Weijie Chen

отделение по хирургия

Син Чен

b Катедра по ортопедия, Медицинска колежа в Пекински съюз, Китайска академия на медицинските науки, Шуайфуюан, Пекин, П. Р. Китай.

Гуоле Лин

отделение по хирургия

Huizhong Qiu

отделение по хирургия

Резюме

Заден план:

Ректовагиналните фистули (RVF) са необичайни връзки между ректума и вагината. Въпреки че са били опитвани много хирургични подходи за тяхното коригиране, управлението на RVF все още остава предизвикателство, особено при повтарящи се RVF.

Методи:

В настоящото проучване ние съобщаваме за случай на 22-годишна жена с главно оплакване за очевидни пасажи на плоски или изпражнения през влагалището в продължение на 10 години. Тя е претърпяла вагинална травма от насилствен инцидент преди 10 години и постепенно забелязала неконтролируемо преминаване на газове или изпражнения от влагалището 2 седмици по-късно.

Пациентът е претърпял трансвагинална операция за директен ремонт в местната болница преди 9 години, но симптомите се повтарят 1 месец след операцията. След 2-годишно наблюдение пациентът претърпява друга трансвагинална възстановителна операция (фистулектомия, последвана от директен шев) в друга болница, но фистулата отново се повтаря. Първоначално направихме временна защитна трансверзостомия при приемане. След 8-месечно наблюдение се провежда тест за метиленово синьо и се потвърждава диагнозата за повтарящи се RVF. Впоследствие извършихме успешен ремонт чрез стратифициран шев, използвайки трансанална ендоскопска микрохирургия (ТЕМ). Белезната тъкан на задната стена на влагалището и предната стена на ректума бяха щателно изрязани, докато ръбът на ексцизионната линия показа здрава тъкан. Освен това фистулозният тракт беше напълно отстранен. Краищата на фистулата на задната стена на влагалището бяха затворени чрез просто непрекъснато зашиване и предната стена на ректума беше зашита по същия начин.

Резултати:

По време на 1-годишен период на проследяване, фистулите не се повтаряха и не бяха открити усложнения като инконтиненции или ректално кървене. Последният резултат на Wexner беше 3.

Заключение:

Представяме случай на успешно лечение със стратифициран шев с използване на ТЕМ през цялата процедура. Силно препоръчваме тази ефективна и минимално инвазивна процедура за повтарящи се RVF.

1. Въведение

Ректовагиналните фистули (RVF) са необичайни връзки между ректума и вагината, които водят до изтичане на ректално съдържание през вагината. Общите фактори, допринасящи за тяхното формиране, са травма (най-вече в резултат на акушерски операции), възпалително заболяване на червата, инфекция, тумор и анамнеза за тазова радиация. [1] Опитвани са множество хирургични процедури, вариращи от директен ремонт, поставяне на запушалка или капак за прогресиране при по-малки дефекти, до мускулна интерпозиция или лапаротомия за по-големи дефекти. Освен това за сложни RVF се препоръчват колостомия, проктоктомия или забавено изтегляне на колоаналната анастомоза. [2]

Въпреки това управлението на RVF остава предизвикателство, особено за повтарящите се RVF. Независимо от избраната хирургическа опция, честотата на повреди при ремонти и честотата на рецидиви на RVF бяха високи. [3] Повтарящите се фистули се считат за по-сложни поради тяхната връзка с белези на тъкани и намалено кръвоснабдяване. [2] Процентът на успех намалява с всеки допълнителен опит за ремонт. Степента на успех на първия опит за възстановяване на RVF с капак за напредване на лигавицата е 88%, но това намалява до 85% след предишен ремонт и 45% до 55% при 2 предишни опита. [4] Пациентите с RVF носят огромна емоционална, психологическа и социална тежест. Такъв проблем може да бъде особено обезпокоителен в случаи на многократно неуспешни операции. В настоящото проучване ние докладваме за случай на повтарящи се RVF, които са претърпели 2 неуспешни предишни ремонти другаде и за които извършихме успешен ремонт чрез стратифициран шев, използвайки трансанална ендоскопска микрохирургия (TEM).

2. Доклад за случая

Първо направихме защитна трансверзостомия. След 8-месечно наблюдение се провежда тест за метиленово синьо, при който ректалната кухина се напоява с приблизително 20 ml разтвор на метиленово синьо, а стерилната марля, поставена във влагалището, се оцветява в синьо, което показва персистираща фистула. Следователно, диагнозата на повтарящи се RVF беше потвърдена. Оправдана е допълнителна интервенция и пациентът е приет отново в нашата болница.

възстановяване

Интраоперативна снимка, направена по време на възстановяване на ректовагинални фистули с трансанална ендоскопска микрохирургия (ТЕМ).

Стратифициран шев за възстановяване на повтарящи се ректовагинални фистули с помощта на трансанална ендоскопска микрохирургия (ТЕМ). (А) Ендоскопското изображение преди ремонт. Стрелката показва отвора на повтарящите се ректовагинални фистули. (B) Маркиране на зоната на резекция с коагулационни точки с помощта на игленен електрод преди резекцията. Стрелката показва точките. (В) Вагиналният мускулен слой е изложен след изрязването на тъканта на белега и склеротичната фистула. Стрелката показва вагиналния мускулен слой. (D) Вагиналният мускулен ръб е зашит с резорбируем шев. Стрелката показва линията на шева на вагиналния мускулен слой. (E) Слоят с пълна дебелина на задната стена на ректума е зашит. Стрелката показва линията на шева на ректалния слой. (Е) Ендоскопското изображение 6 месеца след операцията. Стрелката показва белега на ректума.

Пациентът не се оплаква от дискомфорт като болка, метеоризъм или ректално кървене след операцията и на втория ден е започнала елементарна диета. Постоперативно не са необходими аналгетици или антибиотици. Пациентът е изписан 2 дни след операцията. Рентгенологичната оценка, извършена на постоперативния ден 10, не показва фистули. На постоперативния месец 6, трансверзостомията беше затворена. По време на 1-годишно проследяване, фистулата не се повтаря и не е установено усложнение на ТЕМ, като инконтиненции или ректално кървене. Няма значителна разлика в навиците за евакуация на червата преди и след операцията (1-2 пъти на ден). Последният резултат на Wexner беше 3.

Изследването е одобрено от комисията по етика на болницата в Медицинския колеж Perking Union и е получено информирано съгласие от пациента.

3. Дискусия

Все още има противоречия относно ролята на защитната стома при ремонта на RVF. Lambertz et al [9] съобщават, че не са открити разлики по отношение на честотата на рецидиви на фистула между тези, които са получили стома и тези без, а пациентите, лекувани със защитна стома, имат значително по-дълъг престой в болница. Въпреки това, Corte et al [3] твърдят, че степента на успех на възстановяването на пациенти с RVF, подложени на процедури със стома (32%), е значително по-висока от тази без стома (6%). За да се оптимизират резултатите, е важно да се гарантира, че няма сепсис или възпаление, преди да се извърши локален ремонт, особено при сложни RVF. Отклоняването на фекалиите ще помогне за разрешаването на всяко активно възпаление и ще позволи на тъканта да омекне. Възпалението в ректалната тъкан на нашия пациент беше тежко и съществуваше много белези. По този начин извършихме защитна стома и след това стратифициран шев, използвайки ТЕМ.

Представяме успешен случай на лечение със стратифициран шев с използване на ТЕМ през цялата процедура. Настоятелно препоръчваме тази ефективна и минимално инвазивна процедура.

Бележки под линия

Съкращения: RVF = ректовагинални фистули, TEM = трансанална ендоскопска микрохирургия.

WC и XC допринесоха еднакво за тази работа.

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения.

Авторство: GL разработи това проучване, GL и HQ бяха отговорни за диагностиката и възстановяването на повтарящата се ректовагинална фистула, XC събра медицинските данни от документа, WC написа първата версия на ръкописа и всички автори прочетоха и одобриха окончателната версия на ръкописа.

Авторите нямат финансиране и конфликт на интереси за разкриване.