Катедра по трудова медицина, Токсикологичен информационен център, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Автор за кореспонденция: Сергей Захаров, Катедра по трудова медицина, Токсикологичен информационен център, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Na Bojisti 1, 120 00, Прага 2, Чехия (e-mail Сергей. [email protected]) Потърсете още статии от този автор

Катедра по радиодиагностика, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по радиодиагностика, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по офталмология, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по офталмология, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по трудова медицина, Токсикологичен информационен център, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Национален институт по обществено здраве, Прага, Чехия

Катедра по биомиметична електрохимия, Институт по физическа химия на Й. Хейровски на AS CR, v.v.i, Прага, Чехия

Първи медицински факултет, Институт по медицинска биохимия и лабораторна медицина, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по трудова медицина, Токсикологичен информационен център, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по трудова медицина, Токсикологичен информационен център, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Автор за кореспонденция: Сергей Захаров, Катедра по трудова медицина, Токсикологичен информационен център, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Na Bojisti 1, 120 00, Прага 2, Чехия (e-mail Сергей. [email protected]) Потърсете още статии от този автор

Катедра по радиодиагностика, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по радиодиагностика, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по офталмология, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по офталмология, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по трудова медицина, Токсикологичен информационен център, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Национален институт по обществено здраве, Прага, Чехия

Катедра по биомиметична електрохимия, Институт по физическа химия на Й. Хейровски на AS CR, v.v.i, Прага, Чехия

Първи медицински факултет, Институт по медицинска биохимия и лабораторна медицина, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Катедра по трудова медицина, Токсикологичен информационен център, Първи медицински факултет, Карлов университет в Прага и Обща университетска болница в Прага, Прага, Чехия

Резюме

Отравянията с цианиди в резултат на опити за самоубийство са сравнително редки 1, 2. Независимо от това, леталността е висока и дългосрочните последици за здравето при оцелелите са предимно тежки: увреждане на базалните ганглии, сензорно-моторната кора и малкия мозък, с развитие на екстрапирамидни двигателни и малки мозъчни симптоми, вторичен паркинсонизъм и лезии в задната зрителна пътека със зрителна загуба 3-5. Ранното започване на лечение с антидот е от решаващо значение за оцеляването и намаляването на последиците. Хидроксокобаламинът е ефективен антидот от първа линия, използван главно при монотерапия на цианидни отравяния, докато мненията са различни за ефектите от комбинацията на хидроксокобаламин с натриев тиосулфат 6, 7. Тук докладваме пациент, който е бил успешно лекуван с комбинацията от тези два антидота поради остро отравяне след поглъщане на смъртоносна доза калиев цианид. Последващото изследване, включващо ядрено-магнитен резонанс на мозъка, очна кохерентна томография и визуално предизвикани потенциали, е изпълнено 5 месеца след изписването от болница.

Доклад за случая

През април 2014 г. 58-годишен 118-кг телесно тегло мъж е извършил опит за самоубийство, като е погълнал 1200–1500 mg чист калиев цианид на прах от ампула, която е придобил във фабрика за галванопластика. Според ретроспективния разказ на пациента, приблизително 30 сек. след поглъщане се чувстваше сляп и имаше усещане за бълбукане в стомаха и издигане на мехурчета в гърлото, но без да повръща (последните 2 дни не ядеше поради тежка депресия). Пациентът успя да признае опита за самоубийство на свой роднина, присъстващ в къщата, и беше в безсъзнание в продължение на 1–1,5 минути. след поглъщане с епизод на генерализирани припадъци.

По време на транспортирането до болницата той беше сопорен в линейката, прояви полихидроза и розова кожа. Телесната му температура беше 35,3 ° C, сърдечната честота 89/min. и кръвно налягане 117/64 mmHg с норадреналинова поддръжка. При постъпване в интензивното отделение пациентът е бил силно сомнолентен с очни зеници, мидриатични и реагиращи на светлина, както и ацидотични (рН на артериалната кръв 7,28; pCO2 4,06 kPa; pO2 40,8 kPa, HCO3 14,0 mmol/L, излишък на база -12,7 mmol/L, насищане O2 0.999) с висок серумен лактат (12.5 mmol/L). Пациентът беше незабавно интубиран, аналгоседиран и проветрен с FiO2 100% и PEEP +8 cm H2O.

Хидроксокобаламин (Cyanokit 2,5 g и Cyanokit 5 g, Merck, Франция) се прилага 1,5 часа след поглъщане в две последващи интравенозни инфузии в продължение на 25 минути. при обща доза 7,5 g. Инфузията на хидроксокобаламин незабавно беше последвана от непрекъснато интравенозно приложение на 1 ml/hr/kg телесно тегло. от 10% разтвор на натриев тиосулфат (Natriumthiosulfat 10% inj. 5 × 10 mL/L g, д-р Franz Kohler Chemie GmbH, Германия) в обща доза 12 g. По време на лечението не са регистрирани усложнения и нежелани реакции. Същият ден серумният лактат намалява до 0,6 mmol/L и газовете в артериалната кръв стават нормални (pH 7,49; pCO2 4,64 kPa; pO2 25,0 kPa, HCO3 27,2 mmol/L, излишък на база 2,2 mmol/L, наситеност O2 0,994). На 3 ден от изкуствената кома пациентът е екстубиран и преместен в терапевтичното отделение без неврологични симптоми; на следващия ден той беше изписан от болницата без неврологични или зрителни последици от отравяне.

тиосулфат

Дискусия

Поглъщането на калиев цианид в дози от 200–300 mg обикновено води до смърт 8, но са регистрирани случаи на оцеляване след поглъщане на 1 g калиев цианид 9. При пациентите, които са преживели остро отравяне, се съобщава за увреждане на опашкото ядро, лещовидно ядро, глобус палидус, путамен, мозъчни ядра и псевдоламинарна некроза на сензорно-моторната кора със съответни неврологични симптоми, включително паркинсонов синдром. Дългосрочните зрителни последици, включително пълна загуба на зрението, са възможни в резултат както на токсичен ретроламинарен неврит на оптичния нерв, така и на директното увреждане на невроните на ретината поради хистотоксична хипоксия, причинена от инхибирането на митохондриалната цитохром с оксидаза 5, 15. Подобен механизъм на увреждане и дългосрочни зрителни и последствия от ЦНС са характерни за формиатните аниони/мравчена киселина в случаите на остро отравяне с метанол 16, 17 .

Натриевият тиосулфат се препоръчва да се прилага като болус (12,5 g за 10 минути), когато се прилага или като единичен антидот от първа линия при леки или умерени отравяния, или като втори антидот след приложение на натриев нитрит 27. В комбинация с хидроксокобаламин няма типични режими на приложение на натриев тиосулфат. Показано е, че бързото приложение на натриев тиосулфат едновременно или непосредствено след приложението на хидроксокобаламин може да намали ефективността на лечението поради възможното образуване на тиосулфат-кобаламин, вещество, което не може да свърже здраво цианид 23, 24. От друга страна, непрекъснатата инфузия на натриев тиосулфат е докладвана като ефикасна и без неблагоприятни ефекти като хипернатриемия 28 .

Няколко проучвания върху животни, както и доклади от клинични случаи, предполагат възможността за усилване или синергизъм на ефектите на хидроксокобаламин от натриев тиосулфат, ако се прилага след антидот от първа линия 23, 29, 30. Този синергизъм може да се обясни с различните времеви точки на действие на два антидота, т.е. първоначалният и непосредствен ефект на хидроксокобаламин, последван от малко забавения, но по-устойчив ефект на натриевия тиосулфат 18, 31-33. Следователно при масивни отравяния с цианид непрекъснатата инфузия на натриев тиосулфат трябва да последва приложението на хидроксокобаламин поради възможната му ограничена сила 34 .

Заключение

Комбинацията от хидроксокобаламин като първа линия антидот, последвана от непрекъснато приложение на натриев тиосулфат, може да има положителен ефект върху преживяемостта без дългосрочни неврологични и зрителни последици в случаи на масивни отравяния с цианид.

Декларация за интерес

Авторите съобщават, че няма конфликт на интереси. Авторите са отговорни за съдържанието и писането на статията.

Благодарности

Авторите благодарят за финансовата подкрепа на проектите на Карловия университет в Прага P25/1LF/2 и P28/1LF/6, RVO-VFN64165 и проект на ЕС „Материално-техническа изследователска база за диагностика и лечение на причинени от околната среда и онкологичните разстройства и техните рискове, в Общата университетска болница в Прага “(рег. № CZ.2.16/3.1.00/24.12).