Резюмета

Заден план

Известно е, че затлъстяването е свързано с повишен риск от рак на стомашната кардия, но не и с некардиен рак. По отношение на стомашната дисплазия, малко проучвания са оценили връзката му със затлъстяването. В допълнение, нито едно проучване за връзката между затлъстяването и риска от рак на стомаха не е анализирало състоянието на Helicobacter pylori инфекция.

риска

Методи

Проучване за контрол на случая е създадено, за да изследва връзката между затлъстяването и риска от рак на стомаха и дисплазия, съобразено със състоянието на H. pylori инфекция при корейците. Включени са деветстотин деветдесет и осем пациенти с рак на стомаха, 313 пациенти със стомашна дисплазия и 1288 пациенти с нормални ендоскопски находки.

Резултати

Тъй като разликите между половете могат да бъдат най-големият объркващ фактор, рискът от рак на стомаха и дисплазия с нарастващ индекс на телесна маса (ИТМ) се анализира поотделно при мъжете и жените и се коригира според възрастта, пушенето, пиенето, фамилната анамнеза за рак на стомаха, H. pylori инфекция, атрофичен гастрит, чревна метаплазия и серумно съотношение пепсиноген I/пепсиноген II. Затлъстяването (ИТМ 25 kg/m 2 или по-голямо, но по-малко от 30 kg/m 2) е свързано с повишен риск от ранен рак на стомаха [коригирано съотношение на шансовете (aOR) 1,657; 95% доверителен интервал (CI) 1,086–2,528; P = 0,019] и добре или умерено диференциран аденокарцином (aOR 1,566; 95% CI 1,011–2,424; P = 0,044) в сравнение с нормалния статус на ИТМ (ИТМ 2) при мъжете. Затлъстяването е свързано със стомашна дисплазия (aOR 2.086; 95% CI 1.011-44.302; P = 0,047) при жените.

Заключения

Ефектът на затлъстяването върху рака на стомаха показва полова разлика. Тоест при мъжете това е свързано с повишен риск от ранен рак на стомаха и добре или умерено диференциран аденокарцином, но е свързано със стомашна дисплазия при жените, независимо от H. pylori инфекция в Корея. Необходимо е по-нататъшно проучване на тази разлика.

Въведение

Въпреки намаляващата честота на рак на стомаха през последните десетилетия в световен мащаб, той остава четвъртият най-често срещан рак в света и третата причина за смъртност, свързана с рак при мъжете, и петата причина за смъртност, свързана с рак при жените [1] . Ракът на стомаха се класифицира като рак на стомашната некардия и кардия в зависимост от анатомичното местоположение на лезията и тези два вида рак на стомаха имат различни епидемиологични и клинични характеристики. Честотата на рак на стомашната некардия постепенно намалява в резултат на промяна в начина на живот, докато този на рака на кардия рязко се е увеличил в западните страни [2, 3]. Има данни за повишен риск от рак на стомашната некардия, свързан с хроничен Helicobacter pylori инфекция [4], тютюнопушене [5], злоупотреба с алкохол [6], солена и пушена храна [7] и ниска консумация на пресни плодове и зеленчуци [8]. За разлика от това, ракът на стомашната кардия може да е свързан с гастроезофагеален рефлукс [9], бяла раса [10], мъжки пол [10] и тютюнопушене [11]. H. pylori е доказано, че инфекцията е ключов фактор за рак на стомашната некардия, докато ролята на H. pylori инфекцията при рак на стомашната кардия остава противоречива [12].

Затлъстяването нараства непрекъснато в световен мащаб. Има достатъчно доказателства за положителна връзка между затлъстяването и риска от рак на дебелото черво, рак на гърдата в постменопауза, рак на ендометриума, рак на бъбречните клетки и аденокарцином на хранопровода [13]. От друга страна, предишни проучвания показват смесени резултати по отношение на връзката между затлъстяването и рака на стомаха. Наскоро няколко метаанализа установиха, че хората с наднормено тегло и затлъстяване са по-склонни да бъдат изложени на риск от рак на стомашната кардия, но не и от рак без кардия [14, 15]. Нито едно проучване обаче не е изследвало ефекта на H. pylori инфекция върху връзката между затлъстяването и риска от рак на стомаха, което може да бъде важен фактор. В допълнение, етапите на рак на стомаха, включително ранните и напредналите стадии, все още не са ясно идентифицирани.

Стомашната дисплазия се счита за премалигнена лезия на рак на стомаха от чревен тип и H. pylori е известно, че причинява рак на стомаха прогресивно от атрофичен гастрит до чревна метаплазия, дисплазия и накрая рак [4]. За разлика от случая на колоректални аденоми, при които затлъстяването е свързано с повишен риск [16], малко изследвания са изследвали връзката между затлъстяването и риска от стомашна дисплазия [17].

Предвид горния фон, настоящото проучване има за цел да определи дали затлъстяването, измерено чрез индекса на телесна маса (ИТМ), е свързано с рак на стомаха и дисплазия след корекция за H. pylori инфекция и други объркващи фактори при мъжете и жените. Освен това изследването изследва дали затлъстяването е свързано с различни подгрупи на рак на стомаха, стратифицирани по местоположението, етапа и хистологичния подтип на тумора.

Материали и методи

Учебни предмети

Определяне на H. pylori статус на инфекция

Оценка на стомашната атрофия и чревната метаплазия

За да се оцени стомашната атрофия чрез серумен пепсиногенов тест, от пациентите се събира серумна проба на гладно и се измерват серумни концентрации на пепсиноген I и пепсиноген II с помощта на усилен с латекс турбидиметичен имуноанализ (Shima Laboratories, Токио, Япония). Съотношението на пепсиноген I/пепсиноген II по-малко от 3,0 е общоприето като индикатор за атрофия [20].

За да се оцени допълнително тежестта на стомашната атрофия и чревната метаплазия, актуализирани резултати от системата на Сидни бяха приложени към четирите биопсични проби след оцветяване на хематоксилин и еозин.

Клиникопатологични характеристики

Бяха оценени изходните характеристики на субектите, включително тяхната възраст, пол, статус на тютюнопушене, статус на пиене, фамилна анамнеза за рак на стомаха от първа степен и ИТМ. Височината и теглото им бяха проверени или измерени по време на ендоскопията в помещението за ендоскопия и ИТМ се изчислява като тегло в килограми на квадратна площ в квадратни метри (kg/m 2). Според критериите на Международната работна група за затлъстяване за населението от Азиатско-Тихоокеанския регион оценките на ИТМ са класифицирани, както следва: нормално (под 23 kg/m 2), наднормено тегло (23 kg/m 2 или по-голямо, но под 25 kg/m 2), затлъстяване (25 kg/m 2 или повече, но под 30 kg/m 2) и тежко затлъстяване (30 kg/m 2 или повече) [21].

Хирургични проби от пациенти с рак на стомаха са оценени според грубите и хистологични характеристики и местоположението на тумора от патолог (H.S.L) въз основа на седмото издание на Американския журнален комитет за рака за постановка на рака. Ранните стомашни карциноми (EGC) се определят като инвазивни карциноми, ограничени до лигавицата и/или субмукозата с или без метастази в лимфните възли, независимо от размера на тумора. Напредналите стомашни карциноми (AGC) се определят като карциноми, нахлуващи в muscularis propria или извън тях. В случай на пациенти без хирургическа интервенция, за определяне на местоположението на тумора бяха синтезирани множество модалности, включително ендоскопия, ендоскопска ултрасонография и компютърна томография. Ракът на стомашната кардия се определя като рак, разположен на 2 cm под гастроезофагеалната връзка. Туморите, възникващи в дисталната част на тази област, се определят като рак на стомашната некардия. Хистологичният тип е класифициран в диференциран тип (добре диференциран или умерено диференциран аденокарцином) или недиференциран тип (слабо диференциран аденокарцином или карцином на пръстенни клетки) според японските насоки [22].

Статистически анализ

Категоричните променливи бяха анализирани чрез хи-квадрат тест, а непрекъснатите променливи бяха анализирани от Student’s т тест. Ефектите на ИТМ върху риска от рак на стомаха и дисплазия са представени като коефициенти на вероятност (ORs) с 95% доверителен интервал (CI) чрез логистична регресия при мъже и жени. При многовариантните анализи всички оценки на риска са коригирани за следните потенциални объркващи фактори: възраст (в години), статус на тютюнопушене, статус на пиене, фамилна анамнеза за рак на стомаха, атрофичен гастрит чрез хистологична оценка, чревна метаплазия чрез хистологична оценка и пепсиноген I/съотношение пепсиноген II. Статистическата значимост беше определена на 0,05 и всички статистически анализи бяха проведени с помощта на PASW Statistics версия 20.0 (IBM, Armonk, NY, USA).

Резултати

Характеристика на предметите

Таблица 3 представя патологичните характеристики на пациентите с рак на стомаха според брутната класификация на туморите за всеки пол. Имаше 393 пациенти от EGC мъже и 270 пациенти от AGC мъже. Деветнадесет пациенти с мъжки EGC (4.8%) и 35 пациенти с AGC (13%) са имали рак, локализиран в кардията. Повече от половината от мъжките пациенти с EGC са имали рак на стомаха от диференциран тип, а повече от половината от пациентите от мъжки пол с AGC са имали недиференциран тип рак на стомаха. Имаше 203 пациенти с EGC и 132 жени с AGC. Две (1%) от пациентите с EGC и 11 (8,3%) от пациентите с AGC са имали рак, разположен в кардията. Най-често се съобщава за пръстенно-клетъчен карцином при жени при пациенти с EGC (31%).

Връзка между затлъстяването и риска от рак на стомаха и дисплазия

Таблица 4 показва разпределението на пациентите с рак на стомаха и дисплазия и контролите според категориите на ИТМ при мъже и жени. След коригиране на възрастта, състоянието на тютюнопушенето, състоянието на пиене, фамилната анамнеза от първа степен на рак на стомаха, H. pylori инфекция, хистологичен атрофичен гастрит и чревна метаплазия и съотношение на серумен пепсиноген I/пепсиноген II, наблюдавахме, че ИТМ не е статистически значимо свързан с риска от рак на стомаха и стомашна дисплазия при мъжете. По същия начин няма значителна връзка между ИТМ и риска от рак на стомаха при жените. Въпреки това, затлъстяването (ИТМ 25 kg/m 2 или по-голямо, но под 30 kg/m 2) е значително свързано с повишен риск от стомашна дисплазия в сравнение с нормален статус на ИТМ (BMI 2) при жените [коригирано OR (aOR) 2.086; 95% CI 1,011–4,302; P = 0,047], докато няма значителна връзка между тежкото затлъстяване (ИТМ ≥ 30 kg/m 2) и риска от стомашна дисплазия (aOR 2.713; 95% CI 0.791–9.306; P = 0,112).

Връзка между затлъстяването и риска от рак на стомаха, стратифициран по грубата класификация, местоположение и хистологичен тип на тумора

Връзката между ИТМ и риска от рак на стомаха, стратифициран по грубата класификация на тумора, местоположението и хистологичния тип, беше изследвана при мъже (Таблица 5) и жени (Таблица 6). Затлъстяването (ИТМ 25 kg/m 2 или по-голямо, но под 30 kg/m 2) е статистически значимо свързано с повишения риск от EGC (aOR 1.657; 95% CI 1.086–2.528, P = 0,019) и диференциран тип рак на стомаха (aOR 1,566; 95% CI 1,011–2,424, P = 0,044) в сравнение с нормалния статус на ИТМ (ИТМ 2) при мъжете. Не са наблюдавани връзки между затлъстяването и рисковете от AGC, рак на стомашната некардия, рак на кардия и недиференциран тип рак на стомаха при мъжете. Тежкото затлъстяване (ИТМ ≥ 30 kg/m 2) не е свързано значително с риска от подгрупа на рак на стомаха при мъжете.

При жените няма статистически значими връзки между ИТМ и която и да е подгрупа на рак на стомаха (Таблица 6)

Дискусия

В това проучване случай-контрол, връзките между ИТМ и риска от рак на стомаха и дисплазия бяха изследвани, като се вземе предвид H. pylori инфекциозно състояние и други объркващи фактори при мъжете и жените. Наблюдавахме, че няма значителни връзки между затлъстяването и риска от рак на стомаха или дисплазия при мъжете. Установихме обаче, че затлъстяването е свързано с повишен риск от EGC и добре или умерено диференциран аденокарцином, независимо от H. pylori инфекция при мъжете, с изключение на мъжете с ИТМ ≥ 30 kg/m 2. Въпреки че затлъстяването не е свързано с повишен риск от рак на стомаха или която и да е подгрупа от рак на стомаха, се наблюдава положителна връзка между затлъстяването и риска от стомашна дисплазия при жените, с изключение на жените с ИТМ ≥ 30 kg/m 2 .

Предишни проучвания на връзката между затлъстяването и рака на стомаха обикновено се провеждат в западните райони, в които честотата на рака на стомаха е по-ниска, а на рака на стомашната кардия е по-висока от тази в азиатските страни като Китай, Япония и Корея. Малко проучвания са използвали азиатски данни, давайки смесени резултати за връзката между затлъстяването и рака на стомаха, особено рак на стомашната кардия [39–43]. Такива смесени резултати могат да бъдат обяснени както следва. Първо, честотата на рак на стомаха [44] и разпространението на H. pylori инфекциите [45] са по-високи в азиатските страни, отколкото в западните, докато честотата на гастроезофагеална рефлуксна болест, хранопровод на Барет [46] или болестно затлъстяване [47] е по-ниска в азиатските страни. Второ, честотата на рак на стомашната кардия е сравнително ниска в Азия [31]. Трето, процентът на пациентите с наднормено тегло или затлъстяване остава относително нисък, а затлъстяването е по-малко тежко в азиатските страни, отколкото в западните [47]. Тези епидемиологични различия между азиатските и западните страни могат да бъдат свързани с развитието на рак на стомаха и могат да обяснят липсата на каквато и да било връзка между затлъстяването и рака на стомашната кардия в Азия.

Разликите в етапите, свързани с ИТМ, могат да бъдат друг потенциален объркващ фактор, обясняващ смесените констатации от предишни проучвания. Като цяло пациентите с рак на стомаха са склонни да бъдат кахексични с нисък ИТМ, тъй като ракът на стомаха преминава в по-напреднали стадии, тъй като такива пациенти са склонни да имат стомашно-чревни симптоми като епигастрална болка, гадене и анорексия, особено при запушване на стомашния изход. Предишни проучвания показват значително намалено разпространение на рак на категория Т3-4 или N2-3 при пациенти с ИТМ ≥ 25 kg/m 2, въпреки че някои проучвания не предоставят връзка между ИТМ и стадия на рак на стомаха [48, 49]. Предишни проучвания, предполагащи връзка между затлъстяването и рака на стомаха, обикновено игнорират промяната в теглото от прогресията на тумора и включват пациенти, без да се отчита стадият на техния тумор. В настоящото проучване затлъстяването е свързано с EGC, но не и с AGC при мъжете.

Предишни проучвания в западните страни обикновено класифицират ИТМ за затлъстяване съгласно критериите на СЗО, както следва: поднормено тегло, под 18,5 kg/m 2; нормално, 18,5 kg/m 2 до по-малко от 25 kg/m 2; наднормено тегло, 25 kg/m 2 до по-малко от 30 kg/m 2; затлъстяване, 30 kg/m 2 до по-малко от 35 kg/m 2; болестно затлъстяване, 35 kg/m 2 или повече [50]. В Азия, съгласно критериите на Международната работна група за затлъстяване за населението от Азиатско-Тихоокеанския регион [21], критериите за ИТМ за наднормено тегло и затлъстяване са класифицирани, както следва: поднормено тегло, под 18,5 kg/m 2; нормално, 18,5 kg/m 2 до по-малко от 23 kg/m 2; наднормено тегло, 23 kg/m 2 до по-малко от 25 kg/m 2; затлъстяване, 25 kg/m 2 или повече. За индивидите от една и съща ИТМ група азиатските популации са склонни да имат по-висок процент телесни мазнини, отколкото белите или европейските популации [51]. В настоящото проучване ИТМ ≥ 25 kg/m 2, който се счита за точен азиатски стандарт, се използва като гранична точка за затлъстяване и това представлява важен принос на това проучване.

Само няколко проучвания разглеждат връзката между затлъстяването и стомашната дисплазия. Корейско проучване [52] демонстрира, че хипергликемията и хиперхолестеролемията са рискови фактори при стомашна дисплазия, но че ИТМ не е положително свързан със стомашната дисплазия (P тенденция = 0,845). Друго проучване предполага връзка между метаболитния синдром и стомашната дисплазия в общата корейска популация, но не открива значителна разлика в средния ИТМ между пациентите със стомашна дисплазия и контролите (P = 0,05) [17]. Тези проучвания обаче използват по-малко записани пациенти със стомашна дисплазия, отколкото настоящото проучване (почти три пъти повече случаи). Освен това има значителна връзка между затлъстяването и стомашната дисплазия при жените дори след други рискови фактори като H. pylori статусът на инфекция е контролиран в настоящото проучване.

В повечето региони мъжете имат по-висока честота, специфична за възрастта, отколкото жените [1]. Тази разлика се обяснява с промяна в факторите на околната среда, включително H. pylori инфекция, тютюнопушене и различни диетични модели, както и хормони като естроген [25, 53–55]. Констатацията, че съществува значителна връзка между затлъстяването и риска от EGC и диференциран тип рак на стомаха при мъжете, но няма връзка при жените, е интригуваща и изглежда подкрепя модулиращ ефект от женските полови хормони, въпреки че няма ясни доказателства за такива ефект от експериментални проучвания. Необходими са допълнителни проучвания, за да се преодолее това несъответствие в пола.

Нашите резултати показаха, че тежкото затлъстяване (ИТМ ≥ 30 kg/m 2) не е свързано значително с риска от рак на стомаха, която и да е подгрупа на рак на стомаха и стомашна дисплазия. Броят на пациентите с тежко затлъстяване може да е твърде малък, за да покаже връзката в настоящото проучване.

Това проучване обаче има ограничение в това, че коремното затлъстяване (обиколката на талията и съотношението между талията и ханша) и други рискови фактори при рак на стомаха като физическа активност и социално-икономически статус не са измерени.

В обобщение, затлъстяването, измерено чрез ИТМ, е свързано с рак на стомаха в EGC и рак на стомаха от диференциран тип, свободен от влиянието на H. pylori инфекциозно състояние при мъжете. В допълнение, затлъстяването е свързано с повишен риск от стомашна дисплазия, независимо от H. pylori инфекциозен статус при жените. Тези резултати предполагат, че лечението на затлъстяването може да помогне за предотвратяване на стомашна дисплазия и ранен рак на стомаха.

Препратки

Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Статистика за рака. CA Cancer J Clin. 2013; 63: 11–30.