1 Катедра по медицина, Факултет по медицина и здравни науки, Университет Сана, P.O Box 12268, Сана, Йемен

2 Катедра по радиология, УМБАЛ, P.O. Кутия 13061, Сана, Йемен

Резюме

Апоплексията на хипофизата е рядко състояние, което може да причини смърт на пациента в тежки случаи и много пъти води до хипопитуитаризъм. Ние съобщаваме за случай на апоплексия при голям пролактином, водещ до синдром на празната села, последван от успешна бременност. Нашият пациент е 32-годишна жена с анамнеза за макропролактином в продължение на приблизително 17 години, която е представяла в нашата болница анамнеза за тежко главоболие, понижено ниво на съзнание, треска, гадене, повръщане и диплопия с продължителност 12 часа. Магнитно-резонансното изобразяване, направено при постъпване, показва увеличаване на размера на аденома на хипофизата с фин кръвоизлив. Пациентът е приет в интензивното отделение и е лекуван консервативно. Състоянието на пациента се подобри в рамките на няколко дни. Няколко месеца по-късно тя започва да има редовни менструални периоди. Ядрено-магнитен резонанс на хипофизата 1,5 години по-късно се съобщава като синдром на празната села и приблизително една година по-късно тя забременява. След като аденомът на хипофизата е решен след развитие на апоплексия на хипофизата и продължаване на каберголин, пациентът е имал успешна бременност без рецидив на аденом след раждане и кърмене.

1. Въведение

Апоплексията на тумора на хипофизата се отнася до клиничен синдром, състоящ се от признаци и симптоми, които се появяват при бързо разширяване на съдържанието на sella turcica [1]. Това обикновено е резултат от кръвоизлив или инфаркт на съществуващ аденом на хипофизата [1]. Рискът е много по-висок при макроаденомите, отколкото при микроаденомите [1, 2]. Апоплексията на хипофизата обикновено се проявява със силно главоболие, офталмоплегия, зрителни и зенични нарушения и депресивен сензор [3]. Понякога кръвоизливът протича безсимптомно и може да се появи при до 25% от аденомите [4]. Приблизително 80% от пациентите ще развият дефицит на един или повече предни хипофизни хормони при представяне [5]. Разрешаването на хиперсекреторни състояния рядко се съобщава след апоплексия при пациенти с акромегалия [6], синдром на Кушинг [7], пролактиноми [6, 8] и разрешаване на тумора при нефункциониращи аденоми [9]. Факторите, повишаващи риска от апоплексия на тумора на хипофизата, включват травма на главата, хипотония, лекарства като антикоагуланти, хирургия, динамично тестване на хипофизата и анамнеза за облъчване и хипертония [1, 4]. Съобщава се, че допаминовите агонисти са предразполагащ фактор с бромокриптин повече от каберголин [10, 11].

Ние съобщаваме за този случай поради разрешаването на голям пролактином с апоплексия на тумора на хипофизата, но това не се е случило веднага след апоплексията, а приблизително 1,5 години по-късно. Нашият пациент също беше продължен с каберголин, който може да е бил допълнителен фактор за разтваряне на аденом. Пациентът успява да забременее без никакви усложнения по време на бременността и продължава да има отслабване на аденом след раждане и кърмене.

2. Доклад за случая

32-годишна жена е представена в спешното отделение през май 2008 г. с 12-часова история на тежко главоболие, треска, гадене, повръщане и диплопия. Нейната минала история разкрива, че е била на и извън лечението на макропролактинома в продължение на приблизително 17 години. Пациентът беше приет в интензивното отделение и му бяха поставени интравенозни стероиди, антибиотици поради инфекция на пикочните пътища и други поддържащи мерки. Миналата анамнеза разкрива, че пациентката е имала нормални периоди за около една година след пубертета и след това е станала аменорейна. По-късно пациентът се оженил и тя била подложена на обработка за безплодие, което разкрило, че има макропролактином. Тя беше поставена на бромокриптин, но без подобрение. През август 2000 г. тя пътува в чужбина за по-нататъшно медицинско ръководство. Нейният доклад за ядрено-магнитен резонанс (MRI) разкрива a

cm интраселарна лезия, която е инфилтрирала левия кавернозен синус, обхващащ левия кавернозен синус и вътрешната каротидна артерия. По това време нейното ниво на пролактин е било 179 ng/mL (1.39–24.2 ng/mL). Пациентът е посъветван да продължи да приема бромокриптин.

Състоянието на пациента продължава да се влошава с влошаване на главоболието и тя продължава да има аменорея с нивото на пролактин около 200 ng/mL (1.39–24.2 ng/mL). Повторните ЯМР през следващата година не показват значителни промени в размера на аденома.

След още 5 години през април 2005 г. пациентката отново пътува в чужбина и й се препоръчва да се подложи на операция, тъй като не е реагирала на нейното медицинско лечение и е претърпяла транссфеноидална операция, но без особен успех, а повторната ЯМР след операция не показва промяна в размера на аденом на хипофизата (Фигура 1). Пациентът продължи да включва и изключва бромокриптин през следващия период.

успешна

ЯМР сагитален изглед (T1-претеглен с IV контраст), показващ подобрена селарна и супраселарна маса

Състоянието на пациента не се подобри, така че през април 2007 г. пациентът отново пътува в чужбина за по-нататъшно лечение. Нейната обработка разкри ниво на пролактин, което се е повишило до 9400 ng/mL (1,39–24,2 ng/mL), а останалата функция на хипофизата е в рамките на нормалните нива, с изключение на потиснати LH и FSH. Ядрено-магнитен резонанс показа увеличение на размера на макроаденом до

см. Аденомът инфилтрира напълно левия кавернозен синус, а лявата вътрешна каротидна артерия е напълно заобиколена от тумора. Зрителният канал е достигнат от тумора, но без компресия на зрителния хиазъм. Ендокринологът и неврохирургът, виждащи пациента по това време, я започват с каберголин 0,5 mg два пъти седмично и постепенно увеличават дозата до максимум 4,5 mg седмично.

Последващо ЯМР 6 месеца по-късно през декември 2007 г. показва подобрение в размера на пролактинома, който е намалял до

cm, нивото на пролактин по това време е 261 ng/mL (1.39–24.2 ng/mL) и състоянието на пациента се е подобрило. През април 2008 г. нейното ниво на пролактин е 125 ng/mL (1.39–24.2 ng/mL) и е направен тест на зрителното поле, който се отчита като нормален.

През май 2008 г., приблизително 13 месеца след началото на лечението с каберголин, тя ни представи апоплексията на хипофизата. Състоянието на пациента се стабилизира при интравенозни стероиди и други поддържащи мерки. Ядрено-магнитен резонанс, направен при постъпване, показва увеличаване на размера на селарната и супраселарната маса cm. Имаше слабо изразена линейна хиперинтензивна лезия в превъзходния аспект на лезията, предполагаща фин кръвоизлив и имаше увеличение на размера в сравнение с предишното ЯМР, направено 5 месеца по-рано през декември 2007 г. Състоянието на пациента се подобри при консервативно лечение, кръвта й в болницата разкри нормални тестове за функция на щитовидната жлеза, пролактинът спадна до 17,3 ng/mL (1,39–24,2 ng/mL), LH 4,6 mIU/mL (1–18 mIU/mL) и FSH 4,2 uU/mL (4–13,0 uU)/mL), естрадиолът е бил 7.21 pg/mL (20–150 pg/mL) и нейният кортизол не е проверен преди започване на лечението със стероидите. Пациентът е изписан от болницата 5 дни по-късно в добро състояние.

Изследването на зрителното поле, направено след изписване, показва дефект на лявото носно поле, който не е присъствал преди това. Пациентката е стеснена от стероидите и нейната кръвна работа разкрива нормално ниво на кортизол и нормални тестове за функция на щитовидната жлеза, пролактинът е 23,2 ng/mL (1,39–24,2 ng/mL), а естрадиолът се е увеличил до 39 pg/mL (20– 150 pg/ml). Нейната доза каберголин беше намалена при изписване от болницата до 2,5 mg седмично. Два месеца след изписването от болницата през юли 2008 г., повторен ЯМР показа значително намаляване на размера на аденом до cm с доказателства за стар кръвоизлив. Пациентката започва да има редовни менструални периоди 3 месеца след апоплексията на хипофизата. Повтарящото се визуално поле се отчита като нормално. През следващите месеци нивото на пролактин остава ниско на ниво от приблизително 2-3 ng/mL (1.39–24.2 ng/mL) и дозата на каберголин постепенно намалява до 1 mg седмично. Повторната ЯМР през април 2009 г. показва леко намаляване на размера на аденом в сравнение с предишния ЯМР и размерът на аденом е докладван

Приблизително 1,5 години след апоплексията на хипофизата пациентът пита за възможността за бременност. Пациентката отказа идеята за повторна операция и с нея беше обсъден рискът аденомът да се увеличи по време на бременността и ако това се случи, може да се наложи спешна операция по време на бременността. По това време пациентът не е бил под никаква форма на контрацептиви, но не е прилагал никакво лечение, за да се опита да забременее. ЯМР беше поръчано през ноември 2009 г., но пациентът представи доклада до приблизително една година по-късно, когато подозираше, че е бременна. Тестът за бременност е положителен и ядрено-магнитен резонанс, който е направила една година преди това, е докладван като синдром на празната села (Фигура 2 (а)). Нивото на пролактин беше много ниско, затова беше решено да се преустанови приема на каберголин и да се проследи пациента консервативно.