Адам Бинер

1 Агенция за здравни изследвания и качество, Rockville, MD САЩ

високите

Джон Каули

2 Департамент за анализ и управление на политиките, Университет Корнел, 2312 MVR Hall, Ithaca, NY 14853 USA

Чад Майерхофер

3 Lehigh University, Bethlehem, PA САЩ

Документите в този специален брой разглеждат поведенчески, фармакотерапевтични и хирургични интервенции за отслабване, базирани на конференция от 2016 г. за най-съвременното управление на теглото, организирана от здравната администрация за ветераните. Целта на тази статия е да предостави нова информация за разходите за медицинско обслужване при затлъстяване, които помагат да се мотивират тези интервенции.

Имаме дългогодишна програма за изследване, за да измерим причинния ефект на затлъстяването върху разходите за медицинско обслужване. Предизвикателството е, че затлъстяването не е разпределено на случаен принцип в обществото; в резултат на това разходите за здравни грижи на затлъстелите и затлъстелите могат да се различават по причини, различни от теглото, като например разлики в достъпа до здравни грижи, доходи или други измерения на здравето. Нашият метод за оценка на причинно-следствения ефект на затлъстяването върху разходите за медицинско обслужване е да изчислим инструментални модели с променлива (IV), в които използваме наследствеността на теглото като естествен експеримент. 1, 2 Логиката е, че тази вариация в теглото не е избрана от индивида или причинена от спечелени доходи, наранявания или други събития, и чрез оценка на това как разходите за медицинско обслужване варират при такива екзогенни вариации в теглото, можем да оценим причинния ефект затлъстяване на разходите за медицинска помощ.

Нашите минали изследвания, 1, 2, които се основават на данни от проучването на групата за медицински разходи (MEPS), показват, че между 2005 и 2010 г. сумата, с която затлъстяването повишава медицинските разходи на затлъстял възрастен, се е увеличила от 3070 на 3508 долара (и двете измерени в 2010 г. долара), увеличение от 14,3%. През същия период общите разходи за затлъстяване при възрастното, неинституционализирано население на САЩ нарастват от 212,4 млрд. Долара на 315,8 млрд. Долара (и двете през 2010 г.), увеличение от 48,7%; това голямо увеличение се дължи на три фактора: (1) увеличение на разходите за затлъстел индивид; (2) увеличаване на популацията, така че дори преобладаването на затлъстяването да остане постоянно, ще има повече затлъстели индивиди; (3) увеличаване на разпространението на затлъстяването.

В тази статия ние преоценяваме нашите IV модели на въздействието на затлъстяването върху разходите за медицинско обслужване, като използваме данни от MEPS за 2006–2013 г., тоест след добавяне на още 3 години данни (2011–2013 г.) и премахване на по-стари данни (2000 г.) –2005) от нашата извадка. 3 Таблица Таблица1 1 по-долу показва, че според нас затлъстяването увеличава разходите за медицинско обслужване на затлъстели възрастни средно с $ 3429 (през 2013 г. долара); това е малко по-малко от точкова оценка за 2010 г. ($ 3748 в 2013 долара) 2, но разликата не е статистически значима.

маса 1

Увеличение на годишните индивидуални медицински разходи поради затлъстяване и увеличение на ИТМ с една единица за различни групи възрастни с биологични деца

Пример Общи разходи Разходи на трети страниИТМ $ (SE) Затлъстяване $ (SE) BMI $ (SE) Затлъстяване $ (SE)
Общо (N = 31 591) 197 (43) 3429 (799) 180 (41) 3210 (793)
Мъже (N = 12 349) 244 (94) 3565 (1437) 225 (87) 3395 (1381)
Жени (N = 19 242) 179 (59) 3359 (804) 164 (38) 3116 (783)
Бяло (N = 12 895) 144 (59) 2557 (1173) 134 (54) 2454 (1084)
Небели (N = 18 696) 261 (71) 4086 (1050) 240 (70) 3799 (1034)
Частна застраховка (N = 19 384) 216 (53) 3846 (1077) 199 (51) 3581 (1041)
Medicaid (N = 4464)182 (102)2954 (1711)170 (96)2809 (1633)
Неосигурени (N = 7152)91 (51)1689 (922)НеприложимоНеприложимо

Забележки: Стандартните грешки се коригират за сложния дизайн на MEPS и всички доларови стойности се отчитат през 2013 г. в щатски долари. Удебелените оценки са статистически значими при α = 0,05. Данни: MEPS, 2006–2013

Тези статистически данни описват разликата в средните разходи за индивиди със затлъстяване и затлъстяване, адаптирани към социодемографските фактори. Възможно е обаче да има интересни нелинейности в начина, по който разходите за медицинско обслужване варират в диапазона на индекса на телесна маса (ИТМ). За да изследваме това, ние оценяваме IV модел, при който разходите за медицинско обслужване се регресират по ИТМ и ИТМ на квадрат. Фиг. 1 изобразява прогнозирани разходи за медицинско обслужване спрямо ИТМ за мъже и жени в MEPS 2006–2013 като плътна линия; пунктираните линии показват 90 процента доверителни интервали. Фигурата показва, че разходите имат J-образна форма над ИТМ, т.е. разходите падат с ИТМ чрез категориите с поднормено тегло (ИТМ ≤18,5) и здравословно тегло (18,5 1, 2, делът от общите разходи за здравеопазване на неинституционализирани възрастни, посветена на лечение на заболявания, свързани със затлъстяването, се е увеличила от 20,6% през 2005 г. на 27,5% през 2010 г. до 28,2% през 2013 г.

Тези оценки на разходите за медицинско обслужване при затлъстяване са полезни по няколко причини. Първо, те са необходими, за да се изчисли ефективността на разходите за различни лечения, интервенции и политики срещу затлъстяването. Нашите причинно-следствени оценки на ефекта на затлъстяването върху разходите за медицинско обслужване обикновено са по-големи от оценките на корелацията на затлъстяването с разходите за медицинско обслужване, които се изчисляват с помощта на модели, които не коригират ендогенността на теглото. 1 Проучвания за ефективност на разходите, които използват оценки на корелацията на затлъстяването с разходите за медицинско обслужване, а не причинния ефект, могат да подценят ползите от предотвратяването и намаляването на затлъстяването, което може да доведе до неоптимална инвестиция в профилактика и лечение на затлъстяването.

Второ, тази информация е полезна за насочване на програми за отслабване. Пунктираната линия на фигурата показва разпределението на ИТМ в пробата MEPS. Това, заедно с плътната линия, която показва очакваните разходи по единица за ИТМ, показва, че много малък процент от пробата при високи нива на ИТМ носи непропорционален дял от медицинските разходи, свързани със затлъстяването. По този начин, съответното сравнение не е затлъстели към не-затлъстелите, а болестно затлъстелите (т.е. тези от клас II и III затлъстяване) към всички останали. Цифрата също така предполага, че не се спестяват разходи за медицински грижи, които могат да бъдат постигнати чрез насочване на интервенциите за отслабване към наднорменото тегло и малко спестявания от насочването им към хора със затлъстяване от клас I. Справянето с високите разходи за здраве при затлъстяване изисква да се съсредоточи върху относително малката част от възрастните, които боледуват със затлъстяване (т.е. имат затлъстяване от клас II или III). Това предполага потенциално важна роля за бариатричната хирургия; вижте статиите на Funk et al. и Питърсън в този брой. 4, 5

Трето, тази информация е полезна за публичната политика. Във втория набор от колони в таблицата са изброени разходите за медицинско обслужване при затлъстяване, които се плащат от трети страни платци, които включват здравноосигурителни компании и обществено здравно осигуряване. Те представляват „външни“ разходи за затлъстяване - разходи, плащани от обществото като цяло, за разлика от затлъстелите индивиди. Според таблицата 3210 щатски долара от 3429 долара или 93,6 процента от увеличението на медицинските разходи поради затлъстяване са направени от трети страни платци и по този начин представляват отрицателни външни ефекти на затлъстяването. Тези външни разходи представляват важна икономическа обосновка за държавна намеса за предотвратяване и намаляване на затлъстяването. 6

Резултатите, които представяме, са обект на следните предупреждения и ограничения. Както при всяко приложение на IV, трябва да бъдете внимателни, че инструментът е валиден; тоест инструментът не трябва да влияе на резултата (тук разходите за медицинско обслужване) освен чрез ендогенен регресор (тук ИТМ). В нашия IV модел инструментът за ИТМ за възрастни е ИТМ на тяхното биологично дете. Потенциална заплаха за валидността на този инструмент е плейотропията: гените, които влияят върху теглото, могат също да повлияят на нещата, които влияят върху остатъчните разходи за медицинска помощ; Въпреки това, проучване на гените, свързани със затлъстяването, установи, че те са склонни да бъдат свързани само с резултатите, свързани със затлъстяването. 7 Все пак човек никога не може да докаже нулевата хипотеза за липса на връзка между инструмента и ненаблюдавани фактори. Второ ограничение на анализа е, че MEPS съдържа самоотчетени, а не измерени тегло и височина, а грешката при докладване може да доведе до пристрастия в оценките на коефициентите. 8

Въпреки тези ограничения, тези нови, актуализирани оценки на разходите за медицинско обслужване при затлъстяване при възрастни имат важни последици както за Администрацията на ветераните (VA), така и за здравния сектор в по-широк смисъл. VA управлява здравеопазването на хората във всички точки от разпределението на ИТМ; например за някои ветерани с наднормено тегло и затлъстяване предлага MOVE! програма за управление на теглото 9, лекарства за отслабване и бариатрична хирургия. Въз основа на Фиг. Фиг. 1, 1, тези, които преминават към затлъстяване от клас II (ИТМ ≥35), се очаква да имат бързо нарастващи разходи за здравеопазване с ИТМ. VA може да идентифицира лица, които се приближават до този праг, и да ги приоритизира за интервенции, които предотвратяват по-нататъшното наддаване на тегло. Очакваните ползи от прилагането на такива интервенции могат да бъдат оценени с помощта на фиг. Фиг. 1. 1. VA може да сравнява тези очаквани ползи с цената на лекарствата за отслабване, за да оцени техните критерии за употреба, а VA може също да използва тези оценки, за да определи границите на ИТМ за бариатрична хирургия въз основа на ефективността на разходите в различни точки от разпределението на BMI.

Тези оценки на разходите за медицинско обслужване при затлъстяване при възрастни също имат последици извън VA. Например високите външни разходи представляват икономическа обосновка за държавна намеса за предотвратяване и намаляване на затлъстяването, а Фиг. 1, 1, показваща прогнозните разходи за медицинско обслужване от ИТМ, може да се използва от здравни застрахователи, работодатели и държавни агенции за определяне на разходната ефективност и бизнес аргументи за интервенции, които предотвратяват и намаляват затлъстяването.

Съответствие с етичните стандарти

Финансисти

Cawley благодари на фондацията Робърт Ууд Джонсън за подкрепата им чрез награда за следовател в изследванията на здравната политика.