Мариша Г. Агана, Бринди Ряли, Дилип Р. Пател

Принос: (I) Концепция и дизайн: Всички автори; (II) Административна подкрепа: DR Patel; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Всички автори; (IV) Събиране и събиране на данни: Няма; (V) Анализ и интерпретация на данни: Няма; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Възпалението на вулвата и влагалището, наречено вулвовагинит, е едно от най-честите оплаквания на пикочно-половата система, срещани в общата практика сред подрастващите жени. Класическите симптоми на вулварен сърбеж, парене и дразнене, със или без наличие на вагинално течение, могат да бъдат неспецифични за причинителните инфекциозни етиологии, които включват неспецифичен вулвовагинит, бактериална вагиноза (BV), Trichomonas vaginalis и кандидоза. Описани са специфични препоръчителни диагностични и терапевтични интервенции. Докато повечето от инфекциите могат да бъдат получени по полов път, лечението на сексуални партньори може или не може да бъде посочено във всички случаи. Въпреки това, редовното и систематично наблюдение чрез универсален скрининг е от съществено значение за предотвратяване на усложнения и разпространение на инфекцията. Тази статия разглежда аспекти на вулвовагинит при юноши, които са от пряко значение в медицинската практика.

Ключови думи: Вулвовагинит; бактериална вагиноза (BV); Trichomonas vaginalis; Chlamydia trachomatis; Neisseria гонорея; кандидоза

Получено: 19 юли 2019 г .; Приет: 05 август 2019 г .; Публикувано: 25 октомври 2019 г.

Въведение

Вулвовагинитът е често срещана инфекция сред юноши и млади възрастни жени, характеризираща се клинично с вулварен сърбеж, дразнене и парене и вагинални секрети (1). Приблизително три четвърти от жените изпитват вулвовагинит през живота си и много от тях са преживели първата си инфекция през юношеството. Има различни етиологични причини за вулвовагинит, но най-честите причини при юношите са дрожди, бактериална вагиноза (BV) и трихомонада, особено при наличие на по-висок процент на сексуална активност в тази популация (2). Взаимодействието на вагиналното pH, дебелината на вагиналния лигавичен слой и съставната част на микробиома, който обитава вагиналната стена, влияе на податливостта на юношите към вулвовагинит (3-6). Юношите с увреждания и бременните юноши са изложени на по-висок риск от вулвовагинални инфекции.

Патофизиология на чувствителност към вулвовагинални инфекции при подрастващи жени

Промените в пубертета във вулвовагиналната област се предвещават от узряването на надбъбречната и гонадната система на органи (3). Преди пубертета лабиалните стени на влагалището са тънки и не стратифицирани с липса на вагинален секрет; съществуват много малко лабиални мастни възглавнички и срамни косми, а нормалната вагинална флора все още не включва лактобацили (считани за „здрави“ бактерии) (1,3). Следователно, препуберталната вагина почти няма физическа защита от външни дразнители. Освен това лигавицата на вулвата и вагината е нежна и по-чувствителна към химични дразнители и травми. Комбинацията от тези фактори, заедно с анатомичната близост на аналния канал до вагиналния свод при жените, правят неспецифичния вагинит често срещана диагноза през предпубертетните години (6). Неспецифичен вагинит възниква поради дразнене на неестрогенизиран епител и вагиналните култури обикновено са отрицателни за всеки патоген (2).

По време на пубертета подкожната мастна тъкан се отлага в лабиалните гънки, докато вулварен епител се увеличава в дебелина (3). Натрупването на мастна тъкан в големите срамни устни и mons pubis води до повишена пълнота, което след това помага да се предпази вагиналният свод от външни дразнители и фекални замърсители (3). В същото време развитието на срамната коса на mons pubis осигурява допълнителен слой защита.

Преди началото на пубертета, лигавичният епител на влагалището поддържа неутрално или леко алкално рН (

Юношите с BV често се срещат с белезникави до сиви вагинални секрети, често с неприятна миризма на „риба“. Визуалната проверка на вагиналния свод не показва лек еритем на лигавицата. Диагнозата се поставя чрез изпълнение на три от четирите критерии на Amsel: (I) pH> 4,5, (II) тънък хомогенен разряд, (III) рибна миризма след нанасяне на 10% разтвор на калиев хидроксид върху предметното стъкло, намазано с вагинална течност, и ( IV) 20% или повече „клетки-следи“ при физиологичен разтвор (Фигура 1) (1,11,12). Стандартът за диагностика е положителна находка за оцветяване по Gram (1,11,12). Въз основа на Грам оцветяването се определя относителната концентрация на лактобацили, Грам-отрицателни и Грам-променливи пръчки и коки и извити Грам-отрицателни пръчки, които са характерни за BV (1,11-14).

медицина

BV може да бъде свързано с развитието на възпалително заболяване на таза (PID) и да предразположи подрастващите да придобият други ППИ (13,14). BV може да допринесе за преждевременно раждане и късни спонтанни аборти при бременни юноши чрез улесняване на други ППИ (15). Мета-анализът отчита положителна корелация между BV и инфекция с човешки папиломен вирус (HPV) на шийката на матката, което може да повдигне въпроса, че BV може индиректно да увеличи риска от развитие на цервикална дисплазия по-късно в живота (16).

Настоящите препоръки за лечение от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) са изброени в Таблица 1 (12). Повтарящата се BV е често срещана при документирани проценти между 30% и 50% и препоръките за лечение не са универсални (2,11). CDC препоръчва редки рецидиви да могат да следват същите насоки за лечение, както в Таблица 1. Въпреки това, по-продължителното лечение с метронидазол или клиндамицин интравагинално за месечни рецидиви е проучено с добри резултати (11). Не е доказано, че партньорското лечение има благоприятен ефект върху предотвратяването на рецидиви (2).

Трихомониаза

Причинена от бичурливи, протозои, Trichomonas vaginalis (Фигура 2), трихомониазата има честота на разпространение от около 2,3% при подрастващите, но може да достигне до 14,4% при някои високорискови женски юноши (17). Известно е, че заразява сквамозния епител на гениталния тракт и предаването обикновено се осъществява чрез сексуален контакт (1). Съобщава се за ко-инфекция с BV при 60–80% с 2-3 пъти по-голямо придобиване на HIV инфекция (16). Инфекцията с трихомонада е трудна за откриване, тъй като 70–85% от случаите протичат безсимптомно (1,17,18). Юноши със симптоми, които се проявяват с пенливо, обилно, неприятно влагалищно отделяне, придружено от сърбеж, със или без коремна болка и значително дразнене. При изследване на вагинален спекулум, вагиналната лигавица показва „ягодоподобен“ вид на шийката на матката (Фигура 3) поради наличието на точковидни интраепителни кръвоизливи (1,12).

Стандартът за лабораторна диагностика е тестът за амплификация на нуклеинова киселина (NAAT) на вагинални, ендоцервикални и уринарни проби с чувствителност и специфичност в обхвата на високите 90-те; времето за изпълнение на NAAT теста може да бъде ден или два в зависимост от времето на лабораторното изпълнение (12). Практически метод за диагностика се състои от микроскопско изследване на солен вагинален мокър препарат, за да се наблюдава наличието на подвижни, бичувани трихомонади; точността на този метод обаче силно зависи от уменията и опита на клинициста и липсата на трихомонади не е задължително правило на диагнозата (17). Използването на други търговски тестове като тест за бърз антиген на OSOM Trichomonas (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA, USA) демонстрира известна полезност в настройките на спешното отделение за по-бързо време за изпълнение (обикновено 10 минути) (17). Трихомониазата може да увеличи риска от ниско тегло при раждане и преждевременно раждане; той също е свързан с засилено предаване на ХИВ инфекция (17,18). Рисковите фактори за инфекция с трихомонада при подрастващите жени включват: употреба на марихуана, сексуален партньор на 5 или повече години от нея, секс с нестабилни партньори и престъпност (19).

Лечението на трихомонална инфекция изисква еднократна перорална доза или метронидазол, 2 грама, или тинидазол, 2 грама; алтернативната терапия включва: метронидазол 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 7 дни (1,12). Силно се препоръчва партньорско лечение (2). Локалният гел с метронидазол не е ефективен за лечение на трихомонадна инфекция. Има висок процент на реинфекция, като честотата на рецидиви на трихомонадите е отчетена на 17% (2). Въпреки че антимикробната резистентност е проблем, тя е ниска (18). Повтарящата се трихомонадна инфекция може да бъде овладяна с метронидазол 500 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни и ако този режим не успее, може да се обмисли използването на метронидазол или тинидазол, 2 g дневно в продължение на 7 дни (2,12).

Вулвовагинална кандидоза

Точното разпространение на вулвовагиналната кандидоза не е известно, но проучванията съобщават за честота на разпространение между 20% и 75% (20). Общата оценка е, че три четвърти от жените ще имат поне 1 вулвовагинална кандидоза през живота си; обаче честотата е вероятно много по-висока, тъй като много жени са склонни да се самолекуват с вагинална гъбична инфекция и не търсят медицинска помощ (2). Повечето вулвовагинални инфекции на дрожди се дължат на Candida albicans, но повтарящи се епизоди могат да бъдат приписани на Candida glabrata (19). Рисковите фактори, които предразполагат към инфекция с дрожди, включват: използване на широкоспектърна антибиотична терапия, използване на женски хигиенни продукти заедно с прилепнали дрехи и депресиран имунитет, особено при юноши, които имат ХИВ или захарен диабет (20). Всяка форма на състояние на имунна недостатъчност може да увеличи риска от рецидивиращи инфекции. Патофизиологичният механизъм, включен във вулвовагиналната кандидоза, посочва ролята на естрогена за повишаване на епителната прилепналост на Candida видове (2).

Пациентите с вулвовагинална кандидоза представят оплаквания от интензивен сърбеж, може би дизурия, заедно с наличието на дебел, бял „подобен на извара” вагинален секрет (2). При визуално изследване на външните полови органи е възможно да се проявят еритем, оток и екскориации на вулвата. Вагиналното рН е нормално и микроскопско изследване на вагиналното отделяне, поставено на мокър препарат с калиев хидроксид (KOH), което показва наличието на изпъкнали дрожди хифи и псевдохифи (Фигура 4). Чувствителността на микроскопското изследване за откриване на дрожди е около 50% (1,2). Вагиналната култура не е показана, освен ако не са налице рецидивиращи инфекции (дефинирани като> 4 инфекции в рамките на 1 година) (2). Схемата на лечение се състои от 1 единична доза перорален флуконазол 150 mg, но локалната терапия, използваща вагинални кремове без рецепта от 1 до 7 дни, може да има ефективност до 90% (1,12).

Вулвовагиналната кандидоза може да се повтори и ако културата показва Candida albicans като първичен организъм, може да се обмисли първоначална интензивна терапия за 1-2 седмици, последвана от седмичен флуконазол в продължение на 6 месеца (1). Доказано е обаче, че не-Candida albicans са устойчиви на флуконазол и може да се наложи лечение на тези случаи с локални имидазол или вагинални капсули с борна киселина или локален амфотерицин В (1,2). При юноши с рецидивиращи инфекции е разумно да се обмисли по-нататъшна диагностична оценка, за да се изключи HIV инфекция, захарен диабет и други състояния на имунна недостатъчност при рефрактерна вулвовагинална кандидоза. Сексуалните партньори на пациенти с рецидивиращо заболяване трябва да бъдат изследвани за активна инфекция и лекувани, когато е показано. Не се препоръчва емпирично лечение на партньори, тъй като вулвовагиналната кандидоза не се счита за ППИ (1).

Специално уязвими юноши

Бременни юноши

В Съединените щати всяка година се докладват 50% от новите случаи на ППИ при подрастващи жени на възраст 15–24 години (21,22). В проучване на популацията, направено от Akoh и Pressman (2017), трите най-разпространени инфекции, идентифицирани като ректо-вагинална колонизация на бременни подрастващи, са стрептококи от група В (GBS), BV и кандида (22). Тези майчини инфекции по време на бременност с новородено предаване по време на раждането и раждането са свързани с неблагоприятни здравни резултати за новородените като недоносеност, ниско тегло при раждане, белодробни и очни инфекции (22). CDC препоръча универсален скрининг на всички бременни жени за хламидии, хепатит В, ХИВ и сифилис, а тези, които отговарят на критериите за висок риск, също трябва да бъдат изследвани за гонорея и хепатит С (12). Ректовагиналният скрининг за GBS колонизация също е показан за всички бременни жени между 35 и 37 гестационна седмица (22).

Общото разпространение на ППИ е по-високо сред младите жени, включително тийнейджърите. Проучването Akoh и Pressman (2017) идентифицира по-младата възраст на майката като рисков фактор за инфекции с гонорея Neisseria и трихомонада, което те приписват на високорисково сексуално поведение в много по-млади възрасти сред бременни юноши (22). Други рискови фактори за инфекции и възпалителни състояния по време на бременността включват афро-американска раса, по-висок индекс на телесна маса преди бременността (ИТМ), по-млада възраст при диагностициране и нисък хранителен прием на мастноразтворими витамини А и D (22).

Бактериалният вулвовагинит, при който GBS е основен причинител при бременни юноши, може да бъде асимптоматичен; симптоматични жени с вагинално течение, придружено от еритем, дискомфорт и изгаряне на областта на вулвата (1). Управлението предполага използването на антибиотици въз основа на чувствителността към антибиотици. Когато има висок индекс на подозрение за GBS инфекция, докато се очакват резултати от културата, може да се започне широкоспектърен антибиотик с аеробно и анаеробно покритие (1). Жените не са рутинно изследвани за BV по време на бременност, въпреки нарастващите доказателства, свързващи BV с неблагоприятните резултати при раждането (15).

Юноши с когнитивни ограничения и поведенчески проблеми

Има подмножества на юношеските младежи, за които е известно, че са изложени на висок риск да развият сексуално поведение, вариращо от незащитен секс с един-единствен партньор до взаимодействие с множество партньори до търговски секс, често се пренебрегват в обобщените проучвания на популацията. Тези юноши включват тези, които идват от приемна грижа, са жертви на малтретиране, избягали или бездомници, които са преживели сексуално насилие, злоупотреба с наркотични вещества или са участвали в престъпни дейности (23). По същия начин изследванията за подрастващи с увреждания в развитието или ученето и ППИ са ограничени; едно проучване показва, че юношите с обучителни затруднения са изложени на сходен или дори по-голям риск от заразяване с ППИ като другите младежи (24). По-голямата част от проучванията са върху подрастващи жени, които са работнички за секс търговия, което показва преобладаване на трихомонадната инфекция, която може да бъде вход за други ППИ (25, 26). Поради това се препоръчва да се оцени тази подгрупа от подрастващи за други ППИ.

Заключения

Вулвовагинитът при подрастващата популация е преобладаващо състояние, което произтича от множество етиологии. Вулвовагиналните инфекции обикновено се характеризират с вагинално течение и най-честите инфекции са BV, трихомониаза и кандидоза. Тъй като ППИ са често срещани и могат да доведат до усложнения на спонтанен аборт, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и безплодие, ако не се лекуват, силно се препоръчва универсален годишен скрининг на асимптоматични юноши в медицинските практики в първичната медицинска помощ. Счита се, че лечението на сексуални партньори е полезно в случаите на ППИ и трихомонадни инфекции, но недвусмислено за случаи на BV и кандидоза. Изследванията на ППИ като цяло и вулвовагинит в частност при по-уязвими юноши (като бременни юноши и юноши, които имат когнитивни ограничения) са ограничени.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени.