чревно
Януари 2018 г. бр

Здрави черва: Гастроезофагеална рефлуксна болест
От Шери Колман Колинс, MS, RDN, LD
Днешният диетолог
Кн. 20, № 1, стр. 17

Помогнете на пациентите да се справят с това болезнено състояние с промени в начина на живот и фармакологични лечения.

Киселините засягат практически всички в даден момент и може да са истинска болка. Но когато киселините се превърнат в постоянен проблем, гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) може да бъде виновникът. Според Националните здравни институти 20% от населението - това е един на всеки пет души - изпитва симптоми на гастроезофагеален рефлукс поне седмично.1 Докато много хора могат просто да вземат антиацид без рецепта за киселини, ГЕРБ причинява 4,7 милиона хоспитализации ежегодно.1 RDs трябва да могат да помогнат на пациентите да разберат разликата между неудобството и по-сериозния проблем и да обяснят как да използват диетичните промени и промените в начина на живот в подкрепа на управлението на заболяванията. Лечението на кърмачета и деца с ГЕРБ не се обсъжда в тази статия, но се препоръчва напреднала практика

Диагноза
Според Американския колеж по гастроентерология (ACG) „Насоки за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест“, историята на киселини и регургитация на стомашно съдържимо в хранопровода е подходяща за предполагаема диагноза ГЕРБ.2 Въпреки че няма лаборатория тестове за установяване на диагнозата ГЕРБ, може да се използва pH сонда за по-голяма сигурност.2 ​​Мъжете са по-склонни да страдат от ГЕРБ, отколкото жените.

В процеса на оценка е важно да се изключат други потенциални и по-сериозни състояния с подобни симптоми при съмнение за ГЕРБ. ГЕРБ може да причини болка в гърдите, поради което е от съществено значение да се изключи ССЗ, когато индивидът има остри симптоми. Също така може да причини хронична кашлица, хрипове (или астма) и затруднено говорене (ларингит), така че RD трябва да насочват пациентите с тези симптоми към техните лекари за диференциална диагноза.2 Последните симптоми са най-често при лица с ГЕРБ, които се появяват в нощ. Нощният рефлукс може да повлияе на съня и е доказано, че значително намалява качеството на живот и допринася за депресия, която може да се влоши при по-лош сън.

Баретов хранопровод
ГЕРБ може да увеличи риска от тежко състояние, наречено хранопровод на Барет, което увеличава риска от развитие на рак на гастроезофагея.2 Диагнозата на хранопровода на Барет се извършва чрез ендоскопия и биопсия.4 С течение на времето многократното изливане на стомашни киселини в долната част на хранопровода причинява увреждане към тъканта и нормалната тъкан на хранопровода се променя, за да наподобява тъканта на тънките черва. Лечението на хранопровода на Барет зависи от степента на увреждане. Според Сара Кригер, MPH, RDN, LD/N, която работи на частна практика в Санкт Петербург, Флорида, „Тези с хранопровода на Барет се наблюдават от лекар по гастроентерология и управлението с лекарства е приоритет. Промяната в начина на живот за подобряване на ежедневния комфорт също е важно. " За някои пациенти лечението може да включва операция или унищожаване на нежеланите тъкани (с помощта на радиочестота, химикали или криотерапии), така че нормалните хранопроводни тъкани да заемат тяхното място.

Причини и сътрудници
Има няколко потенциални фактора, допринасящи за развитието на ГЕРБ, един от най-честите от които е затлъстяването.2,6 Друга потенциална причина е отслабеният мускул сфинктер между хранопровода и стомаха, състояние, често свързано с херния (по-специално хиатална херния). С цел да се затвори плътно и да предотврати пътуването на стомашното съдържание назад в хранопровода, този кръгъл мускул понякога е слаб и не може да се затвори напълно, за да съдържа стомашни течности.6 Друг фактор, допринасящ за ГЕРБ, е забавено изпразване на стомаха или гастропареза, което според клиниката Mayo, обикновено се свързва с диабет, инфекция или хирургическа намеса в свързан регион. Условия, които оказват влияние върху съединителната тъкан, като склеродермия, също могат да доведат до ГЕРБ. Жените често страдат от ГЕРБ по време на бременност, което може да се дължи на хормонални промени, които причиняват отпускане на гладката мускулатура и изместване на органите нагоре, докато бебето и матката растат, изтласквайки стомаха по-високо в гърдите и оказвайки натиск върху мускула на сфинктера на хранопровода .7

Фармакологичен мениджмънт
В много случаи медикаментите са важна част от управлението на ГЕРБ и обикновено са ефективни. Антиацидите могат да се използват за контрол или елиминиране на случайни киселини, но не са достатъчни за лечение на ГЕРБ. Има няколко странични ефекти на лекарствата, използвани за лечение на ГЕРБ, но те могат да се появят. Препоръчва се пациентите да включват както промяна на начина на живот, така и загуба на тегло с управление на лекарства за най-ефективно облекчение.

Насоките на ACG препоръчват на пациентите да приемат осемседмичен курс на инхибитори на протонната помпа (ИПП) веднъж на ден преди първото хранене за деня, за да овладеят симптомите и да улеснят оздравяването на хранопровода. 2,8 ИПП работят върху стомашните жлези на стомаха, което ги кара да отделят по-малко стомашна киселина.8 Някои често срещани марки ИПП включват Prilosec, Nexium и Prevacid. По принцип ИПП се понасят добре от повечето пациенти, но има някои потенциални странични ефекти, които трябва да бъдат обсъдени с лекарите, ако има опит, включително главоболие, гадене, диария, запек и сърбеж.8 FDA публикува множество предупреждения за дългосрочната употреба на ИПП, със странични ефекти, включително повишен риск от фрактури, ниски нива на магнезий и повишен риск от свързана с Clostridium difficile диария.9 Трябва да се използват нефармакологични стратегии за управление на ГЕРБ, за да се намали продължителността на лечението с ИПП, ако е възможно. Използването на ИПП по време на бременност се счита за безопасно.7 Различните марки ИПП работят по различен начин, така че ако една марка не работи за пациент, друга марка може. Напредването на дозирането два пъти дневно също може да помогне, особено при нощни симптоми.

Преди да бъдат налични настоящите видове PPI лекарства, лечението на ГЕРБ включваше използването на лекарства, антагонисти на Н2-рецепторите (известни също като Н2 блокери). Те могат да се използват, ако пациентът няма увреждане на хранопровода, но ИПП са доказано по-ефективни.2 Както при ИПП, тези лекарства действат, като намаляват секрецията на стомашна киселина от стомашните жлези. контра марките H2 блокери включват Pepcid AC, Tagamet и Zantac. H2 блокерите се приемат като ИПП: една доза, приета преди първото хранене за деня и евентуално втора доза преди вечерното хранене, за да се предотврати нощния киселинен рефлукс. Нежеланите реакции са редки и варират в зависимост от марката, но могат да включват главоболие, световъртеж, обрив и гинекомастия (увеличени гърди при мъжете).

Нефармакологични интервенции
Най-важната промяна, която много хора с ГЕРБ могат да направят, е да отслабнат. Намаляването на натиска върху стомаха, причинено от излишните коремни мазнини, може да има значителни ползи за лица с рефрактерни ГЕРБ. Всъщност загубата на тегло е най-силното препоръчително лечение от насоките на ACG за всеки пациент с ИТМ> 25,2. За пациенти, които отговарят на изискванията, е доказано, че операцията на стомашен байпас на Roux-en-Y (но не на стомашната лента) ефективно намалява ГЕРБ. Какъвто и да е методът, въпросник на участниците в Проучването за здравето на медицинските сестри показва, че загубата на тегло, водеща до намаляване на ИТМ с 3,5 кг/м2, също намалява симптомите на ГЕРБ. загуба, включително намаляване на коремното затлъстяване, което може да намали или елиминира ГЕРБ.

Друг ефективен и лесен начин за намаляване на симптомите на ГЕРБ е насочване на пациентите да останат изправени в продължение на два до три часа след хранене.2 Това включва избягване на късно вечерно хранене, след което пациентът може бързо да се отпусне в позиция за почивка или сън, което води до повече нощно време симптоми. Повдигането на главата на леглото с помощта на пенообразен клин или блокове също може да бъде ефективен начин за намаляване на симптомите на ГЕРБ през нощта.2 Препоръчването на намалени порции или малки чести хранения вместо три големи хранения може да осигури подобни ползи. Мария-Паула Карило, MS, RDN, LD, собственик на LifeCycle Nutrition в Алън, Тексас, съветва клиентите си да намалят скоростта по време на хранене и да дъвчат добре храната. Тя също така предлага да се разхождате след хранене и да избягвате прилепнали дрехи, за да намалите симптомите.

Насоките на ACG оценяват редица често препоръчвани подходи, включително диетична промяна, но не намират достатъчно доказателства в подкрепа на обща препоръка. Въпреки че употребата на тютюн и консумацията на алкохол увеличават времето, през което стомашната киселина е била в хранопровода, спирането, въпреки други известни ползи за здравето, не намалява симптомите на ГЕРБ в четири проучвания.2 Освен това, въпреки че те обикновено се изброяват като храни, които трябва да се избягват за лечение на ГЕРБ в хранителната практика, пикантни и мазни храни, цитрусови плодове, кофеин и шоколад не са имали ефект върху симптомите на ГЕРБ.2 По същия начин насоките посочват, че доказателствата не подкрепят премахването на газирани напитки за намаляване на симптомите.

Въпреки че насоките на ACG не препоръчват избягване на общоизвестни нарушители на хранителния режим, уебсайтът на Националния институт по здравеопазване Националният институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания го прави. Препоръчва се избягване на шоколад, кафе, мента, мазни или пикантни храни, домати и доматени продукти и алкохол, както и намаляване на приема на храни с високо съдържание на мазнини и ядене на малки чести хранения.12 Намаляването или премахването на някои храни може да помогне на някои клиенти и повечето RD препоръчват да се избягват много от тези храни. Ако клиентите изберат да ядат тези храни, RDs трябва да следят как влияят на симптомите. Карило препоръчва клиентите да водят дневници за симптоми на храна, за да идентифицират конкретните нарушаващи храни, като са особено наясно с храните, обезкуражени от насоките на Националните здравни институти, заедно с чесън и лук.

„Всеки клиент е уникален, с който храните се толерират, но времето на хранене и количеството на влошаващите се храни могат да бъдат еднакво важни“, казва Кригер. "Ето къде насочвам клиента към това как да запази тези храни в диетата им. Например, ако сосът от маринара е любим, насърчаването на клиента да го яде по обяд, вместо на вечеря може да помогне." Диетичните модификации трябва да бъдат съобразени със специфичните нужди на клиентите и да се отнасят до проблемните храни за индивида, но трябва да се избягва пълното премахване на тези често срещани храни.

Какво ще кажете за добавките?
Има ограничени доказателства, които препоръчват използването на хранителната добавка мелатонин за управление на ГЕРБ. Преглед на проучвания върху животни и хора от 2010 г. показва полза от използването на мелатонин самостоятелно или с ИПП за лечение на ГЕРБ и предотвратяване на увреждане на хранопровода. Хлъзгавият бряст е билка, която често се препоръчва, но не се подкрепя от изследвания. Пробиотичните добавки могат да помогнат за намаляване на запека и други състояния, които могат да допринесат за симптомите на ГЕРБ.

Някои добавки могат да допринесат за стомашно разстройство и да влошат ГЕРБ. Според ConsumerLab.com, витамин В6, какао и аргинин могат да влошат симптомите, както и жълт кантарион, когато се приемат с ИПП. разстроен (напр. с храна).

Прилагане на практика
RD играят важна роля в подпомагането на клиентите да се справят с това често срещано храносмилателно разстройство и трябва да се стремят да бъдат част от подхода на здравния екип. Важно е да помогнете на пациентите да разберат краткосрочните и дългосрочните ползи от промените в начина на живот и диетата, вместо да се фокусират върху лекарствата.

"Използвам мотивационно интервюиране и карам клиента да обясни голямата цел (подобряване на острите симптоми, предотвратяване на рак на хранопровода или отслабване). Оттам помагам за по-малки цели и промени", казва Кригер.

По същия начин, Pat Baird, MA, RDN, FAND, автор на Бъдете добри към червата: Рецепти и съвети за хора с храносмилателни проблеми и лектор и консултант от Гринуич, Кънектикът, препоръчва на клиентите да се фокусират върху изплащането на модификацията на поведението. „Промените в начина на живот могат да предотвратят усложнения, свързани с ГЕРБ… и да доведат до по-добро цялостно качество на живот.“ Както при много други условия, ролята на RD е да помогне за приспособяване на начина на живот и диетичните препоръки, за да отговори на нуждите на индивида.

- Шери Колман Колинс, MS, RDN, LD, е президент на Southern Fried Nutrition Services в Атланта, специализирана в хранителни алергии и чувствителност, храносмилателни разстройства и хранителни комуникации. Намерете я в Instagram, Facebook и Twitter като @DietitianSherry и на www.southernfriednutrition.com.

Препратки
1. Статистика за болестите на храносмилателната система за САЩ. Уебсайт на Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/digestive-diseases#specific. Актуализирано през ноември 2014 г. Достъп до 1 ноември 2017 г.

2. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Насоки за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (3): 308-328.

3. За ZX, Grant J, Shi Z, et al. Връзката между гастроезофагеалната рефлуксна болест с качеството на съня, депресията и тревожността в кохортно проучване на австралийски мъже. J Gastroenterol Hep. 2017; 32 (6): 1170-1177.

4. Разбиране на хранопровода на Барет. Уебсайт на Американското общество за стомашно-чревна ендоскопия. https://www.asge.org/home/for-patients/patient-information/understanding-barrett-39-s-esophagus. Актуализирано през януари 2010 г. Достъп до 4 ноември 2017 г.

5. хранопровод на Барет. Уебсайт на Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/barretts-esophagus. Достъп до 1 ноември 2017 г.

6. Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Уебсайт на клиника Майо. https://www.mayoclinic.org/symptoms-causes/syc-20361940. Достъп на 1 ноември 2017 г.

7. Герсон Л.Б. Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест по време на бременност. Гастроентерол хепатол (N Y). 2012; 8 (11): 763-764.

8. Инхибитори на протонната помпа. Уебсайт на MedlinePlus. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000381.htm. Актуализирано на 6 ноември 2017 г. Достъп до 1 ноември 2017 г.

9. Информация за инхибиторите на протонната помпа. Уебсайт на FDA. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm213259.htm. Актуализирано на 12 април 2016 г. Достъп до 12 ноември 2017 г.

10. Н2 блокери. Уебсайт на MedlinePlus. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000382.htm. Актуализирано на 6 ноември 2017 г. Достъп до 1 ноември 2017 г.

11. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, Kelly CP, Camargo CA Jr. Индекс на телесна маса и симптоми на гастроезофагеален рефлукс при жените. N Engl J Med. 2006; 354 ​​(22): 2340-2348.

12. Хранене, диета и хранене за ГЕР и ГЕРБ. Уебсайт на Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/eating-diet-nutrition. Актуализирано през ноември 2014 г. Достъп до 12 ноември 2017 г.

13. de Oliveira Torres JD, de Souza Periera R. Кой е най-добрият избор при гастроезофагеални разстройства: мелатонин или инхибитори на протонната помпа? World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2010; 1 (5): 102-106.