Д-р Барто Бургуера, д-р
Рона Пенсо, д-р

Ето отговори на въпросите, които лекарите от първичната помощ най-често задават относно оценката на пациентите.

медицинска

Затлъстяването е основен проблем в областта на общественото здраве с разпространение в САЩ от около 30%. Състоянието е свързано с важни хронични заболявания, като диабет тип 2, хипертония, дислипидемия, коронарна болест на сърцето, инсулт и няколко ракови заболявания, както и инвалидност и повишена смъртност.

Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF) препоръчва скрининг на всички възрастни за затлъстяване и посочва, че доставчиците на здравни услуги имат важна роля в предотвратяването, идентифицирането и управлението на това хронично заболяване. USPSTF също препоръчва, след като диагнозата бъде установена, лекарите да предложат или насочат пациентите с индекс на телесна маса (ИТМ)> 30 kg/m 2 към интензивна, интердисциплинарна програма за намеса в начина на живот.

Затлъстяването обаче е хронично заболяване, което е недостатъчно диагностицирано в клиничната практика. Счита се, че по-малко от 30% от възрастните със затлъстяване получават диагнозата по време на посещението си в първичната медицинска помощ. Също така, вероятно поради невъзможността да се получат антропометрични данни за пациентите и клинично да се идентифицира затлъстяването при пациенти с тази патология, само малък процент от затлъстелите лица (37%) са получили официални консултации за затлъстяване по време на първото посещение на техния PCP.

Интервенции за отслабване

USPSTF намери адекватни доказателства, които показват, че интензивните, многокомпонентни поведенчески интервенции за затлъстели възрастни могат да доведат до средна загуба на тегло от 4 до 7 kg (8,8 до 15,4 lb). Тези интервенции също подобряват глюкозния толеранс и други физиологични рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания.

На въпросите, които лекарите от първичната помощ най-често задават относно диагностиката на затлъстяването, се отговаря на следващите страници.

• Първият въпрос: Затлъстяването болест ли е?

Да, Американската медицинска асоциация определи затлъстяването като хронично заболяване през 2013 г. Различни фактори играят роля в развитието на заболяването: невроповеденчески, генетични/епигенетични, ендокринни, медицински, фармакологични, екологични и имунни.

Допълнителното натрупване на мазнини води до дисфункция на мастната тъкан с важни негативни последици за физическото, психическото и социалното здраве. Затлъстяването е важно метаболитно разстройство, отговорно за значителни съпътстващи заболявания тип 2 диабет, хиперлипидемия, остеоартрит, депресия, обструктивна сънна апнея и сърдечни заболявания.

• Как да поставя диагноза затлъстяване?

Затлъстяването е широко разпространено и засяга повече от 30% от населението на САЩ. Ето защо лекарите от първичната помощ винаги трябва да извършват скрининг за затлъстяване, като определят теглото и височината на пациента и изчисляват неговия ИТМ.

Пациенти с ИТМ по-висок от 30 kg/m 2 биха могли да получат диагноза затлъстяване, но BMI не прави разлика между мазнини и мускули. Затова е важно да се идентифицират други фактори, като медицински проблеми, свързани със затлъстяването и дали пациентът се упражнява, за да се определи дали ИТМ на пациента наистина представлява заболяване.

• Ами измерването на обиколката на корема?

Измерването на коремната обиколка като сурогатен маркер на коремна мастна маса би било желателно, особено ако ИТМ на пациента е под 35 kg/m 2. Това може да ни помогне да оценим наличието на висцерално затлъстяване, което е известно като важен кардиометаболитен рисков фактор.

Обиколката на талията корелира с мастната маса на корема и е свързана с риск от кардиометаболитни заболявания. Счита се, че мъжете и жените, които имат обиколки на талията> 40 инча и 35 инча, съответно са с повишен риск от кардиометаболитно заболяване.

• Важно ли е да се определи степента на затлъстяване?

Регулирането на затлъстяването е важно, защото може да даде представа за тежестта на заболяването и да ни помогне да решим какъв вид лечение трябва да продължим. Класификацията на затлъстяването традиционно се основава на ИТМ:

• Нормално тегло: ИТМ, 18,5 до 24,9 kg/m 2

• Наднормено тегло: ИТМ, 25,0 до 29,9 kg/m 2

• Затлъстяване от клас I: ИТМ, 30,0 до 34,9 kg/m 2

• Клас II затлъстяване: ИТМ, 35,0 до 39,9 kg/m 2

• Клас III (болестно затлъстяване): ИТМ, 40 kg/m 2 или повече

Има и други начини за класифициране на пациентите, които по подобен начин корелират с разпространението на метаболитния синдром, като обиколката на талията и процента на мастната маса.

• Какви фактори освен медицински проблеми влияят върху затлъстяването на пациента?

Хранене: Трябва да бъдат оценени няколко точки, включително график на хранене, качество на храната и количество храна.

График - Пропуска ли пациентът хранене? Да ядете извън дома? Закуска между храненията?

Качество - Какъв вид храна обикновено яде пациентът: наситени мазнини, въглехидрати с бързо усвояване, газирани напитки, сокове, пържени ястия, бързо хранене, сладкиши, чипс, зеленчуци, плодове, протеини?

Количество-Попитайте за размера на порциите, които пациентът яде.

Физическа дейност: Това е ключов компонент на загубата на тегло, така че ако пациентът има заседнал начин на живот, целта трябва да бъде да се намери програма, която може да помогне за увеличаване на физическата активност. За това е необходимо да се знаят ограниченията на пациента, когато той започва да става по-активен. Трудно ли е упражнението, защото пациентът има остеоартрит или диспнея? Активен ли е пациентът в ежедневието си? Ходи ли той/той по стълбите или ходи през деня? Каква работа върши тя/той?

Психоемоционални фактори: Стресът, безпокойството и депресията са ключови компоненти за ефективно управление на затлъстяването. Тези 3 фактора карат хората да ядат повече и да избират хипер-вкусни храни, които обикновено са по-малко здравословни от другите.

За да прецените колко внимание изискват тези фактори, можете да попитате пациента за тях и да ги оцените по скала. Ако установите, че психо-емоционалните фактори са основен проблем, свързан със затлъстяването на пациента, насочете го към психолог, за да може пациентът да получи конкретна помощ относно начините за справяне със стреса, тревожността, депресията и хранителните разстройства.

Сън: Трябва да се обърне внимание на качеството и количеството на съня, тъй като и двамата имат силна връзка със стреса, депресията, тревожността и глада. Липсата на сън е свързана с повишен апетит и хронична умора. Също така, обструктивната сънна апнея причинява хипоксия и това е свързано с инсулиновата резистентност, създавайки порочен кръг чрез влошаване на затлъстяването.

За да оцените проблемите със съня, попитайте пациента за хъркане, затруднено заспиване или задържане на сън и главоболие или умора сутрин. Ако има 1 или повече от тези симптоми, поръчайте полисомнограма, за да изключите нарушения на съня.

Лекарства: Списъкът с лекарства на пациента не винаги се оценява, но значителен брой лекарства са свързани с повишен апетит и наддаване на тегло:

Лекарства за диабет: сулфонилурейни продукти, тиазолидиндиони, меглитиниди, инсулин

Антиконвулсанти: карбамазепин, валпроат, габапентин

Антипсихотици: клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, халоперидол, кветиапин, перфеназин

Антидепресанти/стабилизатори на настроението: амитриптилин, имипрамин, тримипрамин, нортриптилин, доксепин, траннилципромин, флувоксамин, фенилзин, пароксетин, миртазапин, литий

Лекарства за хипертония: бета-блокери, дихидропиридинови блокери на калциевите канали

Хормони: глюкокортикоиди, мегестрол ацетат, прогестационни стероиди, инсулин

Други: ципрохептадин, тамоксифен, циклофосфамид, метотрексат, инхибитори на ароматазата

Попитайте пациентите защо приемат тези лекарства, за колко време и дали са наблюдавали връзка между приема на лекарството и напълняването.

Ендокринни нарушения и фамилна анамнеза: Може да се наложи да се изключат вторичните причини за затлъстяването. Те включват дефицит на растежен хормон, хипогонадизъм, синдром на Кушинг, хипотиреоидизъм, увреждане на хипоталамуса и генетични синдроми (Carpenter, Lawrence-Moon-Bield, Cohen, Prader Willy, Alström).

Също така се обърнете към семейната история на затлъстяването на пациента, тъй като генетиката играе важна роля в присъствието на затлъстяване. По принцип пациентите със затлъстяване имат деца, които също имат това заболяване.

Следващ в този специален доклад: Съпътстващи заболявания