S T A N F O R D M E D I C I N E

станфордска

Том 16 Номер 3, ПРОЛЕТ 1999

Хирургичните помощници в Станфорд са за кръв

пиявиците са се върнали в медицинския поток, благодарение на тяхното кръвосмучещо умение.

от Мич Лесли

ТРИДЕСЕТ ГОДИНИ от операции на рак на кожата постепенно избледняваха носа на Уилям Рамбо, така че той беше доволен, когато хирургът д-р Ричард Гуд обеща да му направи нова.

Но пенсионираният професор по електротехника в Станфорд дължи новия си облик на повече от умението на Гуд да формира нос за замяна от мостра на скалпа на Рамбо. Тъй като още преди анестетикът да е изчезнал, застоялата кръв започна да затрупва преместената тъкан, оцветявайки я в болезнено синьо. За да облекчи натрупването на кръв и да спаси трансплантацията, Гуд беше принуден да призове за рядко използвана, но мощна терапия, най-добрата достъпна за съвременната високотехнологична медицина.

Той предписа курс на гладни пиявици.

Точно така, пиявици. След един век изгнание, тези хлъзгави същества са се промъкнали обратно до медицинска респектабелност, благодарение на несравнимата им способност да оттичат излишната кръв от наранена тъкан. В престижни болници в цялата страна пиявиците хапят пациенти, претърпели реконструкция на лицето, повторно поставяне на пръсти или уши и дори намаляване на гърдите. Терапията с пиявици дори е преминала теста за научен контрол.

Станфордската болница се превърна в донякъде регионален център за пиявици. В момента, скрити в хладилник извън магистралата в аптеката на болницата, 30 до 40 гладни пиявици очакват покана за вечеря от хирург. Аптеката е поръчала 600 от кръвопийците миналата година, повечето от които са били приложени при пациенти в Станфорд или са дадени под наем на местни болници като Медицинския център за ветераните в Пало Алто.

Ако сте изненадани, може би дори леко смутени от възкресението на това антично лечение, имате компания. Дори лекарите, които от години разчитат на пиявици, казват, че удивлението не е отслабнало. "Ето ни през 1999 г. и все още използваме пиявици", казва Гуд. "За да направят нещо добро, те трябва да те хапят, а ние възприемаме повечето хапещи животни като лоши."

Професор по хирургия с 30-годишен опит в реконструкцията на лицето, Гуд започва да пияви преди малко повече от десетилетие. Той е посветен в клуба на пиявиците от д-р Уилям Линеаувър, доцент по функционално възстановяване, който от своя страна е получил думата от колегите си в Медицинския център Дейвис в Сан Франциско. Lineaweaver, който се специализира в реконструктивна хирургия на ръцете, се е обърнал с неохота. "Бях ужасен, когато хората отново започнаха да използват пиявици. Помислих си:" Това е ужасно, това е страшен трик ", казва той.

В продължение на почти 2500 години лекарите вярваха по друг начин, разчитайки на този неподходящ трик като лек за почти всяко разстройство, от „задръстване на мозъка“ до апендицит до подути тестиси. Всъщност пиявицата е била позната на лекаря толкова дълго, че асоциацията се запазва в етимологията на думата пиявица, която произлиза от староанглийската дума læce, означаваща лекар. През Средновековието пиявицата носеше и двете значения - лекар и паразит.

Ревността за пиявици е израснала от древната вяра, че излишъкът на кръв - както на местно, така и на цялото тяло - причинява болест. За подслушване на препълнените вени на пациентите си, много лекари предпочитат пиявиците като по-малко болезнена и по-контролируема алтернатива на просто отрязване на съд. Отстраняването на измерено количество кръв - по-лесно да се направи с пиявици - може да предотврати този ужасно неудобен неуспех от това, че пациентът Ви кърви до смърт, докато е под Вашата грижа.

Златната епоха на пиявиците дойде по време на "Leechmania" от 18-ти и 19-ти век, когато ентусиазмът за тази форма на кръвопускане се издигна. Лечението стана толкова популярно, че за да задоволят американското търсене, германците изпращаха 30 милиона пиявици през Атлантическия океан всяка година. Както показва времето за пиявиците, почти никоя част от тялото не е смятана за твърде чувствителна или твърде недостъпна за пиявица. Забавен от воднянка? Половин дузина пиявици в основата на гръбначния стълб биха се оказали най-здравите. Измъчван от тонзилит? Отворете широко, така че Вашият лекар да може да спусне пиявица, обезопасена с парче конец - "каишка за пиявици" - в гърлото ви, за да се насладите на подутите жлези. (И за да предотврати скачането на пиявицата по-надолу, той може да закачи каишката около един от зъбите ви.) Не можете да седнете поради изгарящи хемороиди? Е, нека просто кажем, че тук, пиявица наистина удари дъното.

Всички знаем какво се случи след това. Науката се появи и унищожи идеята, че загубата на кръв е полезна и ободряваща. Лекарите разбраха истинските причини за заболяването и в резултат пиявиците загубиха лиценза си за практика. С изключение на спорадична употреба от няколко смъртни случая (Хитлер и Сталин бяха пиявици), пиявиците бяха прогонени в страшните реликви от медицинските музеи.

Съвременните хирурзи се върнаха към пиявиците в отчаяние, след като конвенционалните терапии не успяха да разсеят конгестията в кръвта, която бедевилите възстановяваха. Известно като венозна недостатъчност, това усложнение унищожава работата на много хирурзи. Венозната недостатъчност е водопроводен проблем, при който кръвните обединения в увредената тъкан са прекъснати, тъй като вените, които обикновено осигуряват дренаж. Ако натрупването не бъде изчистено бързо, мудната кръв ще започне да се коагулира, хвърляйки хайвери, които могат да запушат артериите, подхранващи тъканта. Ако това се случи, тъканта ще умре от глад и ще умре.

Венозната недостатъчност взема тежки жертви, но е много трудно да се предотврати поради трудността при опериране на наранена тъкан. Помислете какво се случва, когато Lineaweaver се опитва да прикрепи пръст, ампутиран при инцидент. Една от най-сложните части на тази сложна работа е намирането и снаждането на прекъснати артерии и вени, които носят кръв към и от края на пръста. Докато артериите с твърди стени са доста лесни за разпознаване и зашиване, крехките вени са склонни да се мачкат и изчезват сред увредената тъкан. Често вените не могат да бъдат закачени и докато кръвта може да тече в пръста, той няма изход и се отдръпва като вода в задушен от канавката канал.

Когато Goode и Lineaweaver виждат плътта да става подпухнала и синя, външните признаци на бавна циркулация, те знаят, че е време да призоват пиявица. „Можете да мислите за пиявицата като за заместваща вена“, казва Lineaweaver. Изпивайки излишната кръв, пиявиците предотвратяват съсирването, докато новите вени не поникнат и възстановят нормалната циркулация.

Пиявиците пристигат за работа в отделенията в малък пластмасов съд. Тъмно маслинено до черно горнище, с корем с цвят на горчица, те са дълги около един до два инча. Подобно на своите братовчеди, земните червеи, те имат сегментирано, подобно на акордеон тяло и понякога се простират на тънка панделка, докато пълзят. Работата по прилагане на пиявици често се пада на медицински сестри, които се справят с животните с клещи. Защитата на ръцете ви е жизненоважна, ако се занимавате с пиявици. Животните са много чувствителни към миризмата на кръв и гладните пиявици ще се нахвърлят върху отворен разрез или остъргват. За да предпазят животните дори от полъх на рани, манипулаторите на пиявици обикновено носят ръкавици.

Получаването на пиявица за хранене на правилното място може да бъде толкова просто, колкото да я оставите. Но дори пиявиците на глад понякога са огнеупорни, отказват да ядат или се опитват да се плъзгат. Гуд е експериментирал с редица начини да насърчи пиявицата да се успокои. За да постави пиявицата точно там, където е необходимо, той понякога плъзга животното, забива се първо в отворена тръба на спринцовката и след това обръща тръбата над целта. За да накарате животното да се храни, понякога е необходимо да се вземе кръв чрез убождане на кожата.

Подобно на Зоро, пиявицата отбелязва жертвите си с писмо, използвайки трите си остри челюсти, за да разреже рана, оформена като с главата надолу Y. Освобождаването на задържаната кръв носи незабавни и драматични резултати. Докато животното вечеря, тъканта, която в противен случай би умряла, се превръща от синьо в розово в рамките на минути. А ползите от лечението продължават дълго след като пиявицата се е напила и е отпаднала. За да поддържа течната си вечеря да тече, захранваща пиявица пуска в раната комбинация от химикали, които предотвратяват съсирването и разширяват кръвоносните съдове. (Един от тези химикали, хирудин, е най-мощният известен антикоагулант и се изучава като възможна терапия с инсулт и инфаркт.) Тези вещества гарантират, че раната продължава да тече кръв в продължение на часове.

Една единствена пиявица, която може да погълне само около супена лъжица кръв по време на своето половин-двучасово хранене, обикновено не може да свърши работата сама. Обикновено са необходими повторни сесии в продължение на няколко дни или седмици - включващи общо десетина или повече пиявици. Носът на Рамбо изискваше толкова много пиявици, че аптеката свърши (нито Гуд, нито Рамбо не могат да си спомнят точния използван брой) и се наложи да поръчат заместители, пристигнали с доставка през нощта.

Внимателните проучвания върху животни и хора потвърждават ефективността на пиявицата. Това почти удвоява шансовете, че трансплантиран клапан от тъкан - като носа на Рамбо - ще оцелее. За повторно прикрепения пръст, при който вените не могат да бъдат съединени, подобрението е още по-впечатляващо - от тънките 15 процента до здравите 65 процента. Нито лекарствата, нито по-нататъшната операция се доближават до тези цифри. С други думи, въплъщението на средновековното шарлатанство се квалифицира като терапия, основана на доказателства.

Пиявиците също предлагат икономически ползи. На цена от 4,75 до 6,50 долара на брой, те трябва да отговарят на най-скъпите здравни планове. Те могат да оцелеят в продължение на месеци с нищо повече от най-простите квартали (двуслойна акрилна кофа, наречена "Leech Mobile Home" от рекламната литература на производителя и достъпна в един размер - двойно широка) и леко физиологичен разтвор за попиване Те дори не се хранят по време на престоя си в аптеката, което гарантира, че са кръвожадни и готови за работа, когато е необходимо.

След приключване на храненето, пиявицата се превръща в сън и може би малко секс, което означава, че вероятно няма да яде отново в продължение на месеци или дори години. Това го прави безполезен от гледна точка на болницата. Така че след една голяма вечеря пиявицата се убива в алкохол и се изхвърля с отпадъците "остри" като използвани спринцовки. „Това е последното му хранене, макар че не го знае“, казва Гуд.

Лекарите харесват пиявици. Болници като пиявици. Здравни планове като пиявици. Но какво да кажем за пациентите? В края на краищата, те са тези, които трябва да седят неподвижно, докато лигави, ненаситни паразитни резби отварят плътта им и изсмукват кръвта им. Съзнавайки злия образ на пиявицата, Гуд обмисля да предпише Валиум, за да потуши страха и отвращението на пациентите си. Но се притесняваше и как наркотиците ще повлияят на пиявиците. Биха ли станали сънливи, след като са пили кръв с валиум и ще паднат, без да завършат работата си? В крайна сметка той реши да се откаже от успокоителните в полза на „разговор с пиявици“, в който нежно съобщава новината „Използваме медицински пиявици“ и излага ползите и възможните усложнения.

А реакцията? Едва ли дори тръпка. С повече от 20 години пиявица между тях, Lineaweaver и Goode никога не са имали пациент да отхвърля лечението от скверност. (Някои от пациентите на Lineaweaver са размити, защото не биха приели кръвопреливане, което понякога е необходимо за предотвратяване на анемия, причинена от загуба на кръв.)

Пациентите просто стискат зъби и издържат ли на неприятна, но необходима терапия? Точно обратното. Много пациенти са изненадващо сангвинични относно перспективата да бъдат паразитирани - а някои дори изпитват привързаност към пиявиците. „Пациентите намират пиявиците за забавни, което ви показва колко скучен е болничният живот“, казва Lineaweaver. Той отбелязва, че един от пациентите му, 10-годишно момче, е дал имената на пиявиците си.

Някога инженер, Рамбо казва, че е бил заинтригуван и очарован от двете си пиявични сесии през 1996 г. След като е претърпял толкова много операции през последните 30 години, той казва, че е нетърпелив да види последния обрат в хирургичната техника. Той дори не беше изтъркан, след като се събуди, за да намери сестри, които му слагат гладна пиявица на носа.

Пациентите може да пеят различна мелодия, ако изпитват болка. Но пиявиците хапят безболезнено и храненето им не създава дискомфорт. Помага на операцията да умъртви нараненото място, но способността да се храни ненатрапчиво е очевидно полезна за паразита. Рамбо потвърждава, че макар да е усещал тежестта и движението на пиявиците, той не е осъзнавал никакви други усещания.

Пиявицата има някои особени опасности, които изискват допълнителна бдителност от лекари и медицински сестри. Излишното кървене се нарежда сред най-големите опасения след лечението, а понякога се изискват и кръвопреливания, за да се предотврати анемията. Бактериите, които живеят в червата на пиявицата, от време на време навлизат в раната и могат да причинят инфекции, но антибиотиците могат да спрат бактериите да се закрепят. Може би най-сериозното потенциално усложнение произтича от лудостта на пиявиците. След като се насити, пиявицата се насочва към тъмно, плътно място, където да смила голямото си ястие. Своенравните пиявици могат да се заровят в рани или да проникнат в устата на пациента или в други отвори. За да се предотвратят бягства, медицинските сестри трябва внимателно да броят пиявиците.

След извличането на подобно завръщане, пиявиците ще поемат ли повече медицински роли, може би ще се върнат към известността си в средата на 1800-те? Гуд мисли, че не. Въпреки че са неспирни кръвопийци, те не са много полезни срещу повечето други медицински проблеми, казва той. Нещо повече, разработваната механична пиявица може да намали възраждането на пиявиците. По същество автоматизирана вендуза, механичната пиявица би източила кръв без риск от инфекция - и няма да изплаши никого. Гуд казва, че би използвал пиявица от ерзац, но Lineaweaver се съмнява, че тя може да бъде толкова ефективна и евтина, колкото истинската.