Резюме

Ние съобщаваме за случай с асоциацията на добре самокомпенсирана наследствена непоносимост към фруктоза и все още слабо симптоматична мускулна дистрофия тип Дюшен. Този случай илюстрира проблемите с правилната диагноза при субклинични пациенти с „криптогенна“ хипертрансаминасемия.

Въведение

Епидемиите от затлъстяване във всички възрасти все още са безмилостни. Поради това причината за инцидентно и трайно откриване на затлъстяване на черния дроб и/или криптогенна изолирана лека хипертрансаминаземия (HTS) при дете може да бъде все по-подценена и погрешно включена в спектъра на „безалкохолна мастна чернодробна болест“ (NAFLD) [1].

Диференциалната диагноза с други по-редки, а понякога и слабо известни метаболитни/генетични състояния [2–6] всъщност е наложително да се избягват тези пациенти, за да не се възползват от специфични, евентуално животоспасяващи лечения [7]. Следователно се изисква изключително висок индекс на подозрение, тъй като съществуват множество причини, споделящи идентични патологични находки [8]. Тук представяме случай на криптична и добре самокомпенсирана наследствена непоносимост към фруктоза, чието идентифициране е предизвикано от случайното откриване на мускулна хипертрансаминаземия поради все още слабо изразена мускулна дистрофия тип Дюшен.

Доклад за случая

CS, 3-годишно и 4-месечно момче, беше прието в нашата болница за обучение за HTS. Той беше пълният мандат, второродено от родители, които не са роднини. Той произнесе първите си думи след първата година и направи автономни първи стъпки на 24 месеца. Отказът от захар, сладкиши и плодове се съобщава от ранния живот.

Първото случайно откриване на HTS на възраст 2 години (аланин аминотрансфераза x 5 горни нормални стойности (unv), аспартат аминотрансфераза x 6 unv) е потвърдено при 3 последващи амбулаторни проверки. При влизане физическият преглед показа добре сътрудничещо момче с хипомимично лице. Височината, теглото и обиколката на главата бяха нормални за възрастта и пола. Коремът беше разширен и напрегнат. Черният дроб и далакът са осезаеми съответно на 5 и 1 сантиметър под ребрените хребети. Консистенцията на черния дроб е намалена. Забелязана е лека двустранна гастрокнемиална псевдохипертрофия. Знакът на Gower е положителен с дискретна слабост на антагонистите на краката, което прави невъзможно изкачването по стълбите без помощта на горните крайници и използване на опори както за преход от седнало положение в изправено положение, така и за ходене (широка основа, акцентиране на лумбалната лордоза).

Билирубин, гама-глутамил транспептидаза, албумин и протеинова серумна електрофореза, протромбиново време, частично тромбопластиново време, фибриноген, кръвни газове, млечна киселина, амоний, холестерол, триглицериди, общи имуноглобулини, вирусни хепатитни маркери (HBsAg, анти HBV Ag, анти-HCV, анти-HAV, анти-HAV IgM), TOxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus и Herpes simplex и Mononucleosis serology, Vidal Wright, анти-ядрени антитела, анти-митохондриални антитела, анти-гладкомускулни антитела, анти-чернодробно-бъбречни микрозоми- 1 антитела, антипариетални клетъчни антитела, анти-ендомизиални антитела IgA, анти-трансаглутаминази IgA, TSH, FT3, FT4, серумни и пикочни аминокиселини и ацилкарнитини бяха отрицателни или в нормални граници за възрастта. В допълнение към стойностите на аминотрансферазата, патологични са и стойностите на креатин киназа (CK), млечна дехидрогеназа и миоглобин (Таблица 1).

Коремни ултразвуци потвърдиха хепатомегалия (диаметър на надлъжния среден лоб = 14 сантиметра), с дифузна стеатоза. Вътрешният и екстрахепаталният жлъчен тракт не са разширени (Фигура 1). Обемът на далака беше умерено увеличен (надлъжен и напречен диаметър съответно 9,5 и 5 сантиметра) с правилна ехо структура.

дроб

Абдоминален ултразвук на CS с данни за ярък черен дроб, предполагащ тежка чернодробна стеатоза.

Ехокардиограмата и електрокардиографията не показват груби отклонения.

Молекулярният анализ за дистрофинопатии показва, че пациентът е хемизиготен за макроделецията, включваща екзони 49-50 от гена на дистрофин, съвместим с мускулната дистрофия на Дюшен/Бекер. Майка му беше хетерозиготна за същото макроизтриване.

Поради наличието на асоциация на неприязън/отвращение на мастен черен дроб и сладки храни, беше направен и молекулярният анализ за наследствена непоносимост към фруктоза (HFI). В крайна сметка пациентът е получил хетерозиготни мутации pA150P и pY204X (c.612T> A), съответно локализирани в екзони 5 на гена ALDOB. За да се потвърди, че 2-те мутации са налице в транс (на два различни алела), молекулярният анализ е извършен и при двамата родители. Това показа съвместим генотип със статус на хетерозиготен носител.

При изписване от болница, поради липса на очевидна мускулна ретракция (преобладаване на хипостения), не беше договорена необходимост от незабавно физиатрично лечение. Беше предписана диета без фруктоза/захароза/сорбитол, както и списък с разрешени/забранени лекарства.

Дискусия

Нашият случай описва за първи път връзката на наследствена непоносимост към фруктоза и мускулна дистрофия на Дюшен и дава възможност за обсъждане на трудностите при оценката на находката повишена трансаминаза нива при все още слабо симптоматичен/асимптоматичен пациент. Това може да представлява значително диагностично предизвикателство за лекарите, като се има предвид изключително широката гама от възможни инфекциозни, автоимунни, метаболитни, системни, стомашно-чревни причини за чернодробни заболявания, както и хипертрансаминаземии от извънчерен дроб [8]. Подробна оценка на първоначалната анамнеза и клинично ориентиран преглед са от решаващо значение за оценка на тежестта и за определяне на вероятната етиология/етиологии на хипертрансаминаземия [8].

В заключение нашият случай подчертава, че когато се диагностицира хипертрансаминаземия и/или затлъстяване на черния дроб, трябва да се внимава за възможността да се пренебрегнат редица други, вероятно лечими, случайни причини за увреждане на черния дроб като цьолиакия [14, 15], болест на Уилсън [16], автоимунен хепатит [17], няколко по-редки генетични заболявания [18–20] или дори мускулни заболявания. Бързото разпознаване на някои от тези свързани състояния може да бъде от решаващо значение за избягване на инвазивни тестове [21, 22] и незабавно започване на подходящи терапии [23, 24], които могат драстично да променят естествената история на свързаната скрита причина за чернодробно заболяване.

Съгласие

Получено е писмено информирано съгласие от семейството на пациента за публикуване на този доклад за случая и всички придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.