Резюме

Клиничният проблем

Подуването на корема и раздуването, които са евентуално отделни, но взаимосвързани състояния, заедно включват един от най-често описаните стомашно-чревни симптоми. Подуване и раздуване са съобщени при до 96% от пациентите със синдром на раздразнените черва (IBS) 1 и при 20% до 30% от общата популация, 2, 3, като по-голямата част от засегнатите описват симптомите си като умерени или тежки . Повече от 50% от хората с подуване и раздуване съобщават за значително въздействие върху качеството на живот. 4 Подуването на корема обикновено се описва като най-тежкият симптом при пациенти с функционални стомашно-чревни разстройства, като IBS, като надделява над симптомите, които иначе са необходими на пациентите да отговарят на диагностичните критерии, като коремна болка и променена честота на червата. 5 Подуването на корема е широко разпространен симптом, който често реагира зле на терапевтични интервенции.

подуване

По принцип терминът подуване на корема се отнася до субективното усещане за повишено коремно налягане без увеличаване на размера на корема, докато разтягането описва същото субективно усещане, но със съответно обективно увеличение на коремната обиколка. 6 Приблизително 50% от пациентите с усещане за подуване на корема също описват раздуване на корема. 7 Подуването на корема се наблюдава по-често при пациенти с IBS, докато разтягането се наблюдава по-лесно при пациенти със запек и дисфункция на тазовото дъно, 4, 6, при които плетизмографските проучвания потвърждават увеличение на коремната обиколка с до 12 cm. 7

За съжаление, цялостните патогенни механизми, стоящи зад подобни симптоми, остават неразбираеми, въпреки че последните изследвания показват, че те вероятно ще бъдат многофакторни. В резултат на това парадигмите на лечението често са незадоволителни, тъй като тяхната емпирична природа не успява да се справи адекватно с основната патофизиология. Ефективното управление на подуване и раздуване изисква терапии, насочени към изчистване на патофизиологичните механизми. За тази цел тук е включен кратък преглед на съвременните познания по отношение на патофизиологията на подуване на корема, преди да бъде представен по-изчерпателен преглед на настоящите стратегии за лечение.

Патофизиология

Ролята на светлинното съдържание

Чревни газове Ендогенното производство на газ чрез ферментация на луминално съдържание е важен фактор за повишаване на интраабдоминалния обем. Доказано е, че лактулозата, която се абсорбира слабо в тънките черва и поради това ферментира в дебелото черво, е свързана с подуване и раздуване при здрави доброволци 1 и при пациенти с хроничен запек, 9 което предполага производството на луминални газове като допринасящ механизъм. Ферментацията и по този начин образуването на газове се влияят от субстрата (погълнати несмилаеми въглехидрати) и чревните бактериални видове, а проучванията показват, че промените в хранителния прием на несмилаеми въглехидрати влияят върху симптомите на подуване на корема. В допълнение, докладваните промени във фекалната микробиота на пациенти с IBS в сравнение с тези на здрави контроли се предполагат, че водят до промени в луминалната ферментация, 10 подкрепени от наблюдението, че пациентите с IBS имат по-ниско цекално рН, вероятно като следствие на увеличеното производство на късоверижни мастни киселини. 11 Освен това, ролята на бактериите в патогенезата на подуване на корема се подкрепя от проучвания, при които модулацията на бактериите с антибиотици води до симптоматично намаляване на подуването. 8

Въпреки тази подредена хипотеза, резултатите от проучвания за оценка на обема на чревните газове са незадоволителни. Техниките за измиване с газ от аргон не показват разлика между образуването на газове при пациенти с хронично подуване на корема и това при здрави индивиди, 12 и цялостни проучвания до момента предполагат, че общият обем на чревните газове не е значително повишен при тези, които изпитват подуване на корема. Обемите на чревни газове при компютърна томография (КТ) са сходни при пациенти с функционално стомашно-чревно разстройство, тези с органични разстройства и в действителност при здрави индивиди, 13-15, което предполага, че има вероятност да допринесат и други допринасящи механизми. Освен това, когато се приемат подобни хранителни натоварвания на несмилаеми въглехидрати, проучванията за производство на водород в дъха постоянно показват сходни обеми на производство на газ при пациенти с IBS и при здрави контроли. 16, 17

Съдържание на вода в тънките черва Разтягането на тънките черва също е потенциална причина за подуване на корема. Бавно абсорбираните късоверижни въглехидрати, като фруктоза и манитол, значително увеличават обема на водата в тънкочревния лумен благодарение на техните осмотични ефекти, както е показано чрез ядрено-магнитен резонанс (MR). 18, 19 Поглъщането на тези вещества може да предизвика чревни симптоми, които включват подуване на корема при пациенти с IBS. Малабсорбцията на част от фруктозата или манитола може да доведе до относително бързо производство на газове като водород, но симптоматичният отговор не е свързан с това дали има малабсорбция. 16, 19

Съдържание на дебелото черво Пациентите, които имат запек, често съобщават за подуване на корема, като над 80% описват тежки симптоми. 20 Патогенезата на подуване на корема при пациенти със запек вероятно е многофакторна. Първо, директните механични ефекти на фекалното натоварване и натоварването на дебелото черво могат да имитират подуване на корема чрез разпръскващите ефекти на фекалния болус. Второ, застойът на дебелото черво може да доведе до повишена ферментация на съдържанието на дебелото черво от чревни бактерии и следователно до повишено производство на газ. И накрая, промените в подвижността на дебелото черво могат директно да повлияят на работата с газове, което води до симптоми на подуване на корема. Патогенната връзка между запек и подуване на корема се подкрепя допълнително от факта, че терапиите, насочени към облекчаване на запека (напр. Прокинетика), също облекчават подуването на корема (вж. По-долу).

Негазови ферментационни продукти Алтернативна хипотеза за ползите от диетичната модификация и пробиотиците е, че продуктите на ферментация, различни от газовете, влияят върху симптомите на подуване на корема чрез модулиране на висцералната чувствителност. Кратковерижните мастни киселини взаимодействат със специфични рецептори на свободни мастни киселини (FFA1 и FFA2) в червата, а те от своя страна взаимодействат с ентералната нервна система. В действителност, при проучвания върху животни е показано, че бутиратът влияе върху висцералната чувствителност в допълнение към засяга подвижността. 21 Въпреки това значението на този потенциален механизъм за усещането за подуване на човека изисква по-нататъшно целенасочено разследване.

Ролята на манипулирането и освобождаването от газ

Вместо прекомерното производство на газ, изглежда по-вероятно да са виновни променените или нефункционални манипулиране и освобождаване на газ. Чревният транзит се променя при пациенти, които изпитват подуване на корема; тяхната прокинетика и пътищата на транзит на дебелото черво са по-бавни от тези на здрави индивиди, 22 и разтягането пряко корелира с транзитното време. Положителният ефект на прокинетиката върху подуването на корема е доказателство за това. Освен това, проксималният клирънс на газове изглежда е нарушен при тези пациенти, което води до повишен остатъчен газ след опит за евакуация. Това е най-вероятно последица от променената рефлекторна модулация на газовия клирънс. 23.

Ролята на висцералната чувствителност

Промените във висцералната чувствителност са предложени като отличителен белег на IBS. 24 Пациентите често описват изразени симптоми при липса на значителни физиологични промени, така че променената висцерална чувствителност предлага готова хипотеза, за да обясни честотата и тежестта на подуването на корема, което изпитват. Най-често ректална свръхчувствителност (понижен праг на ректално разтягане) се наблюдава при пациенти с IBS. Ректалната хипосензитивност (повишен праг на ректално разтягане) също е често срещана, особено при пациенти със запек 25 и е свързана предимно с повишено коремно разтягане. Почти 90% от пациентите с „ненужен“ запек, който е свързан с повишени ректални сензорни прагове, описват разтягане и подуване на корема. 26 За разлика от тях, свръхчувствителните пациенти, при които IBS с преобладаваща диария е по-често, имат засилени симптоми на подуване на корема при липса на разтягане. 27

Промените във висцералната чувствителност могат да обяснят защо симптомите на подуване и раздуване могат да бъдат по-лоши при жените по време на перименструалната фаза. 28 Висцералната чувствителност варира през менструалния цикъл и обикновено е най-остра в перименструалната фаза, 29 периодът, когато симптомите обикновено са по-лоши. Праговете на висцералната болка също са по-ниски в условията на психологически стрес, 30 може би обяснява защо пациентите обикновено отбелязват обостряне на симптомите по време на периоди на стрес. 31

Висцералното усещане само по себе си обаче не е достатъчно, за да обясни напълно симптома на подуване на корема, тъй като повече от една трета от пациентите с подуване и раздуване имат нормално висцерално усещане при тестване на баростат. 32 В допълнение, терапиите, насочени към намаляване на висцералната чувствителност (напр. Прегабалин и амитриптилин), са разочароващи при лечението на подуване на корема, 33, 34, въпреки че хипнотерапията, за която се предполага, че модулира висцералната аферентна функция чрез нормализиране на висцералното усещане, 35 изглежда да бъде от полза. 36, 37

Ролята на променената коремна и диафрагмална мускулна функция

Електромиографското изследване на КТ и коремните мускули показва, че рефлекторният контрол на коремните и диафрагмалните мускули е променен при пациенти, които изпитват подуване на корема 38, 39 В отговор на вливане на газ, здравите индивиди показват диафрагмална релаксация, разширение на ребрата и компенсаторно свиване на горния ректус и външни наклонени коремни мускули без промени в долния коремен мускулен тонус. За разлика от това, пациентите с подуване на корема показват парадоксално свиване на диафрагмата и отпускане на горната коремна стена. 38, 40, 41 Механизмът на такава разстроена рефлекторна функция не е напълно изяснен. Предполага се обаче, че ненормални поведенчески реакции се появяват в резултат на субективна висцерална свръхчувствителност към газово разтягане.

Ролята на променената функция на тазовото дъно

Ненормалната рефлекторна функция на тазовото дъно е свързана с подуване на корема. При пациенти, които имат запек и подуване на корема, абнормното изхвърляне на балон е свързано с раздуване на корема. 42 Пациентите с абдоминално разтягане са показали, че имат променен ректоанален инхибиторен отговор, локално медииран ректален рефлекс, допълнително подкрепящ хипотезата, че променената евакуация може да допринесе. 43 Причинно-следствената връзка се подкрепя от факта, че терапевтичните интервенции, насочени към коригиране на аноректалната дисинергия, като биологична обратна връзка, водят до намаляване на честотата и тежестта на подуване на корема. 20, 44

Кога да се разследва

Няколко органични състояния могат да бъдат свързани или да доведат до подуване на корема (Таблица). Въпреки че са редки, тези състояния трябва да се имат предвид. Подуването на корема е обезпокоително, но доброкачествено състояние и не се препоръчва провеждането на множество скъпи тестове, освен ако не са налице така наречените алармени характеристики (загуба на тегло, ректално кървене и нощни симптоми). Промяната в навика на червата при пациент на възраст над 50 години е подходящ стимул за колоноскопия; обаче ендоскопията при млад човек без гореспоменатите алармени характеристики дава малко. Пациент, който има фамилна анамнеза за цьолиакия или симптоми, предполагащи цьолиакия, трябва да бъде изследван със серология. 45 Ако пациентът има фамилна анамнеза за рак на яйчниците или рак на гърдата или е претърпял скорошна промяна в менструацията, трябва да се обмисли ехография на таза. Всички пациенти трябва да бъдат изследвани за психологически фактори, които могат да допринесат за техните симптоми.

Таблица.

Причините за подуване на корема трябва да бъдат взети предвид при вземане на решение за разследващата стратегия