Резюме

През последните години се появи глобална епидемия от затлъстяване при деца и разпространението на затлъстяването продължава да нараства. В развития свят затлъстяването е най-често срещаното заболяване в детството и юношеството. Педиатричното затлъстяване не е козметичен проблем, тъй като е свързано със значителна тежест на влошеното здраве както за затлъстели деца, така и за възрастни, които са били със затлъстяване като деца. Здравните специалисти са склонни да подценяват въздействието на детското затлъстяване и им липсват уменията, знанията и времето за ефективно лечение. Този кратък преглед има за цел да обобщи последните систематични прегледи за произхода, последиците, профилактиката и лечението на детското затлъстяване.

През последните години епидемия от затлъстяване засегна деца и юноши в целия развит и развиващ се свят. В по-голямата част от света 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 с забележителните изключения на части от Африка на юг от Сахара и бившия Съветски съюз, затлъстяването е най-често срещаното детска болест. Педиатричното затлъстяване е надминало нивото на разпространение в много развиващи се страни. 5, 6, 7 Стратегиите за клинично управление и обществено здраве за борба с проблема с детското затлъстяване са изпреварени от скоростта и мащаба на епидемията. Последните прегледи на Cochrane за превенция и лечение на детското затлъстяване отбелязват несъответствието между мащаба на проблема и нашите сравнително слаби и закъснели стратегии за справяне с него. 8, 9 Независимо от това, неотдавнашните систематични прегледи и критични оценки предоставиха ценни обобщения на най-добрите доказателства към днешна дата и те трябва да помогнат за развитието на бъдещи клинични и обществени здравни реакции на епидемията. Основната цел на този преглед е да обобщи тези скорошни систематични прегледи.

Определения и диагноза

Затлъстяването е излишък от телесни мазнини: ниво на телесни мазнини, което е вредно. Това „определение“ се изразява чрез съдържание на телесни мазнини, но в клиничната практика и епидемиологията съдържанието на телесни мазнини рядко може да бъде измерено с приемлива точност и точност 10, 11, 12, 13, така че се изискват по-прости алтернативни определения. Съществуват доста доказателства, че субективната оценка на затлъстяването е неадекватна, а тази на обекта се приближава до индекса на телесна маса (ИТМ; тегло в kg, разделено на височина 2 в m 2) е най-добрият възможен вариант. 10, 11, 12, 13, 14 Основата за определение (в епидемиологията) или диагноза (в клиничната практика) следователно е ИТМ, но тъй като ИТМ се променя с възрастта и се различава между половете, той трябва да се тълкува с помощта на центилни карти които описват референтни данни за популацията ((фиг. фиг. 1 и 2 2),), или чрез изчисляване на стандартно отклонение или (Z оценка или SD оценка) спрямо референтните данни за популацията. 10, 11, 12, 13, 14, 15

детска

Фигура 1 Графики с индекс на телесна маса за момчета от Обединеното кралство за диагностика и мониторинг на наднорменото тегло и затлъстяването. (Предлага се от Фондация за растеж на децата, 2 Mayfield Avenue, Лондон W4 1PW; или от Harlow Printing (http://www.harlowprinting.co.uk).

Фигура 2 Графики с индекс на телесна маса за момичета от Обединеното кралство, за диагностика и мониторинг на наднормено тегло и затлъстяване. (Предлага се от Фондация за растеж на децата, 2 Mayfield Avenue, Лондон W4 1PW; или от Harlow Printing (http://www.harlowprinting.co.uk).

Децата и юношите с висок BMI centile (като BMI ⩾98th centile в класациите на Обединеното кралство от 1990 г.) са много склонни да бъдат прекомерно дебели - т.е. Такива дефиниции имат умерена чувствителност 10, 11, 15 - т.е. умерен фалшиво отрицателен процент. Такива определения имат и клинично значение: те идентифицират деца и юноши с висок риск от съпътстващите заболявания на затлъстяването. 16, 17, 18

Мащабът на епидемията от затлъстяване също силно зависи от използваното определение. Използвайки данни от същото проучване, разпространението на затлъстяването може да варира от два пъти до седем пъти 11, 15, 19, 20, 21, 22, 23 в зависимост от това дали се възприемат национални референтни данни или международният подход. По-нататъшното обсъждане на достойнствата на националните в сравнение с международните подходи е извън обхвата на този преглед, но подробни аргументи могат да бъдат намерени другаде. 11, 22

Разпространение

Тъй като разпространението на затлъстяването зависи в голяма степен от използваната дефиниция и от редица други фактори (например възрастта и представителността на пробата или проучването, времето на проучването или проучването, независимо дали ръстът и теглото се измерват или не докладвано), обобщаването на последните оценки на разпространението по света е проблематично. Независимо от това, в почти всички страни до момента, които са докладвали за разпространението, то продължава да се увеличава и драстичните увеличения са типични, показващи бързи промени в околната среда и начина на живот през последните години (фиг. 3 3). ). За развития свят оценките от 2000 г. нататък, използващи национални дефиниции (като BMI ⩾95-ти центил) предполагат, че 10% -25% от педиатричната популация е била със затлъстяване. 1, 19, 20, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 В Англия през 2003 г., например, 28% от 2-11-годишните са били с наднормено тегло или със затлъстяване (BMI ⩾85-и центъл), в сравнение с 22% през 1995 г., докато 14% са били със затлъстяване (BMI ⩾95-ти центил), в сравнение с 10% през 1995 г. 33

Фигура 3 Епидемия от затлъстяване при английски деца и юноши през 90-те години (преначертано от Reilly and Dorosty 1).

В развиващите се страни разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването също се е увеличило драстично през последните години. 3, 4, 5, 6, 7 Описани са няколко изключения, особено в Африка на юг от Сахара и голяма част от бившия Съветски съюз (където екстремните икономически трудности ограничават епидемията). Използвайки международните дефиниции, поне 10% от децата в училищна възраст са с наднормено тегло или затлъстяване по целия свят, 4 и това е най-високо в Америка (32%), след това в Европа (20%) и Близкия изток (16%).

В развития свят разпространението на детското затлъстяване обикновено е толкова често сред момчетата, колкото и момичетата. Картината по отношение на половите различия в разпространението в развиващия се свят е по-сложна и трудна за предвиждане. 4, 5, 6, 7 В развития свят педиатричното затлъстяване обикновено е по-често при деца и юноши от семейства с по-нисък социално-икономически статус, 4, 11, но мащабът на тези социално-икономически различия в разпространението е доста ограничен. В развиващия се свят картината отново е по-сложна: по-високият социално-икономически статус обикновено се свързва с по-висок риск от детско затлъстяване, въпреки че с напредването на епидемията в развиващия се свят по-ниският социално-икономически статус може да стане по-голям риск за затлъстяването. 4, 5, 6, 7

В САЩ разпространението на затлъстяването сред младите е много по-високо при някои етнически малцинства, отколкото сред общото население. 2 Доказателствата извън САЩ понастоящем са ограничени, но предполагат, че някои етнически малцинствени групи също могат да бъдат изложени на по-висок риск. Отново причините за различията са сложни и не са напълно ясни в момента.

Подценен ли е мащабът на епидемията от затлъстяване?

Последици - Защо детското затлъстяване има значение?

Подробно описание на многобройните и различни неблагоприятни последици от детското затлъстяване би било извън обхвата на този преглед. Неотдавнашен систематичен преглед на доказателствата от развития свят 16 стигна до заключението, че затлъстяването при деца е важно здравословно бреме в детството/юношеството и в зряла възраст. Каре 1 дава обобщение на основните здравни и други неблагоприятни ефекти. В развития свят най-широко разпространените неблагоприятни ефекти в детството вероятно са психосоциални. 18 От гледна точка на общественото здраве важното безпокойство е въздействието на затлъстяването при деца и юноши върху здравето на сърдечно-съдовата система и метаболизма. 16, 17, 18 Става все по-ясно, че епидемията от затлъстяване вероятно ще възвести важна тежест за общественото здраве в бъдеще от диабет и сърдечно-съдови заболявания, 16, 17, 18 и също така се появяват доказателства за нейното икономическо въздействие. 37, 38 В развиващите се страни комбинацията от фетално недохранване, последвано от новородено/новородено прехранване, изглежда особено вероятно да бъде свързана с по-късно затлъстяване и метаболитна/сърдечно-съдова заболеваемост. 39, 40

Възприятия за затлъстяване сред здравните специалисти и семействата

Въпреки голямото количество висококачествени доказателства, че детското затлъстяване има значение както в краткосрочен, така и в дългосрочен план, има и много доказателства, обобщени от Baur, 41, че не се възприема като клинично важно от много здравни специалисти, от пациенти и от техните семейства (родители). Освен това сред онези семейства, които са загрижени за затлъстяването при децата си, неспособността на здравните специалисти да се отнасят сериозно към затлъстяването вероятно е често срещана причина за напрежение. 42 Обикновено има голяма разлика между твърдите доказателства и общественото схващане за детското затлъстяване. Преодоляването на тази празнина вероятно ще е необходимо, за да бъде клиничното управление ефективно и ако клиничните и здравните реакции на епидемията ще успеят. Това ще изисква по-големи усилия в медицинското образование и образованието на по-широката популация относно въздействието на детското затлъстяване.

Причини за епидемията от детско затлъстяване

В най-простите си думи затлъстяването се причинява от хроничен положителен енергиен баланс - тоест излишък на вложена енергия (храна) над продукция. Мащабът или скоростта на този енергиен дисбаланс може да бъде изненадващо малък (43, 44). Измерването на приема на диетична енергия в частност е неточно и склонно към пристрастия, особено при по-големи деца и юноши, където често се наблюдава значително подценяване на приема на енергия (храна). 43, 44 Измерването на общите енергийни разходи с двойно маркирания метод на водата е точно и прецизно.43 Въпреки това е и скъпо, а наличието на изотоп 18 O, необходим за измервания на вода с двойно маркиране, е ограничено. Следователно хипотезата, че ниският общ енергиен разход предразполага децата и юношите към затлъстяване или натрупване на излишни мазнини, е малко на брой, доста малка и неубедителна.

Все по-често се оценява, че парадигмата за идентифициране на енергиен дисбаланс (в разходите за прием или и двете) като „причина“ за затлъстяването може да бъде ограничена. 43, 45 Основните причини за енергийния дисбаланс - т.е. поведението или рисковите фактори, могат не само да бъдат по-лесно измерими от енергийния прием и разход, но могат да бъдат и по-полезни, тъй като представляват възможни поведенчески цели за всякакви бъдещи превантивни интервенции. 45

Една историческа трудност с този алтернативен - по-епидемиологичен - подход към изучаването на причините за затлъстяването е, че систематичните прегледи съобщават, че по-старите епидемиологични проучвания на „рисковите фактори“ за затлъстяване в детска и юношеска възраст обикновено са с недостатъци. 46 Много от тези по-стари епидемиологични проучвания са били недостатъчно мощни и са имали сериозни ограничения в дизайна (много проучвания в напречно сечение, които са използвали прост еднофамилен анализ) По-новите епидемиологични проучвания са по-склонни да идентифицират причините за затлъстяването, тъй като те са били по-големи и са възприели проекти на надлъжни проучвания с многопроменлив анализ (например за контрол на объркващите ефекти на социално-икономическия статус). 11, 47 Тези скорошни проучвания са идентифицирали изненадващо голям брой потенциални рискови фактори за развитието на детско затлъстяване, прегледани другаде. 11.

От тези потенциални рискови фактори за затлъстяване можем да приложим „правила за вземане на решения“, за да определим кои са най-обещаващите цели за интервенции, насочени към превенция на детското затлъстяване. Whitaker 48 предполага, че поведението на кандидатите трябва да отговаря на определени критерии, преди да бъде избрано като основа за интервенции. Първо, насоченото (ите) поведение (а) трябва да е причинно свързано с развитието на поддържане на затлъстяването - това изисква разумни доказателства от изследвания на енергийния баланс или епидемиология, съчетани с биологична правдоподобност. На второ място, намесата не трябва да навреди. На трето място, поведението (ите), което трябва да се модифицира, трябва да помогне за здравето/развитието на детето по други начини. И накрая, поведенческите цели за превенция трябва да бъдат измерими: ако семействата не могат да измерват поведението, тогава ще им е трудно да го модифицират; ако поведението (ата) не може да бъде измерено обективно с достатъчно висока точност и прецизност, тогава оценката на истинската величина на промяната в поведението е проблематична. Много предишни диетични интервенции вероятно са били опорочени от предубеденото самоотчитане на промените в диетичния прием от участниците в интервенционни проучвания. 49

От всички поведения или рискови фактори, които най-вероятно отговарят на тези критерии на Whitaker в момента, са следните: хранене с адаптирано мляко по време на ранна детска възраст (кърменето осигурява скромна защита срещу по-късно затлъстяване 50, 51); консумация на захарни подсладени напитки (консумираната енергия в разтворена захар може да не бъде адекватно „разпозната“ и следователно компенсирана чрез намаляване на по-късния енергиен прием); прекомерно гледане на телевизия (което може или да намали енергийните разходи, или да увеличи енергийния прием, или и двете 52, 53); ниска физическа активност. 54, 55 Следователно тези четири поведения трябва да се разглеждат като най-важните приоритети за интервенции, насочени към превенция на детското затлъстяване.