Пациентът със затлъстяване поставя специфични клинични предизвикателства за специалистите по болка и често се представя със свързани рискови фактори, които пряко допринасят за хроничната болка

Затлъстяването е нарастващ проблем в Америка, като нарастването на процента на възрастни преминава от 23% през 1994 г. на 34% през 2008 г. 1 Тенденцията се случва не само тук в Съединените щати, но и в много други страни по света, включително Норвегия, Южна Африка, Мексико и Пакистан. 2 Световната здравна организация изчислява, че повече от 10% от възрастните по света са със затлъстяване. 3 Това е включено в списъка им с глобални здравословни проблеми, като затлъстяването служи като рисков фактор за различни хронични заболявания като коронарна артериална болест, диабет, както и няколко вида рак.

управление

Освен това Американската медицинска асоциация официално обяви затлъстяването за болест, а не просто за състояние. Затлъстелите пациенти също имат повишен риск от диагностициране на хипертония, хиперлипидемия, астма и артрит. 4

Хроничната болка може да бъде свързана и със затлъстяването5, а финансовата тежест на медицинските грижи за тези две състояния представлява огромна загриженост за общественото здраве; разходите за затлъстяване се оценяват на над 100 милиарда долара годишно, докато разходите за хронична болка са повече от 70 милиарда долара за разходи за здравеопазване, както и загуба на производителност.5 Пациентите със затлъстяване също са изложени на 25% повишен риск от нараняване на работното място (коефициент на коефициент 1,25, 95% доверителен интервал 1,12-1,39; P 6

Последствията за здравето също започват да влияят върху икономическото благосъстояние на тези пациенти. Шведско проучване на затлъстяването показва 1,4 до 2,4 пъти увеличение на болните дни при затлъстелите в сравнение с индивидите с нормално тегло. Те също така показаха, че употребата и цената на лекарства, свързани със затлъстяването, като сърдечно-съдови и диабетни лекарства, са значително увеличени при затлъстелата популация (Р 7

Тези здравословни проблеми в крайна сметка засягат продължителността на живота на тези пациенти. В проучването на сърцето на Framingham, проведено от 1948 до 1990 г., е показано, че тези участници, които са били със затлъстяване (индекс на телесна маса [BMI] ≥30 kg/m 2) на възраст 40 години, са имали по-ниска продължителност на живота над 6 години от тези с нормално тегло (ИТМ 2). 8 Таблица 1 показва стандартните категории на състоянието на теглото за различните диапазони на ИТМ.

Тази статия за преглед ще изследва много различни видове болезнени състояния, които хората със затлъстяване могат да получат, и ще разгледа препоръките за лечение, намерени в литературата. Условията ще включват невропатична, мускулно-скелетна, мигрена, свързана с фибромиалгия болка и постхирургична болка.

Фактори, свързани със затлъстяването, допринасящи за хронична болка

Чувствителността към болка може да се дължи отчасти на провъзпалителното състояние на пациента със затлъстяване. Туморният некротичен фактор-α (TNF-α) и интереукин-6 (IL-6) са важни химически медиатори при предаването на болката, поради ефикасността на противовъзпалителните лекарства при аналгезия. 9 Мастната тъкан (хлабава съединителна тъкан, която съхранява мазнини) е основен източник на възпалителни медиатори като цитокини и хемокини. 10 Беше показано, че маркери като IL-6 и с-реактивен протеин (CRP) са значително свързани с процента на телесните мазнини и чувствителността към инсулин. 11.

Когато мастната тъкан на пациента е разпределена по цялото тяло, това също е важен фактор по отношение на хроничната болка. Метаболитният синдром е група от рискови фактори, включително глюкоза на гладно, триглицериди, кръвно налягане и коремно затлъстяване. Тези рискови фактори са свързани с развитието на диабет тип 2, заболяване, тясно свързано със затлъстяването. 12

Висцералната коремна мастна тъкан е по-метаболитно активна и освобождава по-големи количества противовъзпалителни и инсулиноустойчиви вещества в сравнение с друга мастна тъкан. 13 Като цяло мастната тъкан на корема е независим силен предиктор за риска от развитие на диабет тип 2. 14 Типът на тялото „Homer Simpson“, който олицетворява тежки коремни мазнини, е по-опасен от другите форми на тялото, тъй като е свързан с по-малка продължителност на живота, наред с други резултати. 15 Централната мастна тъкан също е свързана с по-голяма вероятност от хронична болка, независимо от други маркери на метаболитния синдром. 16.

Невропатична болка

Според Treede et al, невропатичната болка се определя като „болка, възникваща като пряка последица от лезия или заболяване, засягащо соматосензорната система“. 17 Диабетът е често срещана причина за невропатична болка и е заболяване, което е тясно свързано със затлъстяването. До половината от всички дългогодишни пациенти с диабет имат полиневропатия, която е основна причина за заболеваемост и смъртност сред затлъстелата популация. 18 Най-често срещаният механизъм на нараняване при пациенти с диабет с полиневропатия е механичният стрес, който остава незабелязан поради загуба на периферно усещане, най-често в краката (Таблица 2). След това пациентите ще ходят по наранената тъкан, като допълнително променят вътрешната структура. Диабетната невропатия се причинява от различни механизми, взаимодействащи заедно, включително нарушения в контрола на глюкозата, инсулин, инсулиноподобен растежен фактор, c-пептид и структурен контрол на тъканите. 20.

В момента все още има проблеми с контролирането на невропатичната болка. Превенцията остава в основата на лечението, със строг гликемичен контрол при пациенти с диабет. По-нататъшните възможности за лечение включват слаби опиоиди и по-силни опиоиди като хидрокодон и оксикодон; лечението обаче не трябва да се ограничава до тези възможности, тъй като е показано, че антиконвулсантите, трицикличните антидепресанти, селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин, местните анестетици и габапентин са полезни при лечението на невропатична болка (Таблица 3). 21,22

В допълнение към споменатите перорални и локални лекарства се извършва нова работа за изследване на различни регионални блокове и тяхната роля в лечението на диабетна невропатия. Cheng et al показаха в казус, че симпатиковите блокове на гръдния и лумбалния участък осигуряват трайно облекчаване на болката за 37-годишен мъж, който е имал изтръпване, изтръпване и усещане за студ, което е започнало в краката му и се е разпространило до неговото колене в продължение на 3 месеца, преди да бъде диагностицирана с болезнена диабетна сензорна невропатия с малки фибри. 23 Това може да се окаже добро допълнение към лечението на болезнена диабетна невропатия, устойчива на лекарства от първа линия.

Мускулно-скелетна болка

Затлъстелият пациент обикновено трябва да се справя с много мускулно-скелетни болки. Национално проучване в Австралия показа, че шансовете за артрит са 7 пъти по-високи при затлъстелите в сравнение с тези с нормално тегло. 24 Пациентите с наднормено тегло и затлъстяване имат по-високи нива на болки в кръста и шията. 25,26 Ефектите от теглото се влошават само с увеличаване на ИТМ на пациента. Пациентите със затлъстяване показват, че имат повече болка при ходене нагоре и надолу по стълби, както и по-малко сила на долната част на гърба в сравнение с хората с наднормено тегло. 27 В миналото тази болка, причинена от изкачване на стълби, се разглеждаше като механично натоварване на допълнително тегло върху ставите и тъканите. Тъй като обаче болката все още е по-често в долните крайници в сравнение с горните, особено при пациенти с остеоартрит (ОА), изследователите стигнаха до заключението, че повишената болка във всички области на тялото се влошава с увеличаване на ИТМ; по този начин болката вероятно се дължи на повече от просто допълнително тегло върху тялото и има допринасящи биохимични фактори. 28,29

Повечето лекари ще предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) като техния първи избор на лекарства за мускулно-скелетна болка, 30 но може би първото лечение за лечение на болката при затлъстелите трябва да бъде загуба на тегло. Загубата на тегло и упражненията обаче могат да се окажат предизвикателни при пациенти със затлъстяване, което е тема, която ще бъде разгледана по-подробно в следващите раздели. Мета-анализът на рандомизирани контролирани проучвания обаче показва, че загубата на тегло над 5,1%, със загуба от поне 0,24% на седмица, ще доведе до подобряване на инвалидността и намаляване на болката. 31

Главоболие

Главоболието е често срещан проблем сред населението; те обаче са по-чести и дееспособни при затлъстелите. Показано е, че ИТМ от 32,33 има положителна корелация с честотата на главоболието при жените. При изследване на анализ на напречно сечение на 11 набора от данни за повече от 220 000 жени с главоболие или мигрена, показа се, че ИТМ от 20 е свързан с най-ниския риск от главоболие, докато тези с ИТМ от 30 имат 35% повишен риск; тези жени, които са боледували със затлъстяване с ИТМ от 40, са свързани с още по-големи шансове, показващи 80% увеличение за главоболие. 34 Bond et al показват, че пациентите със затлъстяване, които са били склонни към мигрена и са претърпели бариатрична хирургия, са демонстрирали силно намаляване на главоболието след значително намаляване на теглото. 35 Hershey et al изследват главоболие при педиатричната популация и те показват, че по-високият ИТМ е свързан с по-висока честота. В допълнение, те установиха, че децата, които са намалили своя ИТМ, са показали намаляване на честотата на главоболието при проследяване с интервал от 3 и 6 месеца. 36

Невропептидният калцитонин-свързан генен пептид (CGRP) е важен при мигренозното главоболие, тъй като се откриват повишени нива в югуларния поток по време на мигренозни атаки. Установено е също, че CGRP е на по-високи нива при затлъстели жени, като осигурява възможна връзка между повишения ИТМ и повишената мигрена. 38 Депресията и тревожността също се смятат за важни съпътстващи фактори за връзката между мигрена и затлъстяване, тъй като изглежда, че има връзка между повишената честота на мигрена и уврежданията при затлъстелия пациент и тези, които страдат от депресия и тревожност. 39 Остава да разберем дали това е случайна връзка или има причина и следствие.

Фибромиалгия

Фибромиалгията е част от синдром на хронична болка, свързан с нежни точки на множество нива, скованост на ставите и симптоми, различни от тези на опорно-двигателния апарат, включително разстройства на настроението, умора и нарушения на съня. 40 Според Американския колеж по ревматология, диагнозата се основава на следните диагностични критерии: широко разпространен индекс на болка (WPI) ≥7 и оценка на скалата за тежест на системата (SS) ≥5 или WPI 3-6 и SS ≥9. Тази дефиниция на клиничния случай е преработена от диагностичните критерии от 1990 г. и не изисква физическо или точково изследване. 41 Затлъстяването влияе неблагоприятно върху качеството и количеството на съня, силата и гъвкавостта и чувствителността към болка при пациенти с фибромиалгия. 42 Доказано е, че когнитивно-поведенческата терапия и други психологически базирани терапии имат благоприятни ефекти при лечението на фибромиалгия, включително намаляване на болката, нарушения на съня, функционални състояния и катастрофиране. 43 Фибромиалгията, други разстройства на болката и затлъстяването изглежда имат психологически компонент, което дава възможно обяснение защо антидепресантите са част от терапията за много разстройства на болката. Затлъстяването и депресията имат взаимна връзка. 44

Постхирургична болка

Нарастващото разпространение на затлъстяването е довело до увеличаване на обструктивната сънна апнея (OSA). След хирургични процедури пациентите често получават морфин и други опиоидни аналгетици. Тези лекарства намаляват както хипоксичната, така и хиперкапничната вентилационна реакция, които помагат за контрол на дишането. Поради възможността за респираторен компромис при пациента със затлъстяване след операцията е от решаващо значение дозирането на опиоиди да бъде внимателно наблюдавано. 45 Това води до затруднено управление на пациентите, тъй като съществува потенциал за респираторна депресия, но също така и необходимостта от адекватен контрол на болката.

Пациентите с OSA имат повишена тенденция към колапс на дихателните пътища и лишаване от сън. Тези пациенти са по-уязвими към ефектите на успокоителни, опиоиди и потенциал за респираторна депресия. 46 Тези рискове накараха Catley et al да проучат потенциалните алтернативи. Те откриха по-голям брой OSA с тежка хипоксемия скоро след операцията при тези пациенти, получаващи морфин за аналгезия, в сравнение с тези, получаващи регионална аналгезия. Това взаимодействие между съня и морфина причинява проблеми с дишането, което води до кислородна десатурация. 47 Регионалната анестезия може да бъде предпочитаният метод за разпределяне на облекчаване на болката, когато е възможно при тази популация. 48

Ограничения за лечение на болка

Затлъстелият пациент претърпява не само физически и икономически последици; те също трябва да търпят емоционални и социални проблеми, свързани с теглото им. Емоционалните и физическите фактори играят роля при пациенти със затлъстяване, които се противопоставят на здравеопазването. Кожните рани са често срещан проблем при тези пациенти, но за тях става по-трудно да се грижат за себе си, тъй като теглото им се увеличава. Язви под налягане, кандидоза, кожни сълзи, инконтиненция и лимфедем са проблеми, които се срещат по-често при болестно затлъстелите. 49 Пациентите, семействата и здравният персонал трябва да са наясно с пристрастията към теглото, за да осигурят възможно най-доброто здравеопазване.

Що се отнася до аналгетичните лекарства, НСПВС са част от лечението от първа линия при много болкови състояния, включително мускулно-скелетна болка и главоболие. Въпреки че са без рецепта, продължителната употреба може да причини нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт, бъбреците и сърдечно-съдовата система и техните ползи трябва да бъдат преценени спрямо тези нежелани реакции. 30 Всъщност Blower и сътр. Потвърдиха, че има силна връзка между употребата на НСПВС и спешните приема на горните стомашно-чревни органи. Освен това, от 630 спешни приема в горната част на стомашно-чревния тракт в две болници в Обединеното кралство, изискванията за кръвопреливане бяха значително по-високи (P 50

Опиоидите са често предписвана група лекарства, които помагат за облекчаване на болката. Проблемът с рецептите за опиоиди при затлъстяване е, че фармакокинетиката на опиоидите е по-тясно свързана с чистата телесна маса, отколкото с общото телесно тегло. Затлъстелите пациенти се нуждаят от по-високи дози, но не толкова, колкото биха се подозирали на базата на теглото. Това може да доведе до проблеми със свръх или под лечение. 51 Лекарите трябва да бъдат внимателни при дозиране, за да се постигне контрол на болката, за да не се прекалява с лечението, тъй като индуцираната от опиоиди дихателна депресия е по-трудна за управление при затлъстяване; това се дължи на вече усиленото им усилие при дишане в резултат на увеличеното тегло на гръдната стена. Фармакокинетични данни при затлъстяване не съществуват за много лекарства, така че клиницистите трябва да разработят възможности за лечение със знанието, че клирънсът и обемът на разпределение могат да се променят при затлъстелия пациент. 52

Установено е също, че пациентите със затлъстяване имат значително по-висок риск от усложнения по време на спинална анестезия (P = 0,02), до голяма степен поради предизвикателства, свързани с прилагането на анестезия. Спиналната анестезия при пациенти със затлъстяване е свързана със значително по-голяма продължителност на пункцията, увеличен коефициент на неуспех, когато се извършва от обучаеми (почти 50%), и увеличен брой кървави пункции. 53 Това присъстваше дори сред опитни анестезиолози, но беше още по-изразено при стажанти анестезиолози. Когато се прилага спинална анестезия, локализирането на телесни забележителности е важно за клинициста, за да се избегнат усложнения. При затлъстелите пациенти техните забележителности са затъмнени от мастната тъкан. Неопитните анестезиолози имат висок процент на неуспех за намиране на правилните телесни забележителности при затлъстелите. Това може да доведе до някои пациенти, които получават обща, а не спинална анестезия, за да избегнат тези рискове; общата анестезия обаче носи своите присъщи рискове, особено при затлъстелите. 53

Отслабване като лечение и профилактика

Загубата на тегло е важна част от лечението и профилактиката на много негативни съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, включително болка. Упражнението има допълнителни предимства, различни от изгарянето на калории. Редовното упражнение намалява възпалителните молекули като IL-6 и TNF-α и увеличава противовъзпалителните маркери IL-4 и IL-10. 54 Доказано е, че лумбалните укрепващи и стабилизиращи упражнения увеличават силата на кръста, като същевременно намаляват болката в кръста. 55 Водните упражнения се оказаха ефективни при функционални печалби в силата и намаляване на симптомите на ОА. 56 За тези пациенти с ОА, упражненията във водата могат да бъдат предпочитана среда за укрепване, като същевременно намаляват аксиалните натоварвания по време на тренировка.

Загубата на тегло се постига чрез получаване на отрицателен баланс на калории въз основа на броя на калориите в сравнение с калориите навън. Трябва да се подчертае, че в допълнение към тренировъчните програми за отслабване, нискокалоричните диети са важни компоненти в битката срещу затлъстяването. Някои диети изглеждат по-ефективни от други. Констатациите показват, че диетите с по-ниски въглехидрати може да са по-ефективни. Замяната на въглехидрати с протеини е ефективна стратегия за подобряване на резултатите. 57 Диетите с високо съдържание на протеини с калории, съчетани с тренировки за устойчивост, изглежда са най-ефективната стратегия при пациенти със затлъстяване. По-голяма загуба на тегло и повишаване на силата са показани с тази комбинация от диета и упражнения, в сравнение с други нискокалорични диети, различаващи се в съотношението въглехидрати към протеини или тези, които изключват тренировките за устойчивост. 58

Обобщение

Пациентът със затлъстяване продължава да бъде труден пациент за клиницистите във всички области. С нарастващата тенденция на затлъстяване, лекарите трябва да бъдат в крак с най-новите възможности за лечение, за да се справят най-добре със затлъстелите пациенти в краткосрочен и дългосрочен план. При краткосрочното управление на болката при затлъстяване клиницистите трябва да са в течение на рисковете, свързани с често използваните методи. Най-добрата дългосрочна стратегия за управление на болката при затлъстяване е загубата на тегло. Важно е пациентите не само да се хранят с нискокалорични храни, но и да се подлагат на укрепващи упражнения, за да гарантират по-голяма загуба на тегло.58 Упражненията и диетичното отслабване са по-ефективни в комбинация, отколкото когато се правят самостоятелно. 59

В краен случай бариатричната хирургия може да бъде от полза като стратегия за отслабване при болно затлъстяване. Пациентите изпитват облекчение от болка след значителна загуба на тегло (P 60

Борбата срещу затлъстяването трябва да започне с образование в по-млада възраст. Става по-трудно да се прекъснат навиците, когато се създават невронни връзки, тъй като възрастта на децата и затлъстяването е по-вероятно да проследи децата в зряла възраст, ако те имат силно наднормено тегло в тийнейджърска и юношеска възраст. 61,62 Упражненията и правилната диета трябва да се преподават на всички икономически нива, но особено по-ниския клас, тъй като ИТМ е обратно свързан с нивото на образование и професионалния клас в индустриализираните държави. 63 Може би преподаването на деца от по-ниско социално-икономическо отношение на здравословния начин на живот може да им улесни избягването на икономическите затруднения, свързани със затлъстяването. Управлението на болката при затлъстяване може да бъде постигнато най-добре във всички обществени групи с упражнения и правилна диета, както и с подходящо обучение на обучени клиницисти във всички области на медицината.