Резюме

Въведение

Гаденето и повръщането при юноша, макар и често срещани симптоми, често представляват диагностично и терапевтично предизвикателство за лекаря. Когато диагнозата включва както медицински, така и психиатрични компоненти, управлението може да бъде сложно, особено в сегашната здравна система в САЩ. Доколкото ни е известно, не е имало предишни публикации, описващи успешно лечение на пациент с анорексия и синдром на превъзходната мезентериална артерия.

Представяне на дело

Ние съобщаваме за случая на 16-годишно момиче от Кавказка, което представи на нашето спешно отделение гадене, болки в корема, намален апетит и повръщане. Нейната история и преглед се отличават с 15 кг загуба на тегло и дифузна нежност на корема. Рентгеновата снимка на бариева лястовица с проследяване на тънките черва и компютърна томография демонстрира забележително стеснение на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия и аортата, в съответствие със синдрома на горната мезентериална артерия. Първоначалното управление се фокусира върху облекчаване на препятствията и подпомагане на хранителните нужди на пациента. По-нататъшната история потвърждава диагноза анорексия, изискваща интензивно психиатрично и медицинско управление и налагаща многостранен подход към грижите за пациентите, включващи социална работа, множество лекари и субспециалисти от първичната медицинска помощ, представители на застрахователната компания и близкото семейство на пациента.

Заключение

Този случай илюстрира важни моменти по отношение на патогенезата на синдрома на превъзходната мезентериална артерия в условията на анорексия и подчертава сложността, която възниква при управление на юноша както с медицински, така и с психиатрични нужди, както и очертава жизнеспособно решение. Докато синдромът на превъзходната мезентериална артерия е необичайна причина за обструкция на тънките черва, общият педиатър и детски психиатър трябва да са наясно с това усложнение на анорексия нервна.

Въведение

В този случай описваме подрастващо момиче, което е представило на спешното отделение с честите симптоми на гадене, повръщане и коремна болка, но за което е установено, че има обструкция на тънките черва и анорексия. Запушването на тънките черва се е случило в резултат на загуба на тегло вследствие на анорексията, което след това е довело до загуба на мастната подложка на яйчника и последващо компресиране на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия (SMA) и аортата. Въпреки че тази конкретна асоциация е описана по-рано, подходящото управление, особено в условията на настоящата система на здравеопазване в САЩ, не е. По-конкретно, юношата има две различни диагнози - всяка е потенциално животозастрашаваща, но подходящото управление на едната диагноза изглежда взаимно изключващо подходящото управление на другата. Следователно ние описваме различни възможности за лечение за лечение на анорексия и синдром на SMA и илюстрираме как използвахме различни ресурси, за да разработим нова и подходяща стратегия за грижа за този пациент.

SMA синдромът е описан за първи път в доклад за случай през 1842 г. и оттогава е описан под различни други имена, включително болест на Wilkie, дуоденална артериална мезентериална компресия, дуоденален илеус и мегадуоден [3.0.CO; 2-P. "Href ="/articles/10.1186/1752-1947-3-127 # ref-CR1 "> 1–3]. Синдромът на SMA обикновено се дължи на компресия на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия отпред/дорзално и аортата (и зад аортата, гръбначния стълб) отзад/вентрално [4]. Тази компресия е резултат от загубата на мастна тъкан, която заобикаля горната мезентериална артерия и нейния невроваскуларен педикул. Това може да бъде резултат или от загуба на тегло, или от бърз растеж. липса на подходящо мастно скеле, ъгълът, под който SMA се разклонява от аортата, намалява, което води до компресия на третата част на дванадесетопръстника между SMA и аортата [4].

При нашия пациент синдромът на SMA е резултат от загуба на тегло, свързана с нервна анорексия. Диагностичният и статистически наръчник на психичните разстройства, 4-то издание (DSM IV), диагностика на анорексия, се основава на пациент, отговарящ на четири критерия [5]: (1) пациентът отказва да поддържа нормално телесно тегло, като по този начин се получава телесно тегло по-малко от 85% от идеалното телесно тегло; (2) пациентите изпитват силен страх от напълняване или напълняване; (3) пациентът има усещане за дисморфизъм на изображението на тялото; и (4) наличие на аменорея при жените (отсъствието на поне три последователни менструални цикъла). Наскоро бяха прегледани диагнозата, лечението и усложненията и като се има предвид, че стандартизираното съотношение на смъртността на пациентите с анорексия нервоза в сравнение с общата популация е 11,6 за всички причини за смърт и 56,9 за самоубийство, анорексията остава много важно заболяване за разпознаване и лечение [5].

Въпреки че се смята, че честотата на синдрома на SMA е доста ниска, рискът за пациента от пълна обструкция принуждава клинициста да има висок индекс на подозрение при тези пациенти, които имат жлъчно повръщане и загуба на тегло. Пациентите могат да имат анамнеза за ранно засищане, свързано със забавено изпразване на стомаха. Трябва обаче да се има предвид пълна диференциация, включително малротация с волвулус, запушване вследствие на сраствания или маси, панкреатит, язвена болест и нарушения на моториката. Полезните образи включват обикновен филм на корема, който може да разкрие „двоен балон“, показващ дуоденална обструкция, проучване на горната част на стомашно-чревния тракт (GI), което показва неуспех на контраста на потока дистално до третата част на дванадесетопръстника, и компютърна томография (CT ) или сканиране с магнитен резонанс/артериография (MRI/MRA) с контраст, демонстриращ дуоденална компресия между SMA и аортата [4].

Лечението започва с незабавно внимание към запушването на тънките черва, а именно декомпресия чрез поставяне на назогастрална (NG) сонда и хирургична консултация. След стабилизиране, управлението на синдрома на SMA варира от консервативни опити за увеличаване на теглото с ентерално хранене или парентерално хранене до по-агресивна хирургична терапия. Като се има предвид, че червата функционират напълно дистално от мястото на запушване, храненето с ентерална тръба се предпочита пред парентералното хранене, което има множество странични ефекти, включително холестаза. Хирургичната терапия може да включва дуоденожеюноанастомоза или гастроеюноанастомоза, насочени към заобикаляне на зоната на запушване. Алтернативно хирургично лечение може да бъде отстраняване на връзката на Treitz, за да се облекчи запушването и да се позволи по-голяма подвижност на червата. Хирургично управление е необходимо, ако медицинското лечение не облекчи препятствието, ако назоеюналната (NJ) тръба не може да се премине дистално от компресията или ако компресията не се облекчи чрез презареждане на мастните запаси [3.0.CO; 2-P. " href = "/ articles/10.1186/1752-1947-3-127 # ref-CR1"> 1, 2].

Медицинското управление обикновено се състои от фуражни емисии. NJ тръба може да се прокара през мястото на запушване, за да се осигури ентерално хранене. Храненето трябва да започне с ниска скорост и да напредва бавно, за да се предотврати синдром на повторно хранене, наблюдаван при лица, които бързо преминават от състояние на недохранване към хранене. Електролитите трябва да се наблюдават внимателно, особено за хипофосфатемия, която може да причини сърдечна недостатъчност [2].

Повишаването на теглото първоначално трябва да се проследява ежедневно и след това да се следи на редовни интервали от педиатър и специалисти. Целта е да се напълнят мастните запаси, за да се декомпресира третата част на дванадесетопръстника и в крайна сметка да се премине към орално хранене. След като е в стабилен режим, епруветките могат да се дават у дома. В крайна сметка пациентът може да бъде предизвикан с малки количества чипс лед и след това течности, след като започне да възвръща теглото си. Пероралният прием на храна може да бъде усъвършенстван, като същевременно се лекува основната причина за синдрома на SMA на пациента. Цялото управление трябва да се извършва след консултация със специалисти по стомашно-чревна медицина, хирургия и юноши [2].

Представяне на дело

Ние съобщаваме за случая с 16-годишно момиче от Кавказка, което се е явило в спешното отделение, оплаквайки се от тежко гадене, болка в епигастриума, намален апетит и повръщане.

Две седмици преди приемането, тя преживява остро начало на гадене, не-жлъчно повръщане и диария, която отзвучава в рамките на 24 часа. През седмицата преди приемането тя имаше периодична, тъпа, дифузна болка в корема и намален апетит. През няколкото дни преди презентацията тя е имала жлъчно повръщане, което е прогресирало до жлъчно повръщане. Болката й беше неизлъчваща, остра по характер и локализирана в епигастриалната област. Болката се облекчава с повръщане, но се влошава след опит за приемане на твърди вещества или течности. Тя отрече треска, симптоми на инфекция на горните дихателни пътища, хематемеза, хематохезия или мелена.

Нейният физически преглед при постъпване се отличава с брадикардия (пулс варира от 45 до 55), с тегло 39 kg (z-резултат за възраст: -2,5), височина 161 cm (z-score -0,5) и индекс на телесна маса (ИТМ) от 15 (z-резултат -2,9). Момичето беше кахектично и не изглеждаше добре. Прегледът на главата и шията й беше нормален, включително нормално съзъбие. Белите й дробове бяха чисти и тя имаше нормални дихателни усилия. Нейният коремен преглед разкрива дифузна чувствителност към палпация и хипоактивни чревни звуци. Нямаше маси или органомегалия. Останалата част от нейния преглед беше незабележителна.

Нейната оценка в спешното отделение включва рентгенова снимка на бариева лястовица с проследяване на тънките черва, която демонстрира изключително разширен стомах и неспособност на контраста да тече покрай третата част на дванадесетопръстника (Фигура 1). CT сканирането също разкрива разширен стомах и проксимален дванадесетопръстник в допълнение към тежко стесняване на третата част на дванадесетопръстника. CT с усилен контраст по време на артериалната фаза ясно демонстрира компресия на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия и аортата (Фигура 2). Пациентът е претърпял незабавна декомпресия на назогастралната сонда, което е довело до облекчаване на епигастриалната болка и дренаж на приблизително 100 ml жлъчна течност. Лабораторната оценка при прием включва електролити, които са значими за намален хлорид (95 mmol/l) и повишен бикарбонат (36 mmol/l), в съответствие с повръщане и последваща алкалоза на свиване. Нейната амилаза е 141 U/l, а липазата е 164 U/l, а пълното й изследване на кръвната картина и чернодробната функция по същество е нормално.

момиче

Бариев рентгенов лъч с проследяване на тънките черва, демонстриращ затруднено протичане на контраста в средата на третата част на дванадесетопръстника.