Волвулус

Въведение

Волвулусът се появява, когато верига от черва се усуква около себе си и мезентерията, която го доставя, причинявайки запушване на червата. Симптомите включват подуване на корема, болка, повръщане, запек и кървави изпражнения. Появата на симптомите може да бъде коварна или внезапна. Мезентерията става толкова силно усукана, че кръвоснабдяването се прекъсва, което води до исхемия на червата. Болката може да бъде значителна и да се развие треска.

сигмоиден волвулус

Рисковите фактори за волвулуса включват чревна малротация, болест на Hirschsprung, разширено дебело черво, бременност и коремни сраствания. По-висока честота на волвулус се забелязва и при хоспитализирани пациенти с невропсихиатрични разстройства като болест на Паркинсон, множествена склероза и др. Диета с високо съдържание на фибри, хроничен запек с хронична употреба на лаксативи и/или клизма и свързана миопатия като мускулна дистрофия на Дюшен и др. са свързани и с повишен риск от сигмоиден волвулус. При възрастни сигмоидното дебело черво и сляпата кишка са най-често засегнати. Напротив, сгъването на далака е най-малко предразположено към волвулус. При децата по-често участват тънките черва и стомаха. Диагнозата е предимно клинична, но характерните рентгенологични находки при обикновена рентгенография, ултразвук и серия от горната част на стомашно-чревния тракт помагат при разграничаването от другите диференциали. [1] Настоящата статия ще обхване волвулус при възрастни със специфични разлики от волвулус в средното черво при деца. Въпреки това, подробно обсъждане на малротация и волвулус в средното черво е извън обхвата на тази статия.

Сигмоидоскопия или бариева клизма могат да се опитат като първоначално лечение на сигмоиден волвулус. Въпреки това, поради високия риск от рецидив, обикновено се препоръчва резекция на червата с анастомоза в рамките на два дни. Ако червата е силно усукана или кръвоснабдяването е прекъснато, е необходима спешна операция. При цекулен волвулус част от червата обикновено се отстранява. Ако цекумът е все още здрав, той може да бъде върнат и зашит на място. Въпреки това, консервативното лечение и в двата случая е свързано с висок процент на рецидиви.

Етиология

Епидемиология

Колонният волвулус представлява почти 2% от всички случаи на запушване на червата, допуснати в Съединените щати между 2002-2010. [3] Сигмоидният волвулус, представляващ 8% от всички чревни обструкции, се появява между третото и седмото десетилетие от живота. По-често е при възрастни мъже, афроамериканци, възрастни с хроничен запек и свързани невропсихиатрични разстройства. От друга страна, целулният волвулус е по-често срещан при по-младите жени. [3] Възрастовата група на средночревния волвулус поразително се различава от волвулуса на дебелото черво. Обикновено се наблюдава при бебета с аномалии на въртене на червата. Сегментарен волвулус на други части на червата може да се появи при хора на всяка възраст, обикновено поради необичайно чревно съдържание или сраствания.

Патофизиология

Сигмоидният волвулус обикновено се причинява от два механизма, т.е. хроничен запек и диета с високо съдържание на фибри. И в двата случая сигмоидното дебело черво се разширява и се зарежда с изпражнения, което го прави податлив на усукване. Посоката на волвула е обратно на часовниковата стрелка. При многократни пристъпи на торзия се наблюдава скъсяване на мезентерията поради хронично възпаление. Впоследствие има развитие на сраствания, които след това захващат сигмоидното дебело черво във фиксирано усукано положение. Целуларният волвулус може да бъде или органоаксиален (цекоколичен или истински цекулен волвулус) или мезентерикоаксиален (цекулна баскула). В органоаксиалния сорт възходящото дебело черво и дисталният илеум се усукват един по друг по посока на часовниковата стрелка. Въпреки това, в мезентерикоаксиалния подтип цекумът не е напълно фиксиран и е разположен отпред над възходящото дебело черво под прав ъгъл спрямо мезентерията. Тъй като няма усукване на съдовата педикула, съдовият компромис рядко се свързва с целуларния волвулус. [4] За разлика от волвулуса на дебелото черво, волвулусът на средните черва при децата неизменно се дължи на аномалии на въртене на червата. [5]

История и физика

Пациентите със сигмоиден волвулус обикновено са възрастни мъже с анамнеза за хроничен запек. Въпреки че по-голямата част от пациентите имат остра поява на симптоми, почти една трета може да има коварен вид. Признаците и симптомите на волвулуса включват коремна болка, разтягане, повръщане, запек, обстипация, хематохезия, треска и др. [6] Пациентите, които се явяват в болницата след значително закъснение, могат да имат характеристики като дифузна чувствителност, охрана и ригидност, предполагащи перфорационен перитонит . При наличие на тежко коремно разтягане пациентите често развиват хемодинамична нестабилност и респираторен компромис. За разлика от тях, новородените със средночревен волвулус имат внезапно настъпило жлъчно повръщане, раздуване на горната част на корема, хематохезия, неутешителен плач и др. По-големите деца с волвулус в средното черво също могат да имат характеристики, включително епизодична коремна болка, диария и неуспех да процъфтяват. [5]

Оценка

Лечение/управление

Хирургичните възможности за сигмоиден волвулус включват резекция на червата и консервативна хирургия на червата. Препоръчва се резекция на червата при консервативна хирургия (сигмоидопексия или мезентериална апликация), тъй като честотата на рецидиви е по-висока с по-късната. Ако няма фекален перитонит, може да се направи първична резекция. Въпреки че ако има перфорация на червата, тогава може да се извърши процедура на Хартман. Може да се обмисли минимално инвазивен подход за сигмоиден волвулус в зависимост от предпочитанията и опита на хирурга. Пациентите в напреднала възраст могат да се възползват от минимално инвазивни процедури. [9]

Ендоскопската декомпресия на цекусния волвулус има ниски нива на успех (близо 20%) и също е свързана с висока честота на рецидиви. При цекулна вълна цекумът може да се наруши и да се извърши цекопексия. Въпреки това, част от цекума често трябва да бъде отстранена. Идеалната процедура за целулна волвулусна дясна хемиколектомия. Ако червата очевидно е некротична, тогава е необходима резекция с илеостомия или колостомия. Ако пациентът е критично болен и не е годен за обща анестезия, като междинна процедура може да се извърши цекустомия на чревна кожа. Може да се опита определена процедура, когато пациентът е обявен за годен от екипа за анестезия.

Диференциална диагноза

  • Коремна херния
  • Апендицит
  • Остра мезентериална исхемия
  • Рак на дебелото черво
  • Запек
  • Полипи на дебелото черво
  • Дивертикулит
  • Чревна перфорация
  • Чревна псевдообструкция
  • Инвагинация
  • Мегаколон, хроничен
  • Мегаколон, токсичен
  • Исхемия на мезентериалната артерия
  • Синдром на Ogilvie
  • Псевдомембранозен колит
  • Рак на ректума

Прогноза

Всяко забавяне на диагнозата на цекула или сигмоиден волвулус може да бъде свързано с висока заболеваемост и смъртност. Изглежда, че смъртността е много по-висока при цекуларния волвулус в сравнение със сигмоидния волвулус. Когато волвулусът се лекува нехирургично, честотата на рецидиви е много висока, достигайки 40-60%. Когато се прави операция при нестабилни пациенти, се съобщава за смъртност от 12-25%.

Усложнения

Ако не се лекува, волвулусът може да причини удушаване на червата, гангрена, перфорация и перитонит. Усложненията на операцията включват следното:

  • Рецидив (ако се извършва консервативна хирургия)
  • Анастомотичен теч
  • Ранева инфекция
  • Абсцес на таза
  • Сепсис
  • Фекална фистула
  • Усложнения на колостомия и/или илеостомия

Следоперативни и рехабилитационни грижи

Възобновяването на ентералното хранене може да се забави при някои пациенти, особено тези с перфорационен перитонит или тези, които са претърпели резекция на некротичното черво с анастомоза. При тези условия назогастралната сонда осигурява оптимална декомпресия на червата. Общо парентерално хранене (TPN) може да се има предвид при пациенти, които се нуждаят от продължително гладуване поради резекция на основна част от тънките черва. Колостомия и/или илеостомия трябва да се преподава на пациентите и техните роднини.

Възпиране и обучение на пациентите

На възрастното население трябва да се обяснят рисковите фактори, свързани с дебелото черво. Те включват хроничен запек, диета с високо съдържание на фибри, хронична зависимост от клизми или лаксативи, асоциация с невропсихиатрични разстройства и миопатии, употребата на невролептични лекарства и др. По подобен начин болестта на Chagas или мегаколон също може да предразположи към сигмоиден волвулус. Рядко апендицитът или операцията могат да доведат до прекомерни сраствания, водещи до волвулус. Пациентите също трябва да бъдат информирани за наличните възможности за лечение, включително консервативни стратегии и техните усложнения. Необходимостта от ентеростомия (колостомия и/или илеостомия) трябва винаги да се обяснява на пациентите преди операцията за волвулус.

Перли и други въпроси

Подобряване на резултатите на здравния екип

Пациентите с волвулус често се явяват в спешното отделение. Въпреки че диагнозата не е трудна, управлението не винаги е направо напред. Поради това е важно да се привлече междупрофесионален екип, който включва лекар по спешност, интензивист, практикуваща медицинска сестра, общ хирург, гастроентеролог и интернист. Също така е жизненоважно да се включи рентгенолог от самото начало, за да може спешно да се постави диагноза. Наблюдението на пациента, преди и след операцията, е изключително важно и трябва да се извършва в отделение за интензивно лечение или HDU под грижите на интензивист. За планиране на операция е необходима незабавна консултация с хирург. Ролята на гастроентеролога също е жизненоважна, тъй като незабавното лечение на сигмоидния волвулус е деторзия, използваща техниката на сигмоидоскопска редукция. В следоперативния период медицинските сестри трябва да осигуряват профилактика срещу DVT, язви под налягане и гастрит. Сестрите също играят решаваща роля в обучението на пациентите и техните роднини относно грижите за стома. Откритата комуникация между екипа е жизненоважна за постигането на добри резултати.