни хронични заболявания, като захарен диабет тип 2, метаболитен синдром и други инсулинорезистентни състояния. Предотвратяването на тези състояния от естествения им ход в остри и хронични съдови заболявания би било животоспасяващо и икономически полезно .

Разкриване

Американската сърдечна асоциация полага всички усилия, за да избегне всеки действителен или потенциален конфликт на интереси, който може да възникне в резултат на външна връзка или личен, професионален или бизнес интерес на член на панела за писане. По-конкретно, всички членове на писмената група са длъжни да попълнят и представят въпросник за разкриване, показващ всички такива взаимоотношения, които могат да се възприемат като реални или потенциални конфликти на интереси.