От Центъра за хипертония на Дюк и Центъра за хранене и метаболизъм на Сара У. Стедман, Медицински център на Университета Дюк, Дърам, Северна Каролина.

управление

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

58-годишна жена се оценява от нейния първичен лекар, нейния гинеколог или от здравето на служителите. На два отделни случая дублираните измервания на кръвното налягане в седнало положение (BP) са средно 132/84 mm Hg. Тя е информирана, че има „предхипертония“. При последния си преглед през 2002 г. тя имаше подобно четене, но й беше казано, че има нормален АТ.

Категорията на BP „прехипертония“ е въведена за първи път от Седмия съвместен национален комитет за профилактика, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане (JNC-7) през 2003 г., замествайки предишните категории „високо-нормално“ и „свръх-оптимално ”BP. 1 Обосновката за предефиниране на тази категория беше да се подчертае прекомерният риск, свързан с BP в този диапазон, и да се съсредоточи повишеното внимание на клиничното и общественото здраве върху превенцията.

Управлението на прехипертонията чрез понижаване на АН в по-оптимален диапазон може да очаква да намали риска. Рисковете, свързани с прехипертонията, са отчасти свързани с тенденцията BP да се увеличава с възрастта в индустриализираните общества. По този начин, прехипертонията е предшественик на клиничната хипертония и следователно на сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) и бъбречните рискове, свързани с повишен АН (т.е. SBP ≥140 или DBP ≥90 mm Hg). В допълнение, връзката между BP и риска от ССЗ е непрекъсната в целия диапазон на BP и следователно самата прехипертония е свързана със свързана с BP заболеваемост и смъртност. По този начин целите на лечението на прехипертония са да се предотврати хипертонията и да се намали излишният риск от ССЗ, свързан с АН в този предклиничен диапазон.

Въпреки че лечението на прехипертония е предимно нефармакологична промяна в начина на живот, предефинирането на този диапазон на BP също така служи за подчертаване на ролята на доставчиците на здравни услуги в управлението му. Термините „високо-нормално“ или „свръх-оптимално“ BP в предишни доклади на JNC може би са предполагали в миналото, че подходящи действия трябва да произхождат от общественото здраве или от обществения сектор, но етикетът „предхипертония“ ясно призовава за внимание на лекаря. Лечението на прехипертонията е подходяща цел за клиницистите в широк спектър от практически условия.

Този преглед ще обсъди епидемиологията и риска от прехипертония, доказателствата, залегнали в основата на препоръките за лечение, клиничните и здравните последици от прехипертонията и нейното управление и въпроси, свързани с прилагането на препоръките за лечение.

Определения и епидемиология

„Прехипертония“ се дефинира като систолен BP (SBP) 120 до 139 или диастоличен BP (DBP) 80 до 89 mm Hg, въз основа на „2 или повече правилно измерени показания на BP в седнало положение при всяко от 2 или повече посещения в офиса.“ 1 Ако SBP и DBP попадат в различни категории, се прилага категорията, свързана с по-високия от 2-те налягания. 2 Прехипертонията замества предишните категории „високо-нормално“ (130 до 139/85 до 89 mm Hg) и „свръх-оптимално“ (120 до 129/80 до 84 mm Hg) BP. 1,2 Терминът „гранична хипертония” е дефиниран неточно и непоследователно и следователно не трябва да се използва. „Нормален“ (по-рано „оптимален“) АД се определя като SBP 3 Жените са по-малко склонни да имат прехипертония, отколкото мъжете (23% срещу 40%). Прехипертонията се свързва с наднормено тегло/затлъстяване, 3,4 предполага, че разпространението на това състояние ще се увеличи с течение на времето, ако епидемията от затлъстяване продължи да расте. Лицата на възраст ≥60 години са по-малко склонни да имат прехипертония в сравнение с по-младите индивиди (24% срещу 34%), вероятно защото по-голямата част от хората в по-възрастната възрастова група (65%) са прогресирали до клинична хипертония. 3 Подобно на хипертонията, прехипертонията има тенденция да се групира с други рискови фактори за ССЗ като дислипидемия и затлъстяване. Делът на хората с хипертония с ≥1 друг рисков фактор е> 85% (коригиран относителен риск, 1,65 за прехипертония в сравнение с нормалното). 4,5

Излишен риск, свързан с прехипертония

Рискът от ССЗ се увеличава прогресивно през целия диапазон на АН, включително диапазоните, считани преди за нормални. 7 Например, рискът от смърт от коронарно сърце и инсулт, свързан със SBP от 135 mm Hg, е двойно по-голям от този, свързан със SBP от 115 mm Hg. 8 В сравнение с нормалното АН, прехипертонията се свързва с 27% увеличение на всички причини и 66% увеличение на смъртността от ССЗ. 5

Като се има предвид този излишен риск при много голяма популация, около 32% от свързаните с BP смъртни случаи настъпват при лица с SBP между 110 и 139 mm Hg. 9 Въпреки че абсолютните нива на събитията, свързани с прехипертонията, са относително ниски, заболеваемостта, смъртността и разходите за здравеопазване, свързани с прехипертонията, са значителни. При симулация, базирана на> 20 години проследяване на кохортата NHANES-I, приблизително 3,4% от хоспитализациите, 6,5% от престоя в домове за възрастни и 9,1% от смъртните случаи могат да бъдат отдадени на прехипертонията. 10

Предполага се, че механизмът на прекомерен риск от хипертония е същият като този от хипертонията. Известно е, че прехипертонията е свързана със субклинична атеросклероза, включително повишена коронарна атеросклероза 11 и увеличена дебелина на каротидната и брахиалната интима-среда. 12 В допълнение, прехипертонията се свързва с повишен С-реактивен протеин (CRP), 13,14 фактор на туморна некроза-α, 14 хомоцистеин, 14 окислени LDL, 12 и други възпалителни маркери. 12

Лечение на Прехипертония

Излишният риск, свързан с прехипертония, може да бъде предотвратен чрез намаляване на АН. Следователно целта на управлението на прехипертонията е да се понижи АН в нормалните граници, да се предотврати повишаване на АН с възрастта и да се предотвратят ССЗ, свързани с АН. Въпреки че има обширни доказателства, че прехипертонията може да се лекува ефективно, въздействието на лечението върху резултатите е до голяма степен неизвестно.

Управлението за повечето пациенти се състои от нефармакологични интервенции, които понижават BP. При пациенти със захарен диабет (DM) или хронично бъбречно заболяване (ХБН) трябва да се има предвид и фармакологично лечение.

Нефармакологични интервенции

JNC-7 препоръчва 5 нефармакологични лечения за прехипертония 1 (Таблица). В клиничните изпитвания е доказано, че всяко лечение значително намалява АН и повечето са показали, че предотвратяват развитието на хипертония.

Управление на прехипертонията

Стратегия * Препоръка Ефект на SBP при прехипертония Ефект върху честотата или разпространението на хипертонията N/A означава, че не е наличен.* Допълнителна информация за доставчиците на здравни услуги може да бъде намерена на www.nhlbi.nih.gov. Информация за пациентите относно модела на хранене DASH може да бъде намерена на www.nhlhbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash. DASH диетичен модел4–5 плода/ден3,5 mm Hgнамален с 62% (разпространение) 4–5 зеленчука/ден 2-3 млечни продукти с ниско съдържание на мазнини на ден 15 Проучването DASH е специално разработено за тестване на интервенции, различни от загуба на тегло и намален прием на натрий, за които вече е известно, че понижават BP (вж. По-долу). 16 Въздействието на този хранителен режим върху АТ е тествано в рандомизирано, контролирано проучване за хранене при 459 индивида с DBP 80 до 95 mm Hg и SBP 16,17 По този начин, проучването включва лица с прехипертония (71%), както и такива с хипертония в етап 1 (29%).

В сравнение с типичната американска диета за контрол, диетичният модел на DASH намалява SBP с 5,5 mm Hg и DBP с 3,0 mm Hg като цяло (всеки P 18 Понижаващият АН ефект на DASH при прехипертония е потвърден в проучването DASH натрий 19 и проучването PREMIER. Като цяло, прехипертонията е намалена до нормално АН при 62% от участниците в проучването, хранещи се с диетичния режим DASH. 21.

Отслабване

Обширните данни от клинични изпитвания документират съществен и значителен ефект на понижаване на АТ при загуба на тегло. Намаляването на АН се случва дори без постигане на нормален индекс на телесна маса (ИТМ). В мета-анализ на 25 рандомизирани, контролирани проучвания, загуба на тегло от 1 kg е свързана с ≈1 mm Hg намаляване на SBP и DBP при лица с прехипертония. 22 Най-голямото от проучванията, включени в този анализ, Изпитания за превенция на хипертония (TOHP), 23 демонстрират по-голям ефект. В това проучване поведенческа интервенция за отслабване при възрастни с прехипертония доведе до средно намаляване на телесното тегло от 2 kg на 6 месеца, свързано със средно намаляване на SBP от 3,7 mm Hg и DBP от 2,7 mm Hg. 24 Тази намеса за отслабване е свързана с 42% намаляване на инцидентната хипертония. 24 Въпреки че точковите оценки на този ефект се различават, 25–28 доказателства за ефект на загуба на тегло върху АН са силни и последователни.

Намален прием на натрий

Епидемиологичните проучвания показват постоянна пряка връзка между приема на натрий и BP, 29,30 и многобройни опити при хора показват, че намаляването на приема на натрий води до намаляване на BP. В изчерпателен преглед на рандомизираните клинични проучвания средното намаляване на приема на натрий от 76 mmol/L на ден е свързано с 1,9/1,1 mm Hg намаляване на АН при пациенти с прехипертония. 31 Въпреки че ефектът изглежда умерен, терапевтичното рамо в TOHP-1, което осигурява поведенческа интервенция за намаляване на приема на натрий, демонстрира подобно намаляване на АН с намаляване само на 44 mmol/L в приема на натрий, с 38% намаляване на честотата на хипертония. 23 Въпреки че намаленият прием на натрий е труден за прилагане сред широката общественост, дължащ се главно на производствените практики в храните, изпитанията в начина на живот обикновено показват, че намаленият прием на натрий, веднъж постигнат, има тенденция да се поддържа добре. 20,23,32,33

Редовна физическа активност

Многобройни проучвания са установили отрицателна връзка между обичайната физическа активност и развитието на хипертония. Тази връзка е наблюдавана и при двата пола, във всички възрастови групи и при чернокожите и белите. 34–36 В допълнение, редица клинични проучвания показват, че повишената физическа активност може да понижи АН независимо от какъвто и да е ефект върху телесното тегло, 37–39, въпреки че тази констатация не е универсална. 40 Въпреки това, 2 мета-анализа стигат до заключението, че физическата активност независимо понижава АН. 41,42 В един от тези мета-анализи, 42 27 от 50 проучвания съобщават за резултати в нехипертензивна подгрупа, която вероятно включва голям дял от участниците с прехипертония. В другия мета-анализ 41 средният изходен АН е бил 43,44, но резултатите от клиничните изпитвания са противоречиви, 45–47 и най-голямото проучване не показва значителен ефект върху АН при намаляване на приема на алкохол с 1,3 напитки на ден. 47 Независимо от това, някои добре направени опити показват полза 45, а мета-анализът предполага, че умереността на приема на алкохол, независимо от други ефекти като свързаната загуба на тегло, намалява SBP. 48 Почти половината от проучванията в този мета-анализ включват нехипертензивни участници, с понижение на SBP с> 3,5 mm Hg в тази подгрупа. 48 Като цяло доказателствата благоприятстват умереността на приема на алкохол до препоръчаните в момента граници (2 унции на ден за мъже и 1 унция на ден за жени) при лечението на прехипертония.

Въз основа на прегледаните по-горе доказателства, всяка от тези нефармакологични стратегии за понижаване на АТ в момента се препоръчва за възрастни с прехипертония. 1 Както беше отбелязано по-горе, тази целева популация е изключително голяма. Въпреки това няма индикации, че някоя от тези интервенции, изпълнявани умерено, е опасна и повечето са доказани като ефективни при мъже и жени, чернокожи и бели, както и при по-възрастни и по-млади индивиди, като всичко това предполага, че общите препоръки са подходящо. Комбинирането на няколко от тези стратегии едновременно води до по-нататъшно намаляване на АН 17,19,23,32 и потенциално намаляване на честотата на хипертония с ≈50%. 20,21,49

Фармакологична интервенция

Докладът JNC-7 препоръчва медикаментозно лечение „ако изпитването на модификация на начина на живот не успее да намали ... BP до 130/80 mm Hg или по-малко“ при пациенти с DM или CKD, 1 което предполага, че прехипертонията в тези клинични подгрупи трябва да се лекува фармакологично. Тези препоръки се основават на доказателства от клинични проучвания, които предполагат, че целта на лечението на АН трябва да бъде по-ниска при тази популация, след като се развие хипертония. 50 Въпреки това, ползите от фармакологичната терапия при пациенти с хипертония с диабет или ХБН не са добре установени, особено в сравнение с модификацията на начина на живот. 51 Независимо от това, предвид високия риск от неблагоприятни резултати при тази популация и доказателствата към днешна дата, употребата на лекарства в тази подгрупа е разумна. 1,2,51 Въпреки това, продължаващият акцент върху нефармакологичната терапия е важен компонент на грижите.

Понастоящем лекарствената терапия за други пациенти с прехипертония не може да бъде оправдана. Медикаментозната терапия при> 30% от възрастното население би била прекомерно скъпа, би могла да причини нежелани реакции и неблагоприятни биохимични промени, които биха противодействали на всякакви благоприятни ефекти от понижаването на АН и може би най-важното, не биха отговорили на основните модифицируеми причини за повишен АН, а именно неоптимални хранителни навици, наднормено тегло/затлъстяване и ниски нива на физическа активност.

Клинични и обществени здравни последици

Потенциалното въздействие на управлението на прехипертонията е спекулативно, тъй като липсват преки доказателства, че лечението на АН в този диапазон води до намалени прояви на ССЗ. Опит за резултат при общата популация с прехипертония, който има силата да демонстрира благоприятни ефекти от понижаването на АН в този диапазон, би трябвало да бъде непосилно голям. Въпреки това, като се има предвид групирането на рисковите фактори с прехипертония, 4 изпитание с резултат при високорискови прехипертоници е потенциално осъществимо. Всъщност вече има 1 такова проучване: пациенти с коронарна артериална болест и прехипертония, лекувани с 2 различни класа антихипертензивни средства, са имали понижаване на АН и намаляване на ССЗ в сравнение с контролна група. 52 Фактът, че е имало еквивалентно намаляване на резултатите от ССЗ при различни класове антихипертензивни средства в това проучване и други 53, предполага, че ползата може да се отдаде на самото понижаване на АН и следователно може да се очаква при нефармакологични интервенции със сходна ефикасност. Текущите опити могат да предложат възможност за изследване на въздействието на дългосрочната промяна в начина на живот върху резултатите от ССЗ. 54

При липса на преки доказателства, ефектът от нефармакологичната терапия върху сурогатните маркери на ССЗ (в допълнение към BP) предполага вероятността от полза. Например, DASH и загуба на тегло са свързани с намаляване на общия и LDL холестерол 17,55,56 и възпалителни медиатори като CRP, 57 и загуба на тегло е свързана с намаляване на кръвната захар и инсулиновата резистентност. 55,57

Изпълнение

Дискусия по случая

Иначе здрава жена на средна възраст е диагностицирана с предхипертония съгласно настоящите насоки. Вероятността тя да развие хипертония през следващите 4 години е близо 40%. 6 Нейният риск през целия живот от евентуално развитие на хипертония се оценява на ≥80%. 65 Настоящото й АН я излага на повишен риск от ССЗ в сравнение с АН в нормални граници (2, за да се намали приемът на натрий до 2400 mg на ден или по-малко, да се увеличи умерената физическа активност до 30 минути през повечето дни и да не се пие> 1 унция алкохол на ден. Използвайки кратки техники за мотивационно консултиране, 61 клиницистът трябва да оцени готовността й да се промени, да й помогне да си постави краткосрочни и дългосрочни цели и да идентифицира източници на допълнителна помощ, като например консултации за промяна на поведението. за приемане на някои или всички от тези препоръки е голяма вероятността АН да намалее и развитието на хипертония да бъде предотвратено или забавено.

Перспективи

Създаването на категория „предхипертония“ насочва вниманието към предклиничния диапазон на АН, който има клинично и обществено здравно значение. Прехипертонията е често срещана и е вероятно да се увеличи разпространението, ако епидемията от затлъстяване продължи да нараства. Това състояние е свързано с излишен риск от ССЗ и често прогресира до клинична хипертония. Стратегиите за лечение наблягат на нефармакологични интервенции при начина на живот при всички пациенти, с добавяне на антихипертензивни лекарства в някои високорискови подгрупи (т.е. DM и CKD). Тези лечения ефективно понижават BP и предотвратяват хипертония. Прилагането на стратегия за управление на прехипертонията изисква внимание от пациентите, обществените здравни организации, клиницистите, индустрията и здравните застрахователи. Успешно управление може разумно да се очаква да намали заболеваемостта и смъртността от ССЗ.