1 2-ро отделение по вътрешни болести и инфекциозни болести, 401 армейска болница в Атина, 11525 Атина, Гърция

доклад

2 Отдел за медицински изображения, 401 армейска болница в Атина, 11525 Атина, Гърция

Резюме

Панкреатит на браздата, форма на хроничен панкреатит, засягащ главата на панкреаса, е локализиран в жлеба между главата на панкреаса, дванадесетопръстника и общия жлъчен канал. Ние съобщаваме за случай на пациент от мъжки пол с бразда на панкреатит, който първоначално е претърпял гастронтеранастомоза, запазваща дванадесетопръстника. За съжаление симптомите на пациента бяха контролирани само частично, което наложи панкреатикодуоденектомия след време като определена хирургична възстановителна процедура. Избраният хирургичен подход се оказа неадекватен, тъй като симптомите на пациента не отзвучават с течение на времето. Това отразява, че байпас операции като тези не са показани за лечение на пациенти с жлезен панкреатит.

1. Въведение

Терминът „панкреатит на браздата“, отнасящ се до форма на сегментен панкреатит, засягащ главата на панкреаса, локализиран в браздата между главата на органа, дванадесетопръстника и общия жлъчен канал, въпреки че е измислен след Stolte et al. през 1982 г. е описан за първи път от Бекер и Баухшпайхел, почти десет години по-рано [1, 2]. През 1991 г. Бекер и Мишке класифицират жлебовидния панкреатит в чиста форма (включваща само бразда, със запазване на панкреаса на панкреаса и основните панкреатични канали) и сегментна форма (включваща както браздата, така и главата на панкреаса със стеноза на канал на панкреаса, причиняващ дилатация нагоре по течението) [3].

2. Представяне на казус

34-годишен пациент с диагноза панкреатит на браздата беше приет в нашето отделение поради повтарящи се коремни болки, повръщане и загуба на тегло. Пациентът първоначално е бил изследван (преди 6 месеца) в друга болница за подобни епизоди на болка и повръщане, за които е бил лекуван с омепразол и панкреатични ензими. Пациентът е имал анамнеза за злоупотреба с алкохол в продължение на 5 години, но въздържание за последната година. В крайна сметка е диагностициран бразда на панкреатит и е извършена операция за байпас на дуоденална стеноза. За съжаление по това време няма друга информация относно образни изследвания, хистопатология и избора на гореспоменатата хирургична процедура като избрано лечение. Освен това пациентът съобщава за лоша само ремисия на симптомите, така че той потърси медицинска помощ другаде.

При постъпване в нашата болница физическият преглед беше забележителен за недохранване. Имаше леко намаляване на звуците на червата и умерена нежност около перибилията. Лабораторните изследвания показаха лека левкоцитоза, повишена серумна амилаза (780 IU/L, нормален диапазон: 27–102 IU/L) и амилаза на урината (7940 U/L, нормален диапазон: 10–500 U/L) и леко повишаване на черния дроб функционални тестове (серумна глутаминова оксалоцетна трансаминаза, SGOT: 113 U/L, нормален диапазон: 15–59 U/L - серумна глутаминова пируват трансаминаза, SGPT: 102 U/L, нормален диапазон: 10–72 U/L - алкална фосфатаза, ALP: 259 U/L, нормален диапазон: 38–126 U/L — гама-глутамил транспептидаза, γ-GT: 118 U/L, нормален диапазон: 9–40 U/L) с нормален билирубин. Нивата на туморните маркери (CEA, CA 19–9) са в нормални граници.

Пациентът се подлага последователно на ултразвук (УЗ), компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансно изображение (ЯМР) на горната част на корема. Отбелязано е удебеляване на втората част на дванадесетопръстника, причиняващо концентрична обструкция на лумена. Кистозна формация на дуоденалната стена също беше видна. Показано е наличие на тъкан между дванадесетопръстника и панкреаса. Налице е надлъжно стесняване на панкреатичния канал и леко разширение на общия жлъчен канал. Няколко кистозни лезии бяха отбелязани на главата на панкреаса. Горните констатации са потвърдени на последвалата магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) (Фигури 1 (а) и 1 (б)).

MRCP и MR изображения, показващи удебеляване на втората част на дванадесетопръстника, кистозна формация на дуоденалната стена, надлъжно стесняване на панкреатичния канал и леко разширение на общия жлъчен канал.

Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт показва гастрентеранастомоза с добре функциониращи проксимални и дистални бримки, разкриващи тежък оток и стеноза на втората част на дванадесетопръстника с ерозивно възпаление. Хистологичното изследване на биопсични проби от лигавицата на дванадесетопръстника показва лек неспецифичен гастрит и хиперпластични жлези на Brunner.

Пациентът е изписан с частично контролирани симптоми, а панкреатодуоденектомията е планирана своевременно като определена хирургична възстановителна процедура. Той беше поставен на строга диета, инхибитори на протонната помпа и заместители на панкреасния ензим и имаше непроменен период от два месеца (беше в стабилно състояние, без да изпитва болка в корема и с биохимичния си профил - брой на белите кръвни клетки, серум и амилаза на урината и тестове за чернодробна функция - връщане към почти нормални стойности).

3. Дискусия

Въпреки това, някои автори са се опитали да унифицират концепцията за „панкреатит на браздата“, „кистозна дистрофия на хетеротопен панкреас“ и „киста на парадуоденалната стена“ като една и съща клинична единица, въз основа на отделни клиникопатологични находки, под термина „парадуоденален панкреатит“, патогенезата на жлебовидния панкреатит остава противоречива, тъй като са замесени няколко фактора. Докато хетеротопният панкреас се открива само от време на време при жлебовидния панкреатит, наличието на тази характеристика е присъщо предпоставка за кистозна дистрофия на дуоденалната стена в хетеротопичния панкреас и се характеризира с наличие на кисти, заобиколени от възпаление и фиброза в дуоденалната стена, по протежение на с панкреатични канали и лобули. Счита се, че пептичните язви, стомашните резекции, истинските кисти на стените на дванадесетопръстника и кистите на главата на панкреаса, както и предишни заболявания на жлъчната система [1, 3–5]. Други смятат променената панкреатична секреция през канала на Санторини и увеличаването на вискозитета на панкреатичния сок поради употребата на алкохол като основни причини за възпалението [6, 7].

Макроскопското изследване на хирургичния образец обикновено разкрива изобилна белезникава твърда маса на областта на браздата, която произвежда стеноза в крайния общ жлъчен канал, с кистозни лезии, или истински кисти, или псевдокисти, които често се срещат в браздата или дуоденалната стена. Основните хистопатологични находки включват наличието на белези с фиброза в панкреатикодуоденалния жлеб (чиста форма) или в браздата и горната част на главата на панкреаса (сегментна форма). При микроскопско изследване може да се види обширна фиброза на стената на дванадесетопръстника със съпътстваща хиперплазия на Брунер в жлезата в субмукозата. Обширна фиброза, ацинарна инволюция и интимна фиброза на панкреасните артериоли често се наблюдават при биопсията на панкреаса [1, 3, 4].

Болестта засяга предимно мъже на средна възраст с предишна анамнеза за злоупотреба с алкохол. Клиничното представяне прилича на това при хроничен панкреатит, с различна степен болка в корема след хранене. Дуоденалната стеноза често води до ранно пресищане, повръщане и загуба на тегло. Тези симптоми продължават от седмици до месеци, като обикновено намаляват при възобновяване на ентеричното хранене. Жълтеницата е рядка. Ходът на заболяването често е хроничен и изтощителен. Кръвните тестове често показват леко повишаване на серумните панкреатични ензими, а понякога и на чернодробните функционални тестове. Туморните маркери рядко са повишени [1, 3].

Горната стомашно-чревна ендоскопия често разкрива възпалена и полипоидна лигавица на дванадесетопръстника със стеноза на лумена на дванадесетопръстника [8]. Ендоскопските биопсични проби, получени от оточната лигавица на дванадесетопръстника, показват изразено възпаление и хиперпластични жлези на Brunner. Коремната ехография обикновено изобразява хипоехогенна маса, стесняване на втората част на дванадесетопръстника и доказателства за запушване на жлъчните пътища [9]. Ендоскопският ултразвук може да разкрие удебеляване и последваща стеноза на втората част на дванадесетопръстника от панкреатичната страна заедно с интрамурални кисти. Разширяването на главата на панкреаса може да бъде описано заедно с калцификати, псевдокисти и дилатация на главния панкреатичен канал [10]. CT сканирането може да отразява хистологичните характеристики на заболяването. Визуализира се хиподензатна, слабо засилена маса между главата на панкреаса и удебелената дуоденална стена, като кистите обикновено се наблюдават в дуоденалната стена и/или браздата, както и дуоденална стеноза поради удебеляване на стената [11]. Рентгеновото изследване на барий може също да предостави информация, очертаваща тежка периферна деформация и придружаваща стеноза на втората част на дванадесетопръстника [10].

Находките от ЯМР също така показват демонстрация на патологичните характеристики, характерни за този обект: фиброзната тъкан в панкреатикодуоденалната бразда, възпалението на дуоденалната стена и образуването на киста на браздата и/или дуоденалната стена. Най-характерната находка при ЯМР е листообразна маса между главата на панкреаса и С-контура на дванадесетопръстника. Претегленото с Т1 изображение разкрива маса, която е хипоинтензивна в сравнение с панкреасния паренхим, докато претегленото с Т2 изображение разкрива хипо-, изо- или леко хиперинтензивна маса. Кистозните лезии са добре показани в браздата или дуоденалната стена, особено на Т2-претеглени изображения. Тъй като почти винаги се открива някаква степен на стеноза на общия жлъчен канал, признакът на изтъняване на общия жлъчен канал е характерен за разлика от рязкото и „рамене“ на стенозата при рак на панкреаса. Може да се изобрази и прогресивен модел на стесняване на главния панкреатичен канал в главата на жлезата, особено при сегментната форма на заболяването [12].

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) или MRCP също показва връзката между дукталната система и кистозните промени. Оценката на дванадесетопръстника е важна при разграничаването на панкреатит на браздата от рак на панкреаса, тъй като подчертаното възпалително дуоденално теменно удебеляване не е често срещана характеристика, свързана с тумори в главата на панкреаса. ERCP може да демонстрира разширение на канала на Санторини и неговите клонове, изобразявайки интрадуктални камъни. MRCP разкрива разширяване на пространството между дисталния панкреас и общите жлъчни пътища и лумена на дванадесетопръстника. И накрая, докато панкреатитът на браздата обикновено не се свързва със значителна степен на дилатация на жлъчката, раздуването на жлъчния мехур е обичайно (жлъчен мехур с форма на банан) [12].

По отношение на диференциалната диагноза, в чиста форма лекарят трябва да изключи рак на дванадесетопръстника, рак на общия жлъчен канал или дори остър панкреатит. При сегментната форма трябва да се изключи аденокарцином на панкреаса [13]. Някои автори предпочитат КТ, включително динамично изследване, като най-доброто образно изследване, за да демонстрират характерните находки на браздавия панкреатит и да предложат диагнозата, докато други смятат, че ЯМР е най-доброто едно цялостно проучване за оценка на много аспекти на заболяването [11, 12]. Въпреки това, както CT, така и MR изображенията на бразда на панкреаса карциноми могат да приличат на тези на жлеб панкреатит. ERCP и ендоскопски ултразвук могат да се използват за разграничаване на горните две състояния. Диференциална диагноза може да бъде постигната чрез патологична диагноза на биопсичен образец на лигавицата на дванадесетопръстника, след внимателно обмисляне на CT сканиране, MRCP и находки от ендоскопски ултразвук, предполагащи панкреатит на браздата. [14].

Що се отнася до лечението, има две терапевтични възможности: (1) консервативни медицински мерки и (2) хирургия. Вторият е най-често срещаният поради тежестта на симптомите и за да се изключи злокачествеността. Избраното хирургично лечение е панкреатодуоденектомия, използваща процедурата на Whipple [6]. Докладвани са обаче и други хирургични процедури (запазваща пилора панкреатодуоденектомия, панкреатоеюностомия, дистална гастректомия и реконструкция на Billroth II, дуоденодуоденостомия и клиновидна резекция) с понякога доста добри резултати [6, 15, 16].

В нашия случай избраният хирургичен подход се оказа неадекватен, тъй като симптомите на пациента не се разрешиха с течение на времето. Това отразява, че байпас операции като тези не са показани за лечение на пациенти с жлезен панкреатит. Вярваме, че такива пациенти трябва да бъдат медицински управлявани по-агресивно. Радикални операции, като процедурата на Уипъл, трябва да се извършват, когато е възможно и осъществимо.

Новите образни техники значително подобриха точната диагноза на заболяването на панкреаса; въпреки това все още е трудно да се разграничи жлебовидният панкреатит от панкреатичния карцином. Панкреатитът на браздата има различни клинични характеристики и често имитира карцином на главата на панкреаса. Това състояние трябва да се има предвид при всички случаи на фокален панкреатит, включващ региона между главата на панкреаса, дванадесетопръстника и общия жлъчен канал. Информираността за това заболяване може да доведе до по-надеждна предоперативна диагноза, избягвайки ненужната радикална операция. Пациентите с панкреатит на бразда, които са били подложени на консервативно лечение или операции за запазване на панкреаса, трябва да бъдат внимателно проследявани поради риска от съпътстващ карцином.

Препратки

  1. M. Stolte, W. Weiss, H. Volkholz и W. Rosch, „Специална форма на сегментен панкреатит:„ Панкреатит на браздата “,“ Хепато-гастроентерология, об. 29, бр. 5, стр. 198–208, 1982 г. Изглед на: Google Scholar
  2. V. Becker и D. Bauchspeichel, Spezielle Pathologische Anatomie, глава 6, Спрингър, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ, 1973.
  3. V. Becker и U. Mischke, „Groove панкреатит“, Международен вестник по панкреатология, об. 10, бр. 3-4, стр. 173–182, 1991. Изглед в: Google Scholar
  4. N. V. Adsay и G. Zamboni, „Парадуоденален панкреатит: клинично-патологично обособена единица, обединяваща„ кистозна дистрофия на хетеротопния панкреас “,„ пара-дуоденална киста на стената “и„ бразда на панкреатит “,„ Семинари по диагностична патология, об. 21, бр. 4, стр. 247–254, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. J.-F. Fléjou, F. Potet, G. Molas, P. Bernades, P. Amouyal и F. Fekete, „Кистозна дистрофия на стомашната и дуоденалната стена, развиваща се в хетеротопния панкреас: неразпознато лице“ Червата, об. 34, бр. 3, стр. 343–347, 1993. Изглед на: Google Scholar
  6. D. Chatelain, E. Vibert, T. Yzet et al., „Жлебен панкреатит и панкреатична хетеротопия в малката дуоденална папила“, Панкреас, об. 30, бр. 4, стр. E92 – e95, 2005. Преглед в: Google Scholar
  7. R. Shudo, T. Obara, S. Tanno et al., „Сегментен жлебовиден панкреатит, придружен от протеинови запушалки в канала на Санторини“, Вестник по гастроентерология, об. 33, бр. 2, стр. 289–294, 1998. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. W. Mohl, R. Hero-Gross, G. Feifel et al., „Groove панкреатит: важна диференциална диагноза за злокачествена стеноза на дванадесетопръстника“, Храносмилателни болести и науки, об. 46, бр. 5, стр. 1034–1038, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. T. L. Tio, G. J. H. M. Luiken и G. N. J. Tytgat, „Ендосонография на панкреатит на браздата“, Ендоскопия, об. 23, бр. 5, стр. 291–293, 1991. Изглед в: Google Scholar
  10. И. Йованович, С. Кнежевич, М. Мичев и М. Крстич, „EUS мини сонди в диагностиката на кистозна дистрофия на дуоденалната стена в хетеротопния панкреас: доклад на случая“, Световен вестник по гастроентерология, об. 10, бр. 17, стр. 2609–2612, 2004. Изглед в: Google Scholar
  11. S. Itoh, K. Yamakawa, K. Shimamoto, T. Endo и T. Ishigaki, „CT находки при брадавичен панкреатит: корелация с хистопатологичните находки“ Списание за компютърна асистирана томография, об. 18, бр. 6, стр. 911–915, 1994. Преглед в: Google Scholar
  12. R. Blasbalg, R. H. Baroni, D. N. Costa и M. C. C. Machado, „Ядрено-магнитен резонанс на браздавия панкреатит“, Американски вестник по рентгенология, об. 189, бр. 1, стр. 73–80, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. J. Y. Hwang, K. S. Park, K. B. Cho et al., „Сегментен жлебен панкреатит: доклад за един случай“, Корейският вестник по вътрешни болести, об. 18, бр. 4, стр. 234–237, 2003. Изглед на: Google Scholar
  14. V. Balakrishnan, S. Chatni, L. Radhakrishnan, V. A. Narayanan и P. Nair, „Groove pancreatitis: доклад за случая и преглед на литературата“, Вестник на панкреаса, об. 8, бр. 5, стр. 592–597, 2007. Преглед на: Google Scholar
  15. K. Yabuki, T. Maekawa, K. Satoh et al., „Случай на жлебен панкреатит с дуоденална стеноза“, Храносмилателна ендоскопия, об. 12, бр. 4, стр. 345–349, 2000. Изглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  16. М. Кобаяши, К. Араки, С. Накамура, Е. Кашивай, К. Мацуура и Т. Огата, „Случай на жлебен панкреатит с дуоенална стеноза“ Резултати от търсенето Японският вестник по гастроентерологична хирургия, об. 28, стр. 2290–2294, 1995. Изглед в: Google Scholar