Направо към:

Болест/разстройство

Определение

Хронични венозни нарушения (ССЗ): този термин включва пълния спектър от морфологични и функционални аномалии на венозната система. 1

управление

Хронично венозно заболяване: (всякакви) морфологични и функционални аномалии на венозната система с продължителна продължителност, проявяващи се или чрез симптоми и/или признаци, показващи необходимостта от изследване и/или грижи. 1

Хронична венозна недостатъчност: Термин, запазен за напреднало ССЗ, който се прилага за функционални аномалии на венозната система, предизвикващи оток, кожни промени или венозни язви. 1

Посттромботичен синдром: Хронични венозни симптоми и/или признаци, вторични за дълбоката венозна тромбоза и нейните последствия. 1 Това е най-честите последици от ДВТ, срещащи се при приблизително 40% от пациентите с ДВТ. 2

Епидемиология, включително рискови фактори и първична профилактика

Разпространението на хроничната венозна недостатъчност варира от по-малко от 1% до 17% при мъжете и по-малко от 1% до 40% при жените въз основа на различните изследвани популации. 3 Приблизително 2% от годишните разходи за здравеопазване в САЩ са свързани с управлението на CVI. 3

Установените рискови фактори за венозна недостатъчност включват фамилна анамнеза, по-напреднала възраст, пол, бременност, затлъстяване, професия, диета, флебит и предишна травма на крака. 4,5

Честотата на PTS е около 20-50% през първите две години след ТГВ и 5-10% от пациентите ще развият тежко заболяване. 6

Рисковите фактори за PTS включват локализация на DVT (проксимална> дистална), предшестваща или повтаряща се ипсилатерална DVT, преморбидна венозна недостатъчност, затлъстяване, по-напреднала възраст, адекватност на антикоагулацията, използвана за лечение на остър DVT, персистиращ венозен признак и симптоми 1 месец след остър DVT, остатъчна тромбоза 3 до 6 месеца след остър ДВТ и постоянно повишени нива на D-димера. 6

Първичната профилактика на PTS включва следното:

  1. Тромбопрофилактика за предотвратяване на ДВТ при високорискови хоспитализирани пациенти.
  2. Намалете риска от повтарящи се ДВТ чрез подходяща антикоагулация след остър ДВТ.
  3. Използвайте еластични компресионни чорапи (ECS) с градиент на налягане в глезена от 30 до 40 mm Hg в продължение на поне 2 години, ако пациентите имат симптоматичен, проксимален DVT и симптоми на PTS.
  4. Тромболиза на остър ДВТ, последвана от стандартна антикоагулантна терапия. 6

Патоанатомия/физиология

Венозната мрежа в долните крайници е разделена на повърхностни, дълбоки и перфориращи вени. Дълбоките вени в мускулите на прасеца са основният канал за връщане на венозната кръв в сърцето. Повърхностното отделение е камера с ниско налягане. Дълбокото отделение е камера с високо налягане поради помпата на телешкия мускул. Вените на перфоратора свързват дълбоките и повърхностните вени. Когато мускулите на прасеца (мускулна систола) се свиват, перфораторните клапани се затварят, предотвратявайки предаването на високо налягане към повърхностните вени. Когато мускулите на прасеца се отпуснат (мускулна диастола), налягането в повърхностното отделение е по-високо от дълбоките вени, което води до обръщане на кръвния поток. 4

Хроничната венозна недостатъчност (ХСН) е резултат от венозна хипертония, причинена от клапна некомпетентност, водеща до екстравазация на макромолекули и червени кръвни клетки, активиране на микроваскуларни ендотелни клетки и левкоцитна диапедеза. Промяната на извънклетъчния матрикс води до интензивно отлагане на колаген. Микроциркулаторните промени се медиират от повишени нива на трансформиращ растежен фактор -β1 и неговия ефект върху матричните металопротеини и тъканните инхибитори на производството на металопротеиназа. Наличието на мастоцити предполага регулаторна роля при образуването на язва. 7

Патофизиологията на PTS започва с обструктивен тромб, причиняващ увреждане на венозната стена, иницииращ възпалителен отговор. Настъпва фенотипна промяна на съдовата гладка мускулна клетка, която насърчава натрупването на колаген и други матрици, фиброза на венозната стена и скованост. 8

Генетичната предразположеност и различни кандидат-гени и техните полиморфизми и фактори на околната среда (затлъстяване и стойка) също са важни за развитието на хронични венозни заболявания. 9

Специфични вторични или свързани състояния и усложнения

От пациентите с DVT, 5% до 10% развиват тежка PTS, включително язва, която се утаява от травма в областта на гетата (перималеоларна). 6

Основи на оценката

История

Медицинската история трябва да включва следното:

  1. Семейна история
  2. Бременност
  3. Възраст
  4. Предишен DVT/тромбофлебит
  5. Лекарства/орални контрацептиви
  6. Пушене
  7. Болка в крайниците/таза
  8. Кожни промени/язви
  9. Оток
  10. Предходни лечения/компресионна терапия 10

Изчерпателната история трябва да вземе предвид други потенциални причини за отоци, включително системни състояния като сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, нефроза или ендокринна дисфункция; странични ефекти от лекарства; лимфедем или липедем; и локална тъканна травма като разкъсване на поплитеална киста, хематом, гастрокнемиална сълза или синдром на компартмента. Констатациите от физическия преглед, както е обсъдено по-долу, също могат да помогнат за информиране на диференциалната диагноза при представяне на пациента с оток. 4

Физическо изследване

Преглеждайте пациентите в топла, добре осветена стая, докато стоите, за да позволите физиологично разтягане на вените.

  1. Обърнете внимание на разпространението на анормални паякообразни вени, телеангиектазии, изблик на глезена или малеола, размер, местоположение и разпределение на разширени вени, кожни промени, отоци, местоположение на активни или излекувани язви и възпалителни промени
  2. Палпация за венозни връзки и за консистенция на мускулите на прасеца
  3. Измервайте двустранната обиколка на прасците и глезените в постоянно време на деня
  4. Педални импулси за основно артериално заболяване
  5. Описание на язвата
  6. Подвижност на глезена
  7. Аускултация за наранявания
  8. Неврологичен изпит

Имайте предвид, че за разлика от други причини за периферни отоци, предната част на краката често е пощадена от оток на ямки, който може да се види в зависимия подбедрица. В по-хронични случаи кожата може да стане по-издръжлива на кости. Има многобройни скали за класифициране на отоци, но нито една не е общоприета. 4

Функционална оценка

Пациентите със ССЗ и венозни язви на краката имат по-лошо качество на живот (QOL) във всички аспекти на ежедневието в сравнение с общото население. Болката е основният фактор, който влияе на качеството на живот. Наличието, размерът и продължителността на язви също имат значителна и съществена връзка с намалената QOL, както и намалената подвижност. Доказано е, че възрастта има силна отрицателна връзка с QOL. Други фактори, като социална и емоционална изолация, социално-икономически статус, съпътстващи заболявания, чувство за нечистота и проблеми с намирането на подходящи обувки също са намесени, но констатациите са смесени. Загубата на заетост има значително социално въздействие. 11, 12

Образност

Дуплексното сканиране се препоръчва като първия диагностичен тест за всички пациенти със съмнение за ССЗ.

  1. Въздушната плетизмография (APG) се използва за оценка на тежестта на заболяването. APG може да оцени функцията на телесната мускулна помпа и да определи количествено глобалния венозен рефлукс и обструкция на изтичане.
  2. Компютърната томографска или магнитно-резонансна венография е показана при по-сложно заболяване и предоперативно, тъй като осигурява повече подробности от дуплексната ехография; това е особено полезно за оценка на по-проксимални вени и заобикалящите ги структури. 4,13
  3. Контрастната венография е инвазивен тест, който включва инжектиране на контраст от възходящ или низходящ път за очертаване на венозната анатомия преди хирургическа интервенция или за идентифициране на рефлукс, обикновено в случаите, когато венозно дуплексно изображение не е в състояние да даде достатъчно информация за насочване на венозната реконструкция.
  4. Интраваскуларният ултразвук е инвазивна техника, която използва катетър-базирана ултразвукова сонда за оценка на стеноза или венозна обструкция и набира популярност като инструмент за подпомагане на интервенциите, тъй като изглежда дава по-подробна и куративна информация относно морфологията на съдовете в сравнение с венографията.

Фотоплетизмография, тензометрична плетизмография и обем на стъпалото са допълнителни налични техники; последните две може по-добре да корелират с тежестта на клиничното заболяване, отколкото изображения на венозен дуплекс. 4

Допълнителни инструменти за оценка

Тестът за турникет на Brodie-Trendelenberg може да се извърши до леглото, за да помогне за разграничаването на повърхностния рефлукс от дълбокото венозно заболяване, но на практика венозното дуплексно изобразяване обикновено е предпочитан начин за неинвазивно тестване. 4

За оценка на хемодинамиката при ХСН, мониторингът на амбулаторно венозно налягане остава златният стандарт, но поради практически съображения той рядко се използва в клиничната практика. 4

CEAP класификацията на хроничните венозни заболявания отчита клиничните фактори, етиологичните фактори, анатомичното местоположение и патофизиологичните механизми, които заедно играят роля при ССЗ. Той се използва рутинно в клиничната практика като стандартизиран инструмент, предназначен да дефинира ясно болестта на пациента във всеки един момент от времето по надежден и възпроизводим начин, и въпреки това предоставя гъвкавостта да се променя, тъй като болестта на пациента се променя с течение на времето. 14.

Резултатът от Villalta е единствената скала, която е специфична за диагностиката и категоризирането на PTS. Точки се дават на следните симптоми: болка, спазми, тежест, парестезия и сърбеж. Клиничните признаци са отбелязани претибиален оток, уплътняване на кожата, хиперпигментация, зачервяване, венозна ектазия и болка при компресия на прасеца. Точките от 0 до 3 за всеки от тези елементи се записват. PTS се диагностицира, ако резултатът на Villalta е по-голям от 4 и заболяването се счита за тежко, ако резултатът е по-голям от 14 или ако има язва. Резултатът е използван и при проследяване за оценка на ефективността на лечението. 15

Околна среда

Екологичните и поведенчески фактори, свързани с CVI, включват продължително седене и изправяне на работното място. 4

Социална роля и система за социална подкрепа

Социално-икономическото въздействие на CVI е значително, тъй като е седмата водеща причина за хронична инвалидност в Съединените щати. 7 Това води до увреждане на способността за участие в социални и професионални дейности, намаляване на качеството на живот и налагане на финансови ограничения. Инвалидността, свързана с венозни язви, води до загуба на продуктивно работно време (изчислено на 2 милиона работни дни годишно). От работниците с венозни язви 12% ще се пенсионират преждевременно. Финансовата тежест върху здравната система се оценява на 3 милиарда долара годишно за лечение на венозни язви. 4

Рехабилитация и лечение

Налични или актуални насоки за лечение

Препоръчват се промени в начина на живот (загуба на тегло, диета, упражнения, повдигане на крака, ECS). Компресионната терапия е основата на управлението. Въпреки това, мета-анализ от 2016 г., който се състои от 6 RCT с 1465 пациенти с остър ДВТ, не успя да направи заключение дали компресионната терапия предотвратява PTS или не. 16.

Веноактивните лекарства не се препоръчват за PTS, а диуретиците не се препоръчват за PTS едем. 17

  1. Градуираната ECS с по-високо налягане в глезена са крайъгълният камък на управлението на ССЗ.
  2. Чорапите с дължина до коленете са толкова ефективни, колкото чорапите с дължина до бедрото, по-лесни за нанасяне, по-удобни, по-добро съответствие и по-евтини.
  3. Чорапи с компресионно налягане от 30 до 40 mm Hg се препоръчват за C5-6 CVI; 20 до 30 mm Hg се препоръчват при симптоматични разширени вени и смесени венозни и артериални заболявания.
  4. Unna boot (50-60 mm Hg налягане) се използва за амбулаторни пациенти, неспособни да понасят градуирана ECS.
  5. Многослойните превръзки (40 mm Hg налягане) са по-ефективни при лечение на язви.
  6. Индикации за интермитентна пневматична компресия са пациенти без динамика, нужда от по-висока компресия, пациенти, които не реагират на чорапи/обвивки или пациенти с много големи крака, които не могат да понасят чорапи/обвивки. 14.

Упражнението има роля при пациенти с остър или предишен ДВТ. Предлага се програма за упражнения за 6 месеца или повече, състояща се от укрепване на краката и аеробни упражнения, е разумно за пациенти, които могат да го понасят. 17 Ранното ходене и обичайната физическа активност не влошават симптомите при ДВТ и подобряват телесната мускулна помпа и QOL. 5,6

В различни стадии на заболяването

Клиничната, етиологична, анатомична, патофизиологична (CEAP) класификация е полезно ръководство за лечение на различни етапи на заболяването. Промените в актуализацията за 2020 г. включват добавяне на Corona phlebectatica като клиничен подклас C4c, въвеждане на модификатора „r“ за повтарящи се разширени вени и повтарящи се венозни язви и замяна на цифровите описания на венозните сегменти с техните общи съкращения. 14.

Хирургичното възстановяване на некомпетентни клапи е довело до 65% до 80% заздравяване на застойни язви на 5 години, а някои дори на 15 до 20 години. Венозното стентиране е минимално инвазивно и много по-лесна процедура. Две трети от пациентите с язви на венозен застой са излекувани след поставяне на стент. Трета обаче ще има непокорни язви и ще изисква реконструкция на клапата. 7

Препоръчва се доживотна ECS с 30 до 40 mm Hg компресия, за да се предотврати рецидив на язва. 13,18

Координация на грижите

Мултидисциплинарните грижи за пациенти със ССЗ включват лекари, съдови хирурзи, дерматолози, специалисти по грижи за рани и психолози. Кърменето е най-важната дисциплина; те са лидерите в тази област и са отговорни за непрекъснатостта на грижите в дома и клиниките. Пациентите, лекувани в клиники за язва на крака, водени от медицинска сестра, са имали по-добро качество на живот. 12

Обучение на пациенти и семейство

Образованието трябва да се фокусира върху доживотна употреба на ECS, повдигане на крака, отказване от тютюнопушене, упражнения, избягване на травми на краката, управление на теглото и хранене. 19 Препоръчва се домашно упражнение за подобряване на функцията на помпата на прасците и мускулите. 19 Предполага се, че разтягането, укрепването/гъвкавостта на краката и ходенето в продължение на 45 до 60 минути 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца подобряват цялостната физическа форма, специфичните за заболяването мерки за качество и тежестта на PTS. 20.

Възникващи/уникални интервенции

Често използваните родови измервания на качеството на живот включват изследване на медицинските резултати с 36 елемента в кратка форма и здравна аналогова скала. Специфичните за болестта скали включват епидемиологично и икономическо проучване за качество на живот и недостатъчна венозна недостатъчност. 13

Доказано е, че електрическата стимулация на телета при лечение на PTS намалява честотата на повтарящи се DVT, увеличава скоростта на реканализация на дълбоките вени и подобрява клиничните резултати от PTS. 21.

Превод на практика: практикувайте „перли“/подобряване на ефективността в практиката (PIPs)/промени в поведението и уменията на клиничната практика

  1. Модификацията на начина на живот е важна за профилактиката и управлението на CVI.
  2. Компресионната терапия е основата на управлението.

Съвременни/нововъзникващи и уникални концепции и практики

  1. Асоциацията на циркулиращите биомаркери с CVI.
  2. Използване на статини за профилактика на DVT и PTS.
  3. Протезни клапани за венозна система. 8

Пропуски в доказателственото знание

Липса на QOL мерки в настоящите скали, специфични за заболяването. 22.

Препратки

Оригинална версия на темата:

Д-р Сикха Гуха, д-р Еатър Саад. Венозна недостатъчност: Рехабилитационно управление на венозен застой и постфлебитен синдром. Публикувано на 20.9.2014г

Разкриване на авторите

Лаурентиу Динеску, д-р
Нищо за разкриване

Д-р Ребека Сусман
Нищо за разкриване

Майкъл Мосиер, д-р
Нищо за разкриване

Амарин Сурияхамхаенгвонгсе, д-р
Нищо за разкриване