Статия от E-Journal на Съвета по кардиологична практика на ESC

Проф. Гуидо Граси

увреждане

Затлъстяването е епидемия, свързана с развитието и прогресирането на сърдечно-съдови заболявания - сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест, инсулт, аритмии, диабет тип 2, бъбречна недостатъчност и синдром на сънна апнея. Загубата на тегло чрез диетична намеса, физически упражнения, фармакотерапия и бариатрична хирургия може да предотврати и/или забави развитието и прогресирането на тези съпътстващи заболявания. Статини, антидиабетни лекарства и антихипертензивни средства трябва да се дават при наличие съответно на дисилипидемия, диабет и хипертония. Доказано е, че инсулиновите сенсибилизатори намаляват риска от развитие на диабет с ново начало. Установено е, че ендоканабиноидните С1-рецепторни антагонисти, като римонабант, макар и ефективни за намаляване на телесното тегло, са свързани с повишена честота на сериозни странични ефекти.

Последните насоки за диабета и хипертонията (1,2) подчертават нарастващото значение на състоянието на затлъстяването при определяне на сърдечно-съдовия риск, особено когато, както често се случва, се групира заедно с други основни сърдечно-съдови рискови фактори в така наречения метаболитен синдром, който обхваща състояния, характеризиращи се с различни комбинации от метаболизъм на глюкоза, метаболизъм на липидите и аномалии на кръвното налягане.

1 - Затлъстяване и сърдечно-съдов риск

Мащабни епидемиологични проучвания, проведени през последните 3 десетилетия, ясно показват, че рискът от сърдечно-съдови заболявания нараства прогресивно от нормално тегло до наднормено тегло и затлъстяване (особено от висцерален тип), екстремно затлъстяване (т.е. състоянието, при което тялото индекс на маса надвишава 40 kg/m2), характеризиращ се с изключително висок сърдечно-съдов риск (3). Това кара хората със затлъстяване да бъдат по-изложени на хипертония, сънна апнея, инсулт, коронарна артериална болест, застойна сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии и внезапна смърт (3) (Фигура 1). Излишно е да казвам това в допълнение към гореспоменатото клинични усложнения състоянието на затлъстяване се характеризира с 3 до 6 пъти увеличаване на риска от развитие на диабет мелитус и бъбречна недостатъчност, т.е. заболявания, които драматично потенцират и без това повишения риск от фатални и не фатални сърдечно-съдови събития.

Трябва да се подчертае обаче, че общите черти на затлъстяването включват честото свързване на затлъстяването с субклинично увреждане на органите, като микроалбуминурия и намалена скорост на гломерулна филтрация, скованост на артериите, хипертрофия на лявата камера, диастолна дисфункция и къртене на каротидната артерия (3). Това прави оценката на увреждането на целевите органи от решаващо значение, особено при тежко затлъстяване. Клиничната оценка на увреждането на целевите органи обаче е предизвикателна и все още е отворена за редица въпроси. Например, кой маркер на увреждане на целевите органи може по-добре да отразява сърдечно-съдовия риск при затлъстяване, той все още не е дефиниран. Също така не е ясно дали и до каква степен инсулиновата резистентност „per se“ или обструктивната сънна апнея трябва да се разглеждат като маркери за увреждане на прицелните органи. И накрая, не са публикувани препоръки или насоки с цел да се определи дали и кога трябва да се извършва оценка на увреждането на целевите органи по време на нефармакологични или фармакологични интервенции, насочени към намаляване на телесното тегло. Това определение трябва да бъде един от приоритетите на бъдещите разследвания в тази област.

2 - Сърдечна хипертрофия и сърдечна недостатъчност

Ренин-ангиотензинът и активирането на симпатиковата нервна система не само допринасят за повишаване на кръвното налягане, но също така оказват пряко трофично въздействие върху сърдечните миоцити. Тези структурни промени, които също е вероятно да бъдат повлияни от повишена експресия на TGF-ß, фиброза и нарушена сигнализация на ß-адренергичния рецептор прогресивно увреждане на пълненето на лявата камера и впоследствие, диастолна сърдечна недостатъчност.

Всъщност, затлъстяването е идентифицирано като независим предиктор за диастолна дисфункция на лявата камера в общата популация. Освен това, данните от проучването във Framingham показват, че рискът от сърдечна недостатъчност се удвоява при лица с индекс на телесна маса> 30 kg/m2 в сравнение с тези с нормален индекс на телесна маса (5).

При дългогодишно затлъстяване симптомите на сърдечна недостатъчност могат допълнително да се влошат от систолна недостатъчност, както се доказва от намаления в средната стена на фракционно скъсяване на влакна и фракция на изхвърляне. В допълнение към структурните промени, сърдечни аритмии са често срещани при затлъстели субекти. Разпространението на камерни ектопични удари е значително повишено, особено при затлъстели индивиди с концентричен модел на хипертрофия на лявата камера. Освен това затлъстяването е значително рисков фактор за предсърдно мъждене. Взети заедно, тези данни предполагат, че излишното затлъстяване може да увеличи риска от сърдечна недостатъчност извън асоциацията му с установени рискови фактори за сърдечна недостатъчност като хипертония, хипертрофия на лявата камера и диабет.

3 - Съдови увреждания

4 - Обструктивна сънна апнея

Повтарящите се епизоди на спиране на дихателния въздушен поток, причинени от инспираторния колапс на горните дихателни пътища по време на сън, са често откриване при затлъстели лица затлъстяването е най-важният модифицируем рисков фактор за нарушено сънно дишане (9). Това клинично състояние има пряко и вредно въздействие върху сърдечно-съдовата функция, като най-важните са представени от риск от внезапна смърт поради появата по време на апноичните епизоди на животозастрашаващи аритмични епизоди, предизвикани от индуцирана от хипоксия масивна сърдечна симпатикова активация (10).

5 - Терапевтични последици

Загубата на тегло чрез диетична интервенция, физически упражнения, фармакотерапия и бариатрична хирургия може да предотврати и/или забави развитието и прогресирането на няколко свързани със затлъстяването рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (2,4).

Статини, антидиабетни лекарства и антихипертензивни средства трябва да се дават съответно при дисилипидемия, диабет и хипертония (2-4). Доказано е, че инсулиновите сенсибилизатори намаляват риска от развитие на нов диабет. За разлика от това, установено е, че употребата на ендоканабиноидни С1-рецепторни антагонисти, като римонабант, макар и ефективна за намаляване на телесното тегло, е свързана с повишена честота на сериозни странични ефекти. Това доведе до преждевременно прекъсване на продължаващите широкомащабни клинични изпитвания с употребата на римонабант и лекарството е оттеглено.

Съдържанието на тази статия отразява личното мнение на автора/ите и не е задължително официалната позиция на Европейското кардиологично общество

Препратки

1. Ryden L, Standl E, Bartnik M, et al. Насоки за диабет, преддиабет и сърдечно-съдови заболявания: резюме. Работната група по диабет и сърдечно-съдови заболявания на Европейското кардиологично общество (ESC) и на Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136.


2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Насоки от 2007 г. за управление на артериалната хипертония: Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.


3. Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al. Затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания: патофизиология, оценка и ефект от загубата на тегло. Тираж 2006; 113: 898-918.

4. Lauer MS, Anderson KM, Kannel WB, Levy D. Въздействието на затлъстяването върху масата и геометрията на лявата камера. Проучването на сърцето на Фрамингъм. JAMA 1991; 266: 231-236.

5. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Затлъстяване и риск от сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 2002; 347: 305-313.

6. Зала JE. Бъбреците, хипертонията и затлъстяването. Хипертония 2003; 41: 625-633.

7. Lteif AA, Han K, Mather KJ. Затлъстяване, инсулинова резистентност и метаболитен синдром: детерминанти на ендотелната дисфункция при белите и чернокожите. Тираж 2005; 112: 32-38.

8. Scuteri A, Najjar SS, Muller DC, et al. Метаболитният синдром усилва свързаното с възрастта увеличение на съдовата дебелина и скованост. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1388-1395.

9. Strollo PJ Jr, Rogers RM. Обструктивна сънна апнея. N Engl J Med 1996; 334: 99-104.

10. Messerli FH, Nunez BD, Ventura HO, Snyder DW. Наднормено тегло и внезапна смърт. Повишена камерна ектопия при кардиопатия на затлъстяването. Arch Intern Med 1987; 147: 1725-1728.

Бележки към редактора

Професор Гуидо Граси
Бивш председател на работната група „Хипертония и сърцето“, Европейско кардиологично общество. Clinica Medica, Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione, Università Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Monza (Милано), Италия.