значението
Все повече изследвания показват, че високият индекс на телесна маса може значително да повлияе на структурата и функциите на стъпалата, увеличавайки риска от болезнени състояния. Но остават въпроси как специалистите по здраве на краката могат най-добре да се справят с болките в краката при своите пациенти със затлъстяване и наднормено тегло.

От Барбара Боутън

Много научни проучвания са документирали връзката между индекса на телесна маса (ИТМ) и болките в краката и сега изследванията категорично показват, че наднорменото тегло също увеличава риска от необичайно плантарно налягане, функция на стъпалото и структура на стъпалото. Затлъстелите лица (дефинирани от Световната здравна организация като ИТМ от 30 kg/m 2 или по-високи) и индивидите с наднормено тегло (BMI между 25 и 29 kg/m 2) също са по-склонни от техните колеги с нормално тегло да развият усложнения на краката като остеоартрит, тендинит и плантарен фасциит, което може да бъде достатъчно инвалидизиращо, за да наруши качеството на живот.

И все пак, как тези находки се отнасят до клиничното лечение на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с болки в краката, все още не е напълно ясно. Въпреки че някои проучвания са документирали, че отслабването чрез ограничаване на калориите или бариатрична хирургия може да намали плантарния натиск върху стъпалото, нито едно изследване не показва категорично, че някое от тези решения значително намалява болката в краката или риска от необичайни състояния на краката.

И все пак, интервюирани от LER специалисти по крака и изследователи казват, че правят адаптации в клиничната практика за лица с наднормено тегло и затлъстяване, за да увеличат максимално ефикасността на лечението и да защитят здравето на пациентите.

Повишеното плантарно налягане, наблюдавано при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, както и намалената им толерантност към упражнения с голямо въздействие, могат да променят лекарската рецепта за ортези на краката, упражнения и дори възстановяване след операция, например. Специалистите по стъпалата може да предписват неенаеробни упражнения и по-твърди и по-дебели ортопедични устройства за пациент с висок ИТМ. След операция на стъпалото специалистите също са по-малко склонни да използват ранното поемане на тегло по време на възстановяване при по-тежки пациенти.

„Има толкова много тегло, което може да поеме един крак, преди да се наложи прекомерна употреба - засягане на мускулите, връзките и костите“, каза Алекс Кор, DPM, клиничен сътрудник в медицинския център на Джон Хопкинс Бейвю в Балтимор, MD. „И все пак, това не е единственият фактор, който трябва да се вземе предвид при лечение на състояние на стъпалото. Структурата на стъпалото, обувките, носени от пациентите, и нивото на активност са всички важни фактори, допринасящи за болката в краката. "

Kor предписва упражнения и правилно носене на обувки за всички свои пациенти с болки в краката и разстройства на краката, независимо от теглото им, а понякога и ортопедични устройства.

„Въпреки че ще предписвам упражнения за всички мои пациенти със състояния на краката, има някои пациенти - включително тези с висок ИТМ и диабет - за които бягането, скачането или дори ходенето на дълги разстояния е неподходящо“, добави той.

Експертите казват, че е от решаващо значение за всички клиницисти - не само за специалисти по краката - да са наясно с повишения потенциал за болки в краката и увреждане на краката при лица с наднормено тегло и затлъстяване от всички възрасти. Клиницистите също трябва да използват стратегии за предотвратяване на развитието или прогресирането на болки в краката при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, тъй като болката и увреждането на краката при тези пациенти са склонни да се увеличават с течение на времето, каза д-р Катрин Боуен, изследовател, подиатрист и доцент в факултет по здравни науки в университета в Саутхемптън във Великобритания.

„Лечението на болки в ставите на краката рано при пациенти с висок ИТМ може да предотврати по-продължителна загуба на подвижност“, каза тя.

Доказателствата

Последните систематични прегледи установиха, че затлъстяването е силно свързано с ниско изведена стойка на крака, динамична функция на стъпалото и повишено плантарно налягане при ходене - всичко това може да допринесе за болка в краката. 1-2 висок ИТМ причинява повишено натоварване на стъпалото по време на стоене и ходене, което от своя страна поставя допълнителни напрежения върху меките тъкани, които поддържат ставите в ходилото, каза Боуен.

„С течение на времето тези напрежения карат ставите на краката да се срутят, когато меките тъкани вече не са в състояние да поддържат ставите на стъпалата. Тъй като ставите се срутват, ставните капсули се подуват - причинявайки болка и евентуално преустройство на болка и хрущял “, каза тя.

В проучване, публикувано в Arthritis Care & Research през декември 2014 г., Боуен и колеги прегледаха данни относно болки в ставите на краката за петгодишен период при 639 жени на средна възраст, които бяха част от общностна кохорта за Chingford Women’s Study. 3 И ИТМ, и болките в ставите на крака се увеличават значително от 10-та до 15-та година на 20-годишното проучване, а ИТМ на 10-та година е значително свързана с честотата на болки в ставите на краката пет години по-късно (шансовете за болка в краката се увеличават с 5% за всяка BMI единица). Тази асоциация не зависи от възрастта, захарния диабет и ревматоидния артрит.

„Фактът, че болките в ставите на краката не зависят от възрастта, беше изненадващо откритие за нас“, каза Боуен. "Очаквахме, че жените ще имат повече болки в ставите на краката с напредването на възрастта, но нашите открития показват, че здравето на краката трябва да се разглежда и наблюдава при пациенти с висок ИТМ на всяка възраст."

Друго голямо епидемиологично проучване също установява, че болките в краката са значително увеличени при пациенти с наднормено тегло (ИТМ 25-30 kg/m 2) и пациенти със затлъстяване (BMI над 30 kg/m 2) на възраст над 60 години и тези пациенти също са по-склонни от индивидите с нормално тегло да проявяват намалена сила на краката, дължина на крачката и скорост на ходене. 4 Високият ИТМ е свързан с деактивиране на болката в краката и промени във функцията на стъпалата, които се отразяват негативно на качеството на живот на пациентите, според д-р Карън Микъл, научен сътрудник в Колежа по спорт и упражнения в Университета Виктория във Footscray, Австралия.

В проучването 312 австралийски мъже и жени на възраст между 60 и 90 години попълниха въпросник, който оценяваше болката в краката, както и здравното проучване с кратка форма от 36 точки (SF-36). Изследователите са оценили структурата на мускулно-скелетните стъпала с помощта на 3D скенер за стъпала и дебелината на меките тъкани в петата, средното стъпало и първата и петата метатарзални глави с помощта на ултразвук. Те са регистрирали максимална изометрична сила на гръбначния стълб, здравина на халукс и по-малка сила на флексора на пръстите, използвайки платформи за натиск. Те също така оцениха гъвкавостта на гръбначния стълб на глезена с модифициран тест за изпадане и походка, докато пациентите ходеха с удобно темпо.

Участниците със затлъстяване са имали значително по-голямо разпространение на инвалидизираща болка в краката (40%), отколкото пациентите с наднормено тегло (23,4%) или участниците с нормално тегло (11,4%). Пациентите със затлъстяване и наднормено тегло също са имали по-голяма инвалидност, измерена от SF-36. В сравнение с участниците с нормално тегло, участниците със затлъстяване имат по-голяма дебелина на тъканите на всички места, с изключение на първата метатарзална глава, а пациентите с наднормено тегло имат по-дебели меки тъкани и мастни възглавнички в петата метатарзална глава и в петите. Пациентите със затлъстяване също са имали значително намалена сила на огъване на халукса и по-малките пръсти в сравнение с участниците с наднормено тегло и нормално тегло. Освен че имат по-малка дължина на крачка и намалена скорост на ходене, пациентите със затлъстяване прекарват повече време в стойка и фази на двойна опора и по-малко време във фаза на люлеене, отколкото техните по-слаби колеги. Те също така генерират по-голямо плантарно налягане през ходилото при ходене.

Силата на краката като фактор

„Съобщава се за висок плантарен натиск при хора с наднормено тегло и затлъстяване както при деца, така и при по-млади хора, така че това проучване потвърждава, че променени модели на натоварване на краката се наблюдават и при затлъстели възрастни хора“, каза Микъл пред LER Foot Health. „Слабостта на мускулите на стъпалата, за която съобщихме, беше ново откритие - и може да допринесе за променените модели на натоварване по време на ходене.“

Наблюдаваните промени в походката също предполагат, че способността на участниците да извършват ежедневни дейности е била възпрепятствана от тяхната излишна маса и объркана от наличието на болка в краката, пишат Микъл и колеги в статията.

Високото разпространение на инвалидизираща болка в краката при пациенти със затлъстяване най-вероятно допринася за намалена функция и качество на живот, отбеляза Микъл. Намалената мускулна сила в съчетание с повишеното плантарно налягане при пациенти със затлъстяване вероятно са най-важните фактори за излишното напрежение на краката и болките в краката, заключават изследователите.

Упражненията за укрепване на мускулите на краката могат да намалят болката в краката при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване и могат да намалят риска от падане при тези, които също са в напреднала възраст, според Микъл и други изследователи.

Фокусираните упражнения, които изграждат сила в предната част на краката, са от полза както за пациентите с наднормено тегло, така и за затлъстяването, но ходенето и други упражнения за носене на тежести имат още повече предимства - помагат за укрепване на мускулните групи, които влияят върху движението и функциите на глезена и задните крака, според Боуен.

За пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с намалена сила на мускулите на краката, Kor съветва специфични упражнения, насочени към вътрешните мускули на стъпалото, включително абдуктор халюцис, flexor hallucis brevis и flexor digitorum, каза той. Физическата и водна терапия също може да бъде ефективна за укрепване на мускулите на краката при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, добави той.

Ами загубата на тегло?

Големите епидемиологични и прегледни проучвания допринасят за нашето разбиране за повишеното разпространение на болки в краката и предлагат ползите от упражненията за укрепване на мускулите за пациенти със затлъстяване и наднормено тегло. И все пак тези проучвания имат други клинични последици.

„От много биомеханични проучвания знаем, че три до шест пъти телесното тегло се предава през стъпалото с нормален ритъм и походка“, казва д-р Захари Вопел, асистент по ортопедична хирургия в Медицинския факултет на университета Оукланд Уилям Бомонт в Роял Оук, MI. „Затова казвам на пациентите си, че само като загубят пет килограма, те потенциално ще предадат тридесет килограма по-малко през стъпалото и глезена.“

Изследователи и клиницисти като Vaupel признават, че медицинската литература все още не е доказала ползите от загубата на тегло за пациенти със затлъстяване с болки в краката.

„В рецензираната литература загубата на тегло не е свързана последователно с намаляване на болката в краката, въпреки че изследователските проучвания показват, че тя намалява болките в гърба и коляното“, каза Тод Дейвънпорт, PT, DPT, MPH, OCS, сътрудник професор в катедрата по физикална терапия в Тихоокеанския университет в Стоктън, Калифорния.

Систематичен преглед, публикуван в „Прегледи на затлъстяването“ през 2012 г., например 2, заключава, че по-големият ИТМ е силно свързан с повишен риск от хронична болка в плантарната пета. И все пак имаше само ограничени и слаби доказателства, показващи, че загубата на тегло води до подобрения или промени в болката в плантарната пета.

И все пак, Davenport и други експерти по физикална терапия са се почувствали достатъчно силно за ползите от загубата на тегло за пациенти със затлъстяване, за да го включат като препоръка за лечение на болки в петата в насоките на Американската асоциация по физическа терапия от 2014 г. 5

Насоките предлагат клиницистите да обучават и съветват затлъстели пациенти с болка в петата да използват стратегии за упражнения с ниско въздействие, които могат да поддържат оптимална чиста телесна маса. Насоките също така отбелязват, че хората със затлъстяване с болка в петата трябва да бъдат насочени към консултации по хранене. Davenport обаче отбеляза, че препоръките за отслабване и упражнения също трябва да вземат предвид индивидуалната структура на тялото на пациента, диагнозите на краката и целите.

Когато предписва упражнения за своите пациенти, Кор често съветва много затлъстели пациенти или тези с диабет да започнат с упражнения с ниско въздействие или без тегло. Ходенето по 30 минути всеки ден може да е твърде много за тези пациенти, така че плуването или използването на седнал неподвижен велосипед може да е по-добър избор. Но след като симптомите, свързани с краката на пациента или цялостната физическа форма, пациентът се подобри, упражненията за вдигане на тежести, като ходене или бягане, могат да играят роля в продължителното им лечение.

Шивашко лечение

Дали пациентът със затлъстяване или с наднормено тегло трябва да получи различни лечения от тези с нормално тегло за симптоми, свързани със стъпалата, също е въпрос, който не е разрешен - нито е получил много внимание в научната литература. И все пак, в малки проучвания изследователите започнаха да обмислят ефикасността на различните начини на лечение за пациенти със затлъстяване с болки в краката и други симптоми.

Например в малко проучване върху 10 индивида с нормално тегло, публикувано в Journal of Foot and Ankle Surgery през 2014 г., изследователите изучават ефекта от добавянето на тежести с предни и задни телесни опаковки, за да имитират ИТМ на лица с наднормено тегло и затлъстяване. 6 С добавянето на повече тегло средните пикови плантарни налягания в петата, средното и предното стъпало също се увеличават по линеен начин. Изследователите също така тестваха ефектите от използването на три различни устройства за разтоварване - хирургическа обувка, контролирана проходилка на глезена и обща контактна отливка.

„Ходещият ботуш и общата контактна отливка бяха най-добрите за намаляване на плантарното налягане в стъпалото“, каза водещият изследовател Андрю Мейр, DPM, доцент в катедрата по хирургия в университета Темпъл във Филаделфия. „Хирургическата обувка осигури известно подобрение, но плантарното налягане с тези обувки не се различава драстично от това, което се наблюдава при маратонките.“

Въпреки че някои пациенти със затлъстяване, като тези с диабет, биха се възползвали от този тип устройства за разтоварване, много пациенти с наднормено тегло се нуждаят от по-малко интензивни интервенции. Повечето пациенти със симптоми, свързани със стъпалата - независимо дали са със затлъстяване - се възползват от здрави обувки с твърди подметки, за да осигурят подкрепа и облекчаване на симптомите, каза Кор.

„Моите препоръки за обувки наистина не се различават в зависимост от теглото на пациента“, добави той.

Пациентите с наднормено тегло и затлъстяване обаче са по-склонни да се възползват от по-дебели и по-твърди ортези, като тези от полипропилен, отколкото от по-меки или по-трайни устройства.

„Тези видове ортези ще бъдат по-трайни и ще продължат по-дълго, защото те могат да издържат на по-голямото тегло на наднормено тегло и затлъстяване“, каза Кор.

За разлика от това, графитната ортеза би била лош избор за пациент с наднормено тегло или затлъстяване, тъй като е по-малко способна да издържи наднорменото тегло, каза той.

Въпреки че някои проучвания предполагат, че пациентите със затлъстяване имат по-висок риск от усложнения, отколкото пациентите с нормално тегло след операция на глезена, 7,8 други проучвания не са, 9,10 и има ограничени доказателства, че такива рискове се разпростират и върху операцията на стъпалото. През 2007 г. Pinzur и съавтори съобщават, че затлъстяването е една от петте променливи, свързани с висок риск от усложнения след артродеза на средното стъпало при пациенти с артропатия на Charcot. 11 И изследователи от Сингапур установиха, че пациентите със затлъстяване (ИТМ от 30 или по-високи), подложени на операция на халукс валгус, са значително по-склонни от пациентите, които не страдат от нобез, да се нуждаят от повторна операция за усложнения. 12

Теглото на пациента обаче вероятно няма да има голяма разлика във вида физическа терапия или операция, която те получават при разстройства на краката и заболявания, казват клиницистите.

„Дали пациентът е с наднормено тегло или със затлъстяване не променя моя хирургичен план“, каза Вапел. „Но бих бил по-предпазлив при препоръчване на ранно поемане на тегло след операция за пациент със затлъстяване. При по-тежките пациенти ранното поемане на тегло има по-голям потенциал да застраши хирургичните резултати. "

Въпреки това, без значение каква е операцията или планът за лечение на пациент със затлъстяване или с наднормено тегло, Vaupel винаги препоръчва загуба на тегло и прави препоръка за консултации по хранене и упражнения.

„Дори да нямаме научни доказателства, че има по-лоши резултати при затлъстяването, ние също трябва да имаме предвид, че загубата на тегло може да има благоприятно въздействие върху целия пациент - върху цялостното здраве и благосъстояние на пациента“, каза той.

Barbara Boughton е писател на свободна практика, базирана в района на залива на Сан Франциско.