Теми

Резюме

Поне една четвърт от децата в началното училище в Австралия са с наднормено тегло или затлъстяване; дългосрочните въздействия вероятно ще включват хронична заболеваемост и загуба на години на живот.

наднорменото

Универсалните превантивни стратегии досега са имали ограничена ефективност, докато вторичните и висшите препращащи услуги биха били претоварени, ако се опитат систематично да управляват проблем с толкова високо разпространение.

Услугите за първична помощ могат да играят важна роля за вторичната профилактика на наднорменото тегло и лекото затлъстяване при деца.

Докато докладите за изследване на детското затлъстяване се разрастват от 1995 г., изпитванията за ефективност на първичните грижи при деца в начална училищна възраст са пренебрегнати.

Рандомизираните контролирани проучвания на подхода на първичната помощ, макар и предизвикателни, са от съществено значение за определяне дали той носи повече полза, отколкото вреда.

Честотата на затлъстяване сред децата се е увеличила навсякъде през последните 15 до 20 години. Към 1997 г. около 16% от австралийските момчета в училищна възраст и 18% от момичетата са с наднормено тегло и повече от 5% от двата пола са с наднормено тегло, със съответно увеличение на средния индекс на телесна маса (ИТМ) и обиколката.1 Подобно високо разпространение сега са очевидни в групата в предучилищна възраст.2 От голямо безпокойство нарастването на разпространението може да се ускорява.1

Затлъстяването има основен принос за диабета и сърдечно-съдовите заболявания, две от националните приоритетни области на здравеопазването, идентифицирани в доклада от 1999 г. за тежестта на заболяванията и нараняванията в Австралия.3 Повечето деца с наднормено тегло и затлъстяване ще станат с наднормено тегло при възрастни, 4 вече имат рискови фактори за сърдечно-съдови или свързани с диабета заболявания, 5, 6 и са изправени пред бъдеща заболеваемост и загуба на години-години.7 Поведението, както и биологията, е важен фактор, определящ много заболявания на възрастните, включително затлъстяването.8 Следователно, развитието на по-здравословно поведение в детството може да бъде важна стъпка в ограничаването на затлъстяването при възрастни.

Що се отнася до много хронични заболявания, потенциалните интервенции варират от универсални превантивни мерки, чрез вторична (целенасочена) превенция, до третични стратегии за управление на детето с установено затлъстяване. Ефективният популационен подход към наднорменото тегло и затлъстяването в детска възраст вероятно ще изисква синергични стратегии в целия спектър.

Колко ефективни са универсалната превенция и третичното управление?

Резултатите от подходите за универсална превенция и третично управление досега са разочароващи, както се вижда от продължаващото нарастване на разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването в детска възраст. Универсалната превенция може да включва мерки за обществено здраве, насочени към институционални или структурни фактори извън контрола на отделните лица, или стратегии, позволяващи на хората да правят по-здравословен избор на начин на живот.9 За децата това досега се е превърнало главно в интервенции в училище, но само две от многото изпитанията са установили, че подобни интервенции са успешни за намаляване на ИТМ по отношение на контролите.10, 11 Това може да се дължи на това, че училищата не осигуряват нивото на достъп до родителите, необходимо за трайна промяна в поведението.12 Ясно е, че стратегиите за околната среда и населението са жизненоважни както в училищата, така и в общностите, но тяхната ефективност, обхват и устойчивост трябва да бъдат подобрени.

В другия край на спектъра управлението на установеното детско затлъстяване е трудно и успехите обикновено са скромни. Постигнат е известен напредък в „разопаковането“ на ефективни начини за подпомагане на децата да променят енергийния прием и да увеличат физическата активност, а някои семейни стратегии за детско затлъстяване са имали трайни (до 10 години), макар и доста малки въздействия.13 Въпреки това, интензивността и цената на тези интервенции вероятно ще ограничат тяхната наличност за по-голямата част от семействата.

Каква е ролята на вторичната превенция?

Двадесет процента или повече от децата в училищна възраст са с наднормено тегло или леко затлъстяване - лесно разпознаваем основен рисков фактор за тяхното бъдещо здраве и дълголетие. Ефективна програма за вторична превенция би трябвало редовно да има достъп до почти всички тези деца и само две настройки отговарят на този критерий - училища и първична грижа. Въпреки че някои целеви училищни програми са показали ограничена ефективност, 14 те повдигат въпроси на стигматизация, наличност, приемливост, участие на семейството и устойчивост. Единственият друг реален вариант е първичната помощ.

Изследване на подхода за първична грижа: Преодоляването на наднорменото тегло при деца в първичната медицинска помощ изглежда малко вероятно да се обсъжда; със сигурност трябва просто да го направим? Подходът за първична медицинска помощ се застъпва в няколко скорошни статии15 - 17 и (с ентусиазъм) в насоките от 2003 г. на Националния съвет за здравни и медицински изследвания.18 И все пак, изследванията за доказване на ефикасността на този подход са незначителни. Търсихме Medline през октомври 2003 г., използвайки заглавието на MeSH „Затлъстяване“ (което включва термина за търсене „Наднормено тегло“), като търсенето беше ограничено до (хора и всички деца от 0 до 18 години). Това разкри бързо и засилващо се увеличение на публикациите от 1995 г. (Каре). Ограничаването на това търсене от заглавията на MeSH „Първична здравна грижа“ (което включва „Първична грижа“), „Семейна практика“ и „Лекари, семейство“ (включително текстовия термин „общопрактикуващ лекар *)) даде само 74 статии, тъй като 1966. От тях 22 се занимават с деца на възраст под 18 години, само едно от които съобщава за контролирано проучване - с краткосрочно проследяване на 44 юноши (23 в интервенционната група) .19

По същия начин търсенията през октомври 2003 г. на Централния регистър на контролираните изпитания на Cochrane, регистъра на опитите с Международен стандартен рандомизиран контролиран пробен номер (ISRCTN регистър) и метарегистъра на контролираните изпитания (последните две са достъпни на www.controle-tests. com) не разкрива съответни изпитания, които в момента се провеждат. В сравнение с универсалните и третични подходи, проучванията за първична помощ, насочени към деца в юношеска възраст, изглеждат едва на изследователския радар.

Бариери пред подхода за първична грижа: В Австралия общопрактикуващите лекари са единствените общодостъпни и финансирани доставчици на първични здравни грижи, достъпни за всички деца в училищна възраст. Малко се знае колко често личните лекари се занимават с този проблем при децата, но, екстраполирайки се от опита на затлъстелите възрастни (ИТМ ≥30 kg/m 2), 20 можем да предположим, че семействата с най-много деца с наднормено тегло или затлъстяване не се консултират активно. Идентифицирани са следните бариери пред практикуващите първична помощ, които се справят с този проблем:

Заведенията за първична помощ обикновено не са оборудвани за групови интервенции;

малко доставчици се чувстват компетентни в използването на стратегии за промяна на поведението;

наличното време може да не е достатъчно за идентифициране на целите и стратегиите за поведенческа промяна;

не съществуват широко приети успешни модели на лечение; и

възстановяването на средства за лечение на деца с наднормено тегло е ограничено

Списъкът може също да включва страх от увреждане на пациентите в култури, предпазливи от подкопаване на самочувствието и насърчаване на хранителни разстройства. За разлика от затлъстелите възрастни, повечето от които осъзнават, че трябва да отслабнат, 22 родители на деца с начално тегло с наднормено тегло в повечето случаи съобщават, че не са загрижени за теглото на детето си, 23 което също може да възпира общопрактикуващите лекари от проактивен подход. И все пак има основателни причини да опитате този подход.

Аргументи за подход на първична помощ: Интервенциите на първичната помощ са ефективни при възрастни при проблеми като тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и коронарна болест на сърцето, докато изследванията на първичната помощ за насърчаване на физическата активност при възрастни са обещаващи.24 Това е от значение за наднорменото тегло при малки деца, тъй като интервенциите вероятно ще бъдат до голяма степен насочени към родителите за постигане на промяна в семейството. Съществуват също доказателства, че относително кратките интервенции в първичната помощ са толкова ефективни, колкото и по-интензивните интервенции за насърчаване на физическата активност при възрастни

Освен това образователната интервенция за лекарите от първичната медицинска помощ беше ефективна за постигане на трайни подобрения в техните знания, умения и самооценяваща се компетентност в грижите за подрастващите.26 И накрая, много деца в началното училище, посещаващи общопрактикуващи лекари, са с наднормено тегло или затлъстяване и те често посещават общопрактикуващи лекари. Например, 35% от 6-11-годишните в кохорта от над 30 000 деца, посещаващи американски първични грижи, са били с наднормено тегло или затлъстяване.27 В нашето проучване на 3000 викториански деца родителите съобщават, че 55% от децата с наднормено тегло са имали посещавали личен лекар веднъж или два пъти през предходните 6 месеца и 22% три или повече пъти

Сега разбираме достатъчно за поведенческите детерминанти на детското затлъстяване и ефективното управление, за да предложим какво трябва да бъде насочено, като ограничаване на гледането на телевизия, насърчаване на играта на открито и ограничаване на консумацията на подсладени захарни безалкохолни напитки.29 Интервенциите трябва да бъдат кратки и да не са ресурсни -интензивни, за да могат лесно да бъдат включени в рутинната практика на зает лекар. Следователно, общопрактикуващите лекари също ще трябва да овладеят специфични техники за сложна промяна на поведението, като мотивационно интервю или кратко, фокусирано върху решението терапия, и да могат да разгледат потенциално чувствителните проблеми с родителите.

През последните 24 месеца екипът на LEAP (Live, Eat and Play) провежда многопрактично, рандомизирано контролирано проучване за вторична профилактика на наднормено тегло и затлъстяване при деца в Мелбърн. Тридесет и пет общопрактикуващи лекари, обслужващи семейства от целия социодемографски диапазон, са посещавали LEAP обучение и са го намерили за полезно. Сред 2112 деца на възраст 5–10 години, посещаващи тези общопрактикуващи лекари, 28% са с наднормено тегло или затлъстяване. Семействата на почти половината от тези деца се съгласиха да участват в проучването и повечето изпълниха графика от четири предварително договорени консултации, с малко доказателства за психологически увреждания.

По-проблематична е диагностиката на наднорменото тегло. Установихме, че малко общопрактикуващи лекари редовно претеглят и измерват децата, които посещават техните практики, камо ли да установяват статуса на ИТМ, а много от тях не разполагат с достатъчно точно оборудване, което да проследява промените във времето. В тази светлина новата препоръка на Националния съвет за здравни и медицински изследвания на общопрактикуващите лекари начертава ИТМ на всички деца и юноши на всеки 6 месеца18 изглежда истинска мечта.

Необходими са строги изпитания, за да се определи дали вторичната профилактика в първичната помощ е полезна в борбата срещу детската епидемия от затлъстяване. Вторичната профилактика може да бъде осигурена по същия начин и от други специалисти в първичното здравеопазване, като медицински сестри, диетолози и специалисти по физически упражнения, ако те постигнат достъпност и стабилност на финансирането, равна на тази на личните лекари. В идеалния случай трябва да се проучи и тяхната относителна ефективност. Който полага грижите, трябва да знаем дали кратките интервенции за намаляване на ИТМ чрез логични, устойчиви промени в начина на живот носят повече полза, отколкото вреда, и какви са устойчивостта и разходите на такива програми.

Годишен брой публикации за детско и юношеско затлъстяване, изброени от Medline, 1966–2002