Николаос Кацикогианис

отделение по хирургия (NHS), Университетска болница в Александруполис, Университет Демокрит в Тракия, Александруполис

Николаос Махаириотис

отделение по хирургия (NHS), Университетска болница в Александруполис, Университет Демокрит в Тракия, Александруполис

Пол Зарогулидис

отделение по хирургия (NHS), Университетска болница в Александруполис, Университет Демокрит в Тракия, Александруполис

e Белодробно отделение, ‘G. Обща болница „Папаниколау“, Солунски университет „Аристотел“, Солун, Гърция

Ейрини Сарика

b Биопатологичен отдел, Университетска болница в Александруполис, Университет Демокрит в Тракия, Александруполис

Айкатерини Стилянаки

отделение по хирургия (NHS), Университетска болница в Александруполис, Университет Демокрит в Тракия, Александруполис

Мария Зизоглу

отделение по хирургия (NHS), Университетска болница в Александруполис, Университет Демокрит Тракия, Александруполис

Василис Зервас

отделение по хирургия (NHS), Университетска болница в Александруполис, Университет Демокрит в Тракия, Александруполис

e Белодробно отделение, ‘G. Обща болница „Папаниколау“, Солунски университет „Аристотел“, Солун, Гърция

Метаксия Барека

f отделение по анестезиология, ‘G. Обща болница Papanikolaou ’, Университет Аристотел в Солун, Солун, Гърция

Христос Христофис

c Анестезиологичен отдел, Университетска болница в Александруполис, Университет Демокрит Тракия, Александруполис

Алкис Йорданидис

d Отделение по радиология, Университетска обща болница в Александруполис, Демокритов университет в Тракия, Александруполис

Резюме

Остър сигмоиден волвулус обикновено се причинява от прекалено подвижен и излишен сегмент на дебелото черво с опънат мезентериален педикул. Когато този сегмент се извие на педикулата си, резултатът може да бъде запушване, исхемия и перфорация. Здрава, 18-годишна кавказка жена, подадена в спешното отделение, оплакваща се от спазми в коремната болка, раздуване, запек и обстипация през последните 72 часа, придружени от гадене, повръщане и коремна нежност. Пациентът е имал тимпанитни перкуторни тонове и не е имало звуци на червата. Диагностицирана е с остър сигмоиден волвулус. Въпреки че неотложната резективна хирургия изглежда подходящото лечение за онези, които имат остра коремна болка, чревна перфорация или исхемична некроза на чревната лигавица, от много институции първият терапевтичен избор за клинично стабилни пациенти в добро общо състояние се счита за ендоскопска декомпресия. Съществуват противоречия относно решението на времето, вида на окончателното лечение, стратегията и най-подходящата хирургическа техника, особено за тийнейджъри, при които може да се избегне сигмоидната резекция.

Въведение

Доклад за случая

сигмоидната

Рентгенова снимка на корема с типичен знак „кафе на зърна“ (жълта стрелка). Централната лява част на кафеното зърно е показана с бялата стрелка. Има и признак на припокриване на черния дроб (червена стрелка) и загуба на дебелото черво. Апексът на сигмоидната дебело черво е над нивото на 10-ти гръден прешлен. Върхът на сигмоидната дебело черво е под левия купол на диафрагмата.

КТ изображение на корема, показващо сигмоидна дилатация, показваща вихровия знак (стрелка).

Пациентът по време на операция.

Коремна рентгенова снимка при проследяване.

Една година след операцията пациентът отново се явява в спешното отделение със запек и обстипация. При физически преглед коремът беше разтегнат; коремна аускултация не разкрива звуци на червата. Пациентът е лекуван с интравенозни течности и симптомите отшумяват през първия ден. След това беше направена диагностична колоноскопия, при която пациентът не беше взел нарочно никакви лекарства и не усети нищо по време на процедурата поради големия диаметър на дебелото черво. Биопсии бяха взети от лигавицата, но не беше възможно да се вземат и някои от субмукозата и мускулатурата, за да се получат проби от миентеричния (Auerbach) и субмукозния (Meissner) плексус, които липсват при болестта на Hirschsprung. Поради този факт не бихме могли да уточним нашата клинична преценка по отношение на болестта на Hirschsprung. Пациентът беше уволнен, получи специална диета и сега е в годишна програма за проследяване.

Дискусия

Волвулусът на дебелото черво е водещата причина за удушена обструкция на дебелото черво, с 33–80% смъртност в случаи, включващи чревна исхемия. Тъй като смъртността е значително по-ниска при пациенти без исхемична промяна (0–7%), ранната диагностика и лечението са от първостепенно значение.

За разлика от много други ситуации с остър корем, обикновените рентгенографии често могат да бъдат диагностика на SV. Ключовите рентгенологични характеристики на SV са тези на двойно-контурната обструкция, съобщавана при ~ 50% от пациентите. Ключовата находка се състои от разширена верига на тазовото дебело черво, свързана с характеристики на обструкция на тънките черва и задържане на изпражненията в неразпръснато проксимално дебело черво. Разширеният контур обикновено лежи в дясната страна на корема, а крайниците се свиват по-ниско в десния долен квадрант. Медиалното отклонение на дистално низходящото дебело черво е рядка, но силно специфична находка. Едноконтрастното изследване на бариева клизма обикновено е подходящо, ако е необходимо, както в случаите, когато диагнозата е съмнителна. КТ сканирането е най-малко инвазивната образна техника, която позволява оценка на стенописна исхемия. За разлика от изследването с бариева клизма, CT сканирането има голяма вероятност да разкрие други причини за коремна болка, ако източникът на симптомите на пациента не е SV. Резултатите от конвенционалната мезентериална ангиография с интравенозно приложено контрастно вещество или магнитно-резонансна ангиография могат да бъдат по-категорични при диагностицирането на мезентериална исхемия.

Управлението на SV може да се класифицира като нехирургично и хирургично лечение и включва ендоскопска деторзия, последвана от планова резекция, ако няма съмнение за исхемия на червата или перфорация [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Неоперативните техники, като декомпресия чрез колоноскопия, могат да превърнат спешна процедура при психически подготвен и оптимизиран с медицинска цел пациент в полуизбираема процедура. Ендоскопията осигурява жизнеспособност на червата, точно местоположение на увреждането, механична деторзия на волвулуса и декомпресия на разширеното проксимално черво. Спешната лапаротомия е показана, ако съмнението за исхемия на червата е високо (напр. Висока температура, левкоцитоза, перитонеални признаци, свободен коремен въздух, ацидоза и сепсис). Интраоперативните находки и предпочитанията на хирурга диктуват различните хирургични алтернативи (напр. Колопексия, сигмоидна колектомия с първична анастомоза, процедура на Хартман, процедура на Пол-Микулич) [3].

Единственото проспективно, рандомизирано проучване в литературата показва, че сигмоидната резекция, направена или като процедура на Хартман при откриване на гангренозно дебело черво при лапаротомия, или като едноетапна резекция с първична анастомоза в условията на жизнеспособно дебело черво, има най-ниската честота на рецидив [10]. Други оперативни техники като сигмоидопексия и напоследък перкутанна ендоскопска колостомия са използвани за управление на повтарящи се SV, особено за неангренозна SV [7, 11]. Има две цели при лечението на SV: първата е да се разрешат оклузивните явления и втората да се предотврати рецидив на волвулуса [4].

Златната стандартна процедура за клинично стабилен пациент е декомпресивна колоноскопия, стига да не съществуват признаци на перитонит, вторичен за исхемия или перфорация на дебелото черво, със степен на ефективност, варираща от 70 до 90% и честота на рецидиви 18–90%. Ако колоноскопията не е ефективна или ако пациентът развие признаци на перитонит, е показана спешна операция.

Понастоящем мезосигмоидопластиката не се извършва поради високата свързана честота на рецидиви (16–70%) и смъртност (0–11%). Сигмоидектомията с първична анастомоза е избраният метод за SV, със средна смъртност 8%, заболеваемост 13-26% и средна честота на рецидиви 1,2%. Препоръчва се субтотална колектомия, за да се предотврати повторната поява на волвулус в случаите на мегаколон, след като пациентите развият рецидив.

Авторите вярват, че здравите тийнейджъри, които са диагностицирани със SV, са група пациенти, които потенциално биха се възползвали от минимален и елективен хирургичен подход, стига интраоперативните открития да гарантират, че червата е жизнеспособна. Добре известно е, че пациентите, подложени на сигмоидектомия, трябва да свикнат с нова рутина на червата, от тежка диария до битка със запек, загуба на тегло и фекална инконтиненция. В заключение, въпреки че спешната лапаротомия е показана при остър хирургичен корем, трябва да се помисли второ, преди да се извърши какъвто и да е вид резекция на дебелото черво, особено когато пациентът е млад, здрав и психически стабилен. Колоноскопията трябва да бъде златната стандартна процедура за лечение на остър SV, но когато не успее, трябва да се приложи консервативна хирургия. В нашия случай пациентът не е представил SV след 12-месечно проследяване и е под наблюдение.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на своите колеги от сестринския персонал на отделението по хирургия (NHS), Университетска болница в Александруполис, Гърция.