•  

Д-р Мануел Прага

бъбречните

Servicio de Nefrología

Болница 12 de Octunre

Avda de Córdoba s/n, ES-28041 Мадрид (Испания)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Свързаната със затлъстяването гломерулопатия (ORG) се характеризира с гломеруломегалия, придружена при много пациенти от лезии на фокална и сегментна гломерулосклероза. Бавно нарастващата субнефротична протеинурия е най-често срещаното представяне на ORG. Понякога се открива масивна протеинурия (> 5-10 g/ден), но типичните находки на нефротичния синдром характерно липсват дори при пациенти с масивна протеинурия. Насложеното затлъстяване може да подхрани прогресията на други бъбречни заболявания, а намаленият брой на функциониращите нефрони (с вродени или придобити причини) синергизира със затлъстяването, за да предизвика краен стадий на бъбречно заболяване. Загубата на тегло, предизвикана от диета или бариатрична хирургия, и блокерите на ренин-ангиотензин са ефективно лечение за забавяне на прогресията, но значителна част от случаите ще развият краен стадий на бъбречно заболяване.

През последните 3 десетилетия делът на възрастните с наднормено тегло и затлъстяване се е увеличил от 28,8 на 36,9% сред мъжете и от 29,8 на 38,0% при жените. Тази световна епидемия от затлъстяване има огромни социално-икономически и медицински последици. Бъбреците също могат да бъдат засегнати от вредното въздействие на затлъстяването. Изчислено е, че при 14-30% от пациентите с хронично бъбречно заболяване (ХБН), наднорменото тегло/затлъстяването вероятно играе важна патогенна роля [1].

Патология

От начините, чрез които затлъстяването може да повлияе на бъбреците, най-известният е така наречената гломерулопатия, свързана със затлъстяването (ORG). Характеризира се с гломеруломегалия, която може или не може да бъде придружена от лезии на фокална и сегментна гломерулосклероза (FSGS) [2]. FSGS лезиите са предимно перихиларни и се наблюдават главно в хипертрофирани гломерули. Други типични характеристики са наличието на неравномерно, леко отслабване на процесите на стъпалото, за разлика от дифузното изтичане, наблюдавано при други гломерулни образувания, причиняващи нефротичен синдром (като първичен FSGS), и наличието на липидни отлагания в мезангиални и тубуларни клетки. „Диабетоидни“ промени (фокална мезангиална склероза, фокално удебеляване на гломерулни и тръбни базални мембрани) често се наблюдават при пациенти със затлъстяване без диабет [2].

Патогенеза

Характерната гломерулна хиперфилтрация, придружаваща затлъстяването, е замесена като един от най-важните патогенни механизми в ORG [3]. Няколко проучвания показват тясна линейна корелация между различни маркери на затлъстяването (ИТМ, обиколка на талията, съотношение между талията и ханша) и скоростта на гломерулна филтрация [4]. Затлъстяването е свързано с намалено съпротивление на прегломеруларните съдове и увеличен гломерулен поток; тези хемодинамични промени водят до гломерулна хипертония, гломеруломегалия и микроваскуларно разтягане, което в крайна сметка води до загуба на подоцити и поява на FSGS лезии.

Както при диабетната нефропатия, свързаната със затлъстяването хиперфилтрация може да има тръбен произход. Повишената проксимална тубулна реабсорбция на глюкоза и натрий чрез SGLT2 и SGLT1 би довела до намалено натриево натоварване към макула денса и дисталния канал, което от своя страна активира тубулогломерулна обратна връзка, предизвикваща прегломеруларна вазодилатация и повишена скорост на гломерулна филтрация [5]. Последните проучвания показват, че инхибиторите на SLGT2 намаляват скоростта на гломерулна филтрация и албуминурия при пациенти с хиперфилтриране на диабетици и че тези лекарства могат да имат важна нефропротективна роля, както и значително благоприятно влияние върху сърдечно-съдовия риск [5,6]. Потенциалните ползи от инхибиторите на SGLT2 при бъбречно заболяване, свързано със затлъстяването без диабет, представляват важен въпрос, който заслужава по-нататъшно проучване.

Важен патогенен проблем е честото съпътстващо присъствие на други клинични състояния, също свързани с хиперфилтрация, като диабет или намаляване на бъбречната маса при пациенти с ORG. В тази връзка, няколко проучвания показват, че рискът от развитие на протеинурия и терминален стадий на бъбречно заболяване при пациенти, подложени на едностранна нефректомия или при пациенти с екстремно намаляване на бъбречната маса, е значително по-висок сред пациентите с наднормено тегло/затлъстяване в сравнение с сухи лица [7] . По този начин затлъстяването подхранва типичната хиперфилтрация на пациенти със значително намаляване на бъбречната маса. Вредният ефект от затлъстяването, когато се наслагва при други бъбречни заболявания, е малко изследван, с изключение на IgA нефропатията [8]. Няколко проучвания показват значително по-лош бъбречен изход сред пациентите със затлъстяване с това заболяване.

Намалената нефронова маса може също да има вроден произход поради неадекватно вътрематочно развитие. Епидемиологичните проучвания показват, че рискът от ХБН е значително по-висок при субекти с тегло при раждане в 3,5 g/ден), което се среща в около 30% от случаите, има характерно отсъствие на оток, хипоалбуминемия и типичната непропорционална хиперлипидемия на нефротичните синдром [12,13]. Протеинурията може да бъде масивна в някои случаи (> 20 g/ден), но наличието на пълен нефротичен синдром е изключително дори в такива случаи. Причината, поради която пациентите с ORG не развиват нефротичен синдром дори в присъствието на масивна протеинурия, не е известна. От една страна, бавното прогресиране на протеинурията в продължение на много години може да позволи развитието на компенсаторни механизми, които ограничават нейното системно и метаболитно въздействие чрез увеличаване на чернодробния синтез на албумин и други протеини. От друга страна се предполага, че тръбната обработка (разграждане и реабсорбция) на филтрирани протеини може да бъде различна при нефропатии, причинени от хиперфилтрация, като ORG, в сравнение с гломерулни заболявания, които причиняват пълен нефротичен синдром.

Познаването на тази особеност на ORG е много важно от диагностична гледна точка. Например, при затлъстел субект, който се проявява с протеинурия, придружена от оток и всички други компоненти на нефротичен синдром (хипоалбуминемия, хиперлипидемия), диагностичните подозрения трябва да бъдат фокусирани върху болестта с минимални промени, първичната FSGS, мембранната нефропатия или други гломерулни заболявания, които причиняват нефротичен синдром . Тъй като лезиите на FSGS са характерна находка при ORG, тези клинични характеристики, заедно с патологичните находки, са много важни за установяване на правилна диагноза. Таблица 1 обобщава основните отличителни клинични и хистологични данни за FSGS, свързани със затлъстяването и първичните FSGS.

маса 1

Разлики между свързаните със затлъстяването FSGS и първичните FSGS

Липсата на нефротичен синдром дори при наличието на масивна протеинурия е характеристика, която ORG споделя с други бъбречни заболявания, предизвикани от хиперфилтрация, като рефлуксна нефропатия или FSGS, свързани с намаляване на бъбречната маса [14]. Друга важна последица от тази особеност е, че хората със затлъстяване, които развиват протеинурия, могат да останат незабелязани в продължение на години, поради липсата на клинични прояви, и да бъдат открити на етап, когато бъбречната функция е вече сериозно нарушена. Освен протеинурия, хипертония и дислипидемия се срещат при повечето пациенти с ORG.

Според констатациите на някои проучвания, при които е получена бъбречна биопсия по време на бариатрична хирургия при пациенти със затлъстяване, ORG лезии (гломеруломегалия, FSGS, съдова и тубулоинтерстициална фиброза) могат да присъстват при значителен брой затлъстели лица без протеинурия или нарушение на бъбречната функция [15].

Лечение

RAS блокадата, или с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, или с ангиотензин-рецепторни блокери, показва значителен антипротеинуричен ефект в наблюдателни проучвания [13]. Антиалдостероновите средства също са в състояние да намалят протеинурията при пациенти със затлъстяване. Последващ анализ на проучването REIN, което сравнява рамиприл с плацебо при пациенти с хронични протеинични нефропатии, показва, че пациентите със затлъстяване са по-чувствителни към антипротеинуричните и ренопротективни ефекти на рамиприл от пациентите без затлъстяване [18]. Въпреки това, някои проучвания с по-продължително проследяване показват, че намаляването на протеинурията, индуцирано от RAS блокери, може да бъде изчерпано с течение на времето, особено при липса на загуба на тегло или по-нататъшно наддаване.

Прогресивното откриване на нови метаболитни пътища и активиращи фактори, които контролират ектопичното отлагане на липиди и идентифицирането на други патогенни механизми, участващи в ORG, могат да осигурят нови терапевтични възможности за следващите години. От друга страна, са необходими повече клинични изследвания за прогнозни маркери за появата на ХБН при затлъстяване, прогресирането на бъбречното увреждане при липса на протеинурия и синергията на затлъстяването с диабетни и недиабетни бъбречни заболявания. Ефикасността на загуба на тегло, предизвикана или от нискокалорична диета, или от бариатрична хирургия, трябва да бъде потвърдена от добре проектирани големи перспективни проучвания.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.