Рори С О’Конър

1 Катедра по орална и лицево-челюстна хирургия, Дерби болници NHS Foundation Trust, Дерби, Великобритания

Фиона Фаутроп

2 Катедра по ревматология, Фондация Rotherham NHS Foundation, Rotherham, Великобритания

Рами Салха

3 Катедра по орална и лицево-челюстна хирургия, Университет в Лестър, болници NHS Trust, Лестър, Великобритания

Андрю Дж Сайдботъм

4 Катедра по орална и лицево-челюстна хирургия, Университетски болници в Нотингам NHS Trust, Медицински център на Queen’s, Нотингам, Великобритания

Резюме

Въведение

Честотата на участие на темпоромандибуларната става (TMJ) при възпалителен артрит често се подценява и опитът в лечението на ревматолозите е ограничен. Три състояния имат афинитет към TMJ: ревматоиден артрит (RA), псориатичен артрит (PA) и анкилозиращ спондилит (AS). Разпространението е най-високо при RA, последвано от PA (1–5).

Болестните процеси се различават от тези, наблюдавани при остеоартрит или след травма, които се характеризират съответно с дегенерация или анкилоза, тъй като настъпва разрушаване на ставите. Освен това, възпалителните артропатии са системни заболявания, които могат да доведат до рецидив на симптомите, въпреки първоначално успешното лечение, тъй като възпалението на TMJ продължава. Имуносупресивните терапии, използвани за облекчаване на системното възпаление, също могат да усложнят отговорите на лечението, особено ако е необходимо хирургично лечение, тъй като съществува теоретично повишен риск от инфекция. За разлика от това, симптомите на остеоартрит могат да се стабилизират, предишната травма на ставите обикновено не се влошава, освен ако не настъпи анкилоза на TMJ и не се изисква имуносупресия. Следователно е необходим различен подход на управление при пациенти с възпалителна артропатия, който се отнася както към системното заболяване, така и към локализираното заболяване на СНС.

Болката, намаленото отваряне на устата, шумовете в ставите, заключването и затрудненото хранене са преобладаващите симптоми и могат да бъдат изтощителни, ако не се лекуват. Болката произхожда от самата ВНЧС, свързаните с нея дъвкателни мускули или от двете области и се проявява чрез болезненост при палпация на съответната анатомична област. Отворът на устата се измерва като разстоянието между върховете на горния и долния резци при максимално отваряне (междуинцизално разстояние) с по-малко от 35 mm, считано за ненормално (6). Шумовете на ставите и заключването са резултат от вътрешното разстройство на ставния механизъм, който се състои от мандибуларен кондил, вътреставен диск и гленоидна ямка или от възпалителни остатъци, отложени като част от болестния процес. В комбинация с болка и ограничено отваряне, те допринасят за проблеми в храненето.

Лечението трябва да се основава на симптоматика и често е достатъчна само медицинска терапия. Също така, въпреки диагнозата възпалителна артропатия, много пациенти имат прости механични проблеми на TMJ, които обикновено могат да бъдат лекувани чрез нехирургични режими. Целта на този преглед е да очертае допълнителни лечения, налични при прогресиране на заболяването въпреки фармакологичната намеса, с акцент върху минимално инвазивното и хирургично управление на ставата. Целта е да се предложи практическо ръководство за лекарите, вместо да се предостави изчерпателен преглед на медицинското управление на ВНЧС и предлаганите хирургични процедури.

Ревматоиден артрит на темпоромандибуларната става

Като синовиална става, пациентите с RA са изложени на риск от засягане на ТМС и 67–71% пациенти ще имат поне един симптом; истинското разпространение обаче зависи от изследваната популация, диагностичните критерии и средствата за оценка на TMJ (1, 2, 7). Вероятността от засягане на TMJ корелира с тежестта и продължителността на системното заболяване, тъй като болезнеността в множество периферни стави често се придружава от болезнена TMJ (2, 8, 9). Типичните клинични находки включват болки в ставите, скованост, звуци и ограничение на движенията (2, 8). Болката от ТМС и чувствителността на дъвкателната мускулатура предполага активно заболяване (1).

Пациентите с ревматоиден артрит имат по-чести и тежки симптоми, признаци и рентгенографски промени в сравнение с PA и AS (1, 7, 10). Крепитът, по-специално, се счита за важен признак на унищожаване на ставите (1, 7). Типичните рентгенографски промени включват кортикални ерозии, подкоркови кисти, сплескване на главата на кондила и ставно издигане, субкортикална склероза и стесняване на ставното пространство, но нито едно от тях не е патогномонично за RA (8, 10, 11).

Трудността при отваряне на устата е често срещана при RA поради болка, фиброзни сраствания, изместване на предния диск, мускулна контрактура, възпаление или по-тежка дегенерация на TMJ. Въпреки това, когато се измерва обективно, няма статистически значима разлика между отварянето на устата на пациенти с RA и общата популация, така че това откритие само по себе си не дава окончателна диагноза (1).

Анкилозата е късна и рядка находка; в някои случаи засяга и двете страни (12, 13). При тежки случаи има загуба на опора на долночелюстната кондила с получената ретрогнатия, загуба на задната височина на долната челюст и предна отворена захапка (неуспех на резците да се срещнат), което в най-лошия случай може да причини интермитентна обструкция на дихателните пътища, особено когато е в легнало положение (1, 14). В едно проучване 66% от пациентите с RA на TMJ са имали тежък артрит на шийния отдел на гръбначния стълб, а 50% с RA, засягащ шийните прешлени, са имали тежък артрит на TMJ (15).

Псориатична артропатия на темпорамандибуларната става

Традиционно се смята, че участието на TMJ в ПА е рядко, като през последните 50 години се съобщава за по-малко от 40 случая. Някои проучвания обаче предполагат, че дисфункция се наблюдава при 90% от пациентите с БА (4, 5). Съвсем наскоро Dervis и Dervis (3) установиха, че TMJ е симптоматично съответно при 29% и 35% от пациентите с псориазис и PA. Тази честота не е по-висока от тази, установена в общата популация без псориазис (дисфункцията на TMJ се проявява приблизително при една трета); следователно PA не увеличава непременно риска от дисфункция на TMJ. Въпреки това, когато се случи, симптомите са по-лоши. PA също може да повлияе на TMJ под формата на моноартрит, а не на полиартрит при 0,01-0,2% от населението (16).

Продължителността и тежестта на PA и броят на засегнатите соматични стави са основните рискови фактори за симптомите и признаците на TMJ, но степента на засягане на кожата не е (3, 4). Типичните находки включват щракане, крепитус или други ставни звуци; TMJ болка при отваряне на устата и дъвчене; сутрешна скованост; и мускулна чувствителност (3, 4, 17). С напредването на болестта болката се заменя с ограничение на движението поради развитието на фиброза. Подобно на RA, крепитът се открива в последните етапи и е свързан със структурни ставни промени, които могат да прогресират до ставен колапс или анкилоза.

Lundberg и Ericsson (18) описват за първи път рентгенографския външен вид на TMJ, засегнат от PA, и най-честата проява е ерозията на кондиларна глава, вторична при остеолиза на субхондралната кост. Остеопоротичните лезии се наблюдават по-рядко рентгенографски, докато също се съобщава за образуване на остеофити, стесняване на ставното пространство, изравняване на главата на кондила и субхондрална склероза (16, 17, 19). Въпреки че има силна корелация между развитието на симптомите на TMJ и кондиларните ерозии в PA, тази и другите рентгенографски находки не са специфични; следователно те не могат да бъдат разграничени от други артритни състояния или дегенерация (16, 17). Освен това рентгенографските характеристики често изостават от симптомите; следователно нормалната рентгенография не изключва PA и понякога е точно обратното, тъй като напредналите рентгенографски промени могат да бъдат асимптоматични (17).

Анкилозиращ спондилит на темпорамандибуларната става

Засягането на темпоромандибуларната става се среща при 22% пациенти с АС, но симптомите му не са специфични и повечето пациенти нямат болка, така че това вероятно е подценявано (20). Най-честите клинични характеристики са звуци на TMJ, чувствителност на дъвкателната мускулатура (по-специално латералните криловидни мускули), хипертрофия на масажорите и ограничение на движението, проявяващо се като ограничено отваряне на устата. Тези симптоми и признаци се наблюдават по-рядко и не са толкова тежки, колкото тези при RA и PA (7). Има 12 съобщения за случаи на анкилоза на TMJ при пациенти с AS, 5 от които са двустранни (21).

Управление

Медицинска терапия

Първата цел на лечението е да облекчи болката, като първоначално се използват консервативни мерки, които ще разрешат симптомите при над 80% от пациентите (22). Те включват успокоение; почивка на челюстта с мека диета; избягване на широко отваряне на устата; физиотерапия; нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), които могат да се предписват локално; и меки оклузивни шини, направени от зъболекаря (23). Ефективното управление на активността на заболяването с модифициращи болестта антиревматични лекарства (DMARDs) и биологични препарати, подходящи за основното заболяване, е жизненоважно.

Въпреки че няма данни за дългосрочни ползи от използването на физиотерапия, това не е вредно и може да се използва при краткосрочно управление на ограничението на отваряне след обостряне на състоянието, артроскопия или отворена операция. Локалните НСПВС, прилагани върху ставната и дъвкателната мускулатура, могат да доведат до същите ползи като пероралните препарати, но с по-малко странични ефекти в повърхностните стави и те трябва да се използват 4 пъти на ден в продължение на 4 седмици (22–24). Въпреки че данните от тези проучвания са свързани с употребата на НСПВС при остеоартрит в клиничната практика, те също са били използвани като основа за лечение на възпалителни артропатии, засягащи TMJ. Ниските дози трициклични антидепресанти са полезни при миофасциална болка, свързана с TMJ, но доказателствата за тяхната употреба са екстраполирани от проучвания, при които тези лекарства са използвани за хронична болка другаде в тялото (25).

Модифициращите заболяването антиревматични лекарства (включително биологични) могат да отслабят увреждането на ставите, като потискат възпалението във всички обсъдени възпалителни артритиди и целта на ревматолога трябва да бъде постигане на ремисия, ако е възможно (1, 26–30). Ползата от тези терапии е, че TMJ се лекува едновременно с други стави, тъй като е насочена системната патофизиология на заболяването. Пълният обхват на тяхното приложение е извън обхвата на този преглед и е добре докладван другаде.

Шините, които се носят през нощта, позволяват дъвкателна мускулна почивка, намаляват миофасциалната болка и намаляват натоварването на TMJ, особено при пациенти със склонност към стискане или скърцане на зъбите. Анализът на Cochrane показа, че нито един тип шина за ухапване не дава по-добър резултат, така че е достатъчна евтина, проста, по-ниска оклузална мека шина, направена от зъболекаря (31).

Местни анестетици и стероидни инжекции

Болката, излъчвана от TMJ, може да бъде потвърдена и временно облекчена чрез инфилтрация на локален анестетик (лигнокаин 1% или 2%) в ставното пространство. Разрешаването на болката след 10 минути установява вътреставна етиология, а не мускулен източник. Мястото на инжектиране е на 10 mm по дължина и на 2 mm по-ниско от права линия от трагуса до страничния кантус на окото (Фигура 1).

управление

Анатомично разположение на ставното пространство на TMJ за инжектиране на местна упойка или стероид (червен кръг)

TMJ: темпорамандибуларна става

Интраартикуларните инжекции на стероиди могат да модулират синовита на TMJ. Старшият автор не препоръчва това рутинно, освен ако няма доказано възпаление на ставите при сканиране с ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или по време на артроскопия, тъй като безразборната употреба може да причини необратима загуба на ставите от изтъняване на хрущяла, което изглежда особено податливо на ефектите на стероидите в този регион.

Миофасциалната болка и спазъм могат временно да бъдат облекчени с инжектиране на дългодействащ местен анестетик, като бупивакаин 0,5% или ботулинов токсин, в мастерите и темпоралните мускули. Последният причинява локализирана мускулна парализа до 6 месеца и намалява болката, измерена с помощта на визуална аналогова скала, с поне 25% при 79% пациенти (32).

Артроскопия и артроцентеза

Когато инфилтрацията на ставата с локален анестетик облекчава болката, артроскопията на TMJ с артроцентеза, описана за пръв път от Ohnishi през 1975 г., е посочена като диагностично и терапевтично средство при пациенти, непокорни за медицинско лечение (33). Артроскопията ще изясни всяка конкретна патология и физиологичен размив на ставата под налягане, измива остатъците и разгражда срастванията, които пречат на нормалното движение (34). Тъпо освобождаване на сраствания, които могат да закотвят вътреставния диск, наречен „феномен на закотвен диск“, също е възможно с помощта на артроскопия.

Процедурата е минимално инвазивна, добре поносима, евтина и може да се проведе в ежедневна среда (дори под местна упойка). Съществува пределен риск от причиняване на дългосрочни увреждания на ставите, водещи до дегенеративни промени, но само горната част на ставното пространство може да бъде изцяло достъпна. Въпреки това, ограниченото отваряне на устата обикновено е вторично за проблемите на горните ставни пространства, особено феномена на закотвения диск и синовит, където артроцентезата е най-полезна (22, 35). Триизмерната компютърна томография (КТ) допълва оценката на цялата ставна повърхност и ЯМР ще разкрие излив или синовиално възпаление, но нито едното, нито другото не може точно да демонстрира патологията на диска; това е възможно само при артроскопия.

Долното ставно пространство обикновено е засегнато от дегенеративни заболявания, но достъпът до управлението на тези състояния изисква открита оперативна процедура. Артроскопията е трудна, ако не и невъзможна, при анкилозиращи условия, тъй като ставното пространство не може да бъде достъпно поради съвместно сливане на анкилотичната маса.

По-малко от 10% от пациентите, които се представят в клиника за ТМС, преминават към артроскопия и артроцентеза, но симптомите се установяват в 70-86% от тази подгрупа, когато се използват тези техники, докато 10% изискват последваща отворена операция на ставите (22, 36, 37). Преглед на Cochrane установява, че както артроскопията, така и артроцентезата намаляват болката, но артроскопията показва по-голямо подобрение в отварянето на устата след 12 месеца (38). При възпалителен артрит е полезно да се комбинират двете техники, тъй като артроскопията помага за диагностика и планиране на лечението, докато артроцентезата позволява отпадъците да бъдат измити от ставното пространство.

Резултатите след процедурата изглеждат по-неблагоприятни при пациенти с възпалително артритно заболяване, засягащо TMJ, но няма окончателни проучвания с достатъчен брой. Обикновената многократна артроцентеза във функционална става често е достатъчна, за да поддържа пациента комфортно, с разумно използване на вътреставния стероид, както е показано от артроскопски диагностициран синовит.

Отворена операция на ставите

Преди широкото използване на артроскопия и артроцентеза, управлението на проблемите с ТМС, неповлияващи се от прости лечения, се извършваше с помощта на отворена хирургия. Синовектомията е високорискова процедура поради непосредствената близост на медиалната ставна капсула до тригеминалните нервни разклонения, крайните сънни съдове и вътрешната югуларна вена, което усложнява пълното синовиално отстраняване. При поредица от пациенти отпреди повече от 20 години беше установено, че той успешно лекува болка и ограничава отварянето при пациенти с RA, PA и AS, засягащи TMJ, но обикновено се комбинира с дисцектомия, която вероятно представлява по-голямата част от симптоматичното облекчение (39–41).

Използването на еминопластика, еминектомия, дипликация на дискове, дисцектомия и адхезиолиза чрез преаурикуларен разрез, направен за приближаване към ставата, може директно да се справи с вътреставната патология. Макар и успешни сами по себе си, те са по-склонни да доведат до ятрогенни дегенеративни промени и следователно трябва да бъдат избор на втора линия. Съобщава се, че тези техники подобряват болката и отварянето на устата в малка поредица, но не трябва да се изпробват преди артроскопия и артроцентеза, особено в неработели стави (42–44).

По-тежките случаи с много високи първоначални оценки на болка и много ограничено отваряне или ставен колапс имат по-лоша прогноза от операция на отворени стави, тъй като е вероятно да се наложи тотална подмяна на ставите (45). В крайна сметка може да се наложи пълна подмяна на ставите, но многократните отворени операции преди този край трябва да се избягват, тъй като рисковете от операция се увеличават и резултатите от артропластиката са компрометирани. Поради това броят на хирургичните интервенции трябва да бъде сведен до минимум и за предпочитане да бъде осигурен от орален и лицево-челюстен хирург, специализиран в TMJ.

Обща операция за заместване на темпоромандибуларна става

Когато симптомите се върнат въпреки консервативното и минимално инвазивно лечение, крайният общ път за всички деструктивни, дегенеративни и анкилотични заболявания на СНС е тотална подмяна на ставите. Тя е разработена през 19-ти век, с настоящи протези, модифицирани от тези, произведени през 60-те години от Кристенсен. Първоначалната смяна на ставите на Christensen беше метална върху акрилна протеза, която беше променена на метална върху метална поради износване, наблюдавано след 10-15 години. Последвалата сплав кобалт-хром метал върху метал е изтеглена от пазара поради риска от ранно износване, което усложнява металните заместители в други фуги. В допълнение, приблизително 10% от пациентите развиват реакция на чуждо тяло, вероятно поради алергия към материала (46).

В момента има две системи с 20-годишно проследяване, които са широко използвани (47, 48). Първият е TMJ Concepts (TMJ Concepts; Ventura, CA, USA) обща подмяна на TMJ, която е направена по поръчка за всеки пациент, използвайки компютърно подпомогнат модел за проектиране и производство (CAD-CAM) на съединението, изградено от триизмерно CT сканиране. Болните ставни повърхности се резецират и заместването се фиксира към долночелюстния рамус и основата на черепа с винтове (Фигура 2, 3). 3). Протезата е изработена от високомолекулна полиетиленова и кобалтово-хромова сплав, която е сравнима с тази, използвана за цялостна смяна на коляното, а разходите са подобни, когато се има предвид и престоя в болница (2 дни, следоперативно). Вместо втвърден титан може да се използва за главата на кондиларен компонент при пациенти с алергия към кобалтово-хромова сплав.