Дейвид Дж. Унвин

1 Обща практика, хирургия Norwood, Southport PR9 7EG, Великобритания

Саймън Д. Тобин

1 Обща практика, Norwood Surgery, Southport PR9 7EG, Великобритания

Скот У. Мъри

2 Катедра по кардиология, Университетска болница в Ливърпул, Център за сърдечно-съдови науки в Ливърпул, Ливърпул L7 8XP, Великобритания

Кристин Делон

3 Независим изследовател, анализатор на данни и изследвания, Лондон, Великобритания

Адриан Дж. Брейди

4 Катедра по кардиология, Университет в Глазгоу, Глазгоу G4 0SF, Великобритания

Резюме

Хипертонията е вторият по големина известен глобален рисков фактор за заболяване след лоша диета; може би интервенциите в начина на живот са недостатъчно използвани? В предишно малко пилотно проучване беше установено, че диетата с ниско съдържание на въглехидрати е свързана със значителни подобрения в кръвното налягане, теглото, ‘депресирането’ на лекарствата и липидните профили. Интересувахме се да проучим дали тези резултати ще бъдат възпроизведени в по-голямо проучване, базирано в практиката на ОП в реалния свят. 154 пациенти с диабет тип 2 или с нарушен глюкозен толеранс са били назначени в наблюдателно кохортно проучване в първичната медицинска помощ. Бяха изследвани ефектите от диета с ниско съдържание на въглехидрати, поддържана средно две години (интерквартилен диапазон 10–32 месеца) върху сърдечно-съдовите рискови фактори. Резултатите показват значително и значително намаляване на кръвното налягане (средно намаление на систоличния АН 10.9 mmHg (интерквартилен диапазон 0–22 mmHg) (p Ключови думи: хипертония, диета с ниско съдържание на въглехидрати, натрий, есенциална хипертония, лекарства за начина на живот, затлъстяване, обезценяване, сол

1. Въведение

Националният институт за здравни грижи (NICE) определя хипертонията като продължително клинично кръвно налягане от 140/90 mmHg или по-високо и или последващо амбулаторно мониториране на кръвното налягане средно денонощно или средно наблюдение на домашно кръвно налягане от 135/85 mmHg или по-високо. Според скорошно проучване върху болестта [1], високото кръвно налягане е вторият по големина известен глобален рисков фактор за заболяване след лоша диета. Във Великобритания високото кръвно налягане е третият по големина рисков фактор за заболяване след тютюнопушенето и лошата диета.

Повечето хора с хипертония нямат лесно установима причина и се наричат ​​„основни“ хипертоници. Много здравни специалисти не знаят каква е причинно-следствената връзка извън неясните препратки към солта и затлъстяването. Хипертонията вероятно се причинява от комбинация от задържане на сол и обем [2], заедно с невроендокринна дисфункция. Може би е изненадващо, че механизмите, които инициират и поддържат високо кръвно налягане, остават неясни въпреки вековните интензивни изследвания. Ролята на задържането на сол (натрий) е вероятно централна, но несигурна по отношение на точните механизми.

През 2013 г. авторите започнаха да предлагат съвети за диета с ниско съдържание на въглехидрати (дефинирана като продължителност 12 месеца) [7], сравнявайки много нисковъглехидратни, кетогенни диети с диети с ниско съдържание на мазнини за продължителна загуба на тегло, установиха значителни подобрения в диастолното налягане, но не и систолично кръвно налягане. През същата година, рандомизирано контролирано проучване [8] установи, че в сравнение с изходното ниво, систоличното и диастоличното кръвно налягане намаляват след шест седмици (p Фигура 1) и назначение за преглед няколко седмици по-късно, за да отговорят на практически въпроси. Предложена е допълнителна подкрепа в зависимост от избора на пациента и клиничните нужди. Това обхващаше доста широк спектър от общо добре хората с IGT до осемдесетгодишни хора на инсулин, отразявайки факта, че това беше част от ежедневната ни работа. Въпреки това, в допълнение към „едно към едно“ назначения на лекар или медицинска сестра, ние предлагахме редовни 90-минутни „групови сесии“ за до 30 души на приблизително месечни интервали. Това включваше членове на семейството, особено ако пазаруваха или готвеха. Нашата кохорта се състоеше от 154 пациенти, 90 мъже и 64 жени, за които разполагахме с пълни набори от данни за нашите първични резултати от кръвното налягане и теглото. От 154-те участници 89 са кодирани с T2D. Това представлява 19% от общата популация на практикуващи с T2D. Възрастовият диапазон беше 40–89 със средна стойност 63 години в началото на участието (междуквартилен диапазон 53–73 години). Участниците обикновено са с наднормено тегло, започвайки със среден ИТМ от 34 kg/m 2 и тегло от 95,2 Kg (IQR 82,5–105,5 Kg).

значителни

Стандартният лист за диета с ниско съдържание на въглехидрати Norwood Surgery.

Изходните измервания включват следното: Тегло, кръвно налягане, общ холестерол, HDL холестерол, нива на триглицериди на гладно и лекарства за хипертония. Всички измервания бяха събрани с помощта на стандартно оборудване на Националната здравна служба на Обединеното кралство и лабораторен анализ.

Концентрирахме се особено върху съветването на драстично намаляване на общата диетична захар, като обяснихме, че това включва не само намаляване на самата захар на масата, но и нишестени въглехидрати като хляб, зърнени храни и картофи, които са съставени от глюкоза (под формата на нишесте). За помощ използвахме нашия нов модел, базиран на чаени лъжички система за еквивалент на захар, която представлява гликемичното натоварване на различни храни [14]. Например, една малка филия кафяв хляб причинява същото повишаване на кръвната глюкоза като три чаени лъжички трапезна захар. Друг пример би бил, че 150 г купа варен ориз ще повлияе на кръвната захар в същата степен като десет чаени лъжички трапезна захар. Информация като тази помогна на пациентите да разберат, че закуската от корнфлейкс, кафяв препечен хляб и ябълков сок всъщност е захар, отколкото повече захар. Нашата нова чаена лъжичка система за еквивалентност на захар беше използвана за създаване на набор от седем лесни за пациента инфографики (вж. Например Фигура 2). Те представляват гликемичното натоварване на порции храна по отношение на чаени лъжички захар и са одобрени от NICE (март 2019 г.) като подходящи ресурси за подпомагане на възрастни с диабет тип 2 да правят по-добър хранителен избор.

Удобна за пациента инфографика, която да представя гликемичния товар на различни храни.

Пациентите също намират за полезно да разберат физиологичната връзка между глюкозата, инсулина и затлъстяването, където инсулинът може да се разглежда като „изтласкване“ на излишната глюкоза в мастните клетки. Този съвет беше повторен с основния ни хранителен лист (Фигура 1) и кратко обяснение на диетата с ниско съдържание на въглехидрати като възможен път към загуба на тегло и по-добър контрол на диабета или дори ремисия без лекарства. Листът препоръчва да се съчетаят значителни съкращения на въглехидрати с повишен прием на зелени зеленчуци, умерено увеличение на цели (без сок), плодове с нисък гликемичен индекс и „здравословни мазнини“, намерени в зехтин, масло, яйца, ядки, пълномаслени обикновено кисело мляко и някои млечни продукти. Пациентите също бяха насърчавани да ядат необработено месо и риба. Някои намериха за полезно да помислят да заменят „белите неща“ като картофи, хляб или ориз с „зелени неща“ като броколи, пролетно зеле или тиквички. Претеглянето на храната или преброяването на калории не се препоръчва, тъй като установихме, че това е по-малко устойчиво.

Грубата оценка на последващите действия би дала средна честота на прегледите от 6 на година, включително груповите сесии. Един нов начин да се следи за спазването и да се помогне на участниците да прецизират диетата си е да ги помолите да използват мобилния си телефон, за да снимат всичко, което са яли и пили през двата дни преди рецензията си. Използвахме това особено за хората, които бяха разочаровани от загубата на тегло. Други предпочитат да разкажат тази информация устно. Тъй като някои от пациентите са били проследявани в продължение на шест години, е важно да се прегледа основният хранителен лист с участниците поне веднъж годишно, вместо да се предполага, че всички са били запомнени. В допълнение към диетичните мерки бяха поставени акценти върху личните цели и използването на съответните отзиви на пациентите като резултати от теглото или кръвните тестове, тъй като всички участници бяха информирани за резултатите от тестовете си.

Графики на кутия и мустаци, за да покажат разпределението на резултатите от систолното и диастоличното кръвно налягане на 154 пациенти преди и след средно 24 месеца на диета с ниско съдържание на въглехидрати.

Графиките на кутиите и мустаците на липидния профил показват преди и след средно 24 месеца на диета с ниско съдържание на въглехидрати. (Серумният холестерол е общ холестерол, триглицеридите са проба на гладно).

маса 1

Биометрични данни преди и след средно 24 месеца на диета с ниско съдържание на въглехидрати.

BiometricBaseline Mean Най-късно последващо проследяване Средно Подобрение Средно (IQR) p Стойност Съответстващи двойки n (%)
Тегло в кг 95.2 85.7 9.5 (5.0, 13.0) Фигура 5). Двете най-често депресирани лекарства са Периндоприл (11) и Амлодипин (9).

Кръгова диаграма за показване на броя на лекарствата за хипертония, депресирани за 154 пациенти на диета с ниско съдържание на въглехидрати за средно 24 месеца.

Средното тегло като цяло е спаднало с 9,5 kg (IQR 5–13) (p 30% и сърдечно-съдовата смърт с> 20% [23]. Освен това намаляването на холестерола от 0,4 mmol/L, заедно с подобрения в триглицеридите и HDL, би било прогнозира се намаляване на CV събитията с приблизително 10%, ако се поддържа дългосрочно [24]

Може ли диета с ниско съдържание на въглехидрати да се поддържа дългосрочно? Много от често цитираните проучвания за диетата и здравето са изненадващо краткосрочни. Може би най-забележителното е, че широко цитираната DASH диета [25] за понижаване на кръвното налягане, посочена във всяка насока за хипертония, е шестседмично проучване при 412 души. В нашето собствено проучване субектите бяха щастливи да продължат диетичната промяна средно две години (досега). Мотивацията им да продължат изглежда е свързана с редица фактори. Първо, изглежда, че помага, ако имат ясно дефинирани цели, те често са свързани със загуба на тегло и по-добър контрол на диабета. Второ, обратната връзка също спомогна за мотивацията, това беше осигурено от различните параметри, които измервахме. Компютърните системи на GP могат лесно да генерират графики за резултатите от теглото или липидите. Тези графики се оказаха много популярни сред нашите пациенти. Едно наблюдение, което участниците правят многократно, е колко изненадани са, че не изпитват глад. Съответният преглед на въглехидратите и апетита [26] заключава, че по отношение на въглехидратите с ниско ГИ, консумацията на иначе подобни, но с високо ГИ въглехидрати насърчава по-бързото възвръщане на глада и увеличава последващия енергиен прием.

Една от поразителните черти на нашата клинична работа беше разкрита чрез питане на пациентите как се чувстват по отношение на дългосрочните лекарства за кръвно налягане. Когато се предлага избор за започване на лечение или закупуване за промяна на начина на живот с основаваща се на практиката подкрепа, нито един пациент не е избрал да започне лечението след шест години. По същия начин установихме, че пациентите са развълнувани от възможността да прекратят приема на лекарства, които по-рано са предполагали, че са „за цял живот“.

Нашите резултати могат да помогнат на клиницистите да не знаят как най-добре да помогнат на пациент с диабет тип 2, високо кръвно налягане и значително повишен триглицерид с ниско ниво на HDL холестерол. Често срещан сценарий, както показва нашето проучване. В тази ситуация много клиницисти могат да изберат лечение през целия живот с инхибитор на SGLT2. От нашата работа изглежда разумно да предложим на пациентите алтернативата на диета с ниско съдържание на въглехидрати, която изглежда предлага подобни ползи, както и икономия на разходи и по-малко странични ефекти. За подхода с ниско съдържание на въглехидрати, 32% подобренията в серумния триглицерид бяха особено впечатляващи. Всъщност нововъзникващите изследвания от други източници сега свързват подобренията в сърдечно-съдовото здраве с диета с ниско съдържание на въглехидрати. Неотдавнашен систематичен преглед и мета-анализ [28] стигна до заключението, че големите рандомизирани контролирани проучвания с продължителност най-малко шест месеца с въглехидратно ограничение изглеждат по-добри в подобряването на липидните маркери в сравнение с диетите с ниско съдържание на мазнини. Освен това, нов мета-анализ [29] (макар и просто епидемиологичен) предполага възможна връзка между високия прием на въглехидрати и повишения сърдечно-съдов риск, където авторите предполагат 44% увеличение на риска от коронарна болест на сърцето за всеки допълнителен 65 грама гликемичен товар на ден.

Вярваме, че е вероятно значителният ефект върху резултатите от кръвното налягане да се дължи отчасти на намаляване на инсулина, заедно с подобрена инсулинова чувствителност. Както е обсъдено във въведението, добре е известно, че високите нива на инсулин повишават кръвното налягане, насърчават миокардната хипертрофия и увеличават задържането на натрий в бъбреците. Отбелязаните и трайни подобрения в нашата кохорта могат да се обяснят с ефектите от диета с ниско съдържание на въглехидрати върху инсулиновото действие при пациенти с T2D и IGT, където нивата на инсулин са високи и инсулиновата резистентност е маркирана. Натрият е демонизиран като причина за хипертония, когато може би инсулинът и инсулиновата резистентност всъщност могат да бъдат виновниците. Подобренията в кръвното налягане са въпреки, че 27 пациенти са били в състояние да намалят или прекратят антихипертензивната терапия с общо общо 35 лекарства, което е 21% намаление в предписването на лекарства за есенциална хипертония за кохортата. Това поражда допълнителната възможност за значителни икономии на бюджета за лекарства от по-нисковъглехидратния подход към хипертонията.

В нашето проучване, проведено в общата практика във Великобритания, липсват данни за промени в инсулиновата чувствителност и резистентност. Планираме да разгледаме това в по-нататъшно пилотно проучване с точно определяне на инсулиновата активност преди и след продължителен период от диетата на Norwood. Предполагаме, че ще има значително подобрение в инсулиновата чувствителност и намаляване на нивата на инсулин след прием и очакваме с нетърпение следващото разследване. Ясно е, че потвърждението на нашите констатации в голямо проспективно проучване е от решаващо значение.

Проучването на глобалната тежест на заболяванията, нараняванията и рисковите фактори [1] разглежда причините за болестта в 188 страни. Те заключават; поведенчески, екологични и професионални и метаболитни рискове могат да обяснят половината от глобалната смъртност. През 2013 г. те смятат, че хранителните рискове са 11,3 милиона смъртни случая, а високото систолично кръвно налягане - 10,4 милиона смъртни случая. Мащабът на страданието, което тези данни представляват, прави по-нататъшните проучвания жизненоважни, но остава проблемът как да се финансира това изследване, особено тъй като според нас решенията за тези глобални епидемии е малко вероятно да бъдат фармацевтични.

5. Заключения

Придържането сред хората с T2D или непоносимост към глюкоза към диета с ниско съдържание на въглехидрати в продължение на средно две години доведе до значителни подобрения в кръвното налягане, теглото и липидните параметри, въпреки че „обезсмисля“ 21,5% от общите лекарства за хипертония. Диетата се понася добре. Тези съществени ползи могат да се превърнат в значителна сърдечно-съдова защита и икономии на бюджет за лекарства, които трябва да бъдат тествани в голямо проспективно проучване. Ограничаването на диетичните въглехидрати сега е признато за един от начините за подпомагане на контрола на международната епидемия от T2D [5]. Нашата работа помага да подчертаем как този прост диетичен подход може да донесе допълнителни и засега докладвани подобрения на повишените сърдечно-съдови рискове, пред които са изправени хората с диабет тип 2 и нарушен глюкозен толеранс.

Благодарности

С благодарни благодарности на партньорите в Norwood Ave Drs: Tobin, Scholtz, Al-Dahiri и Zubairu, също медицинската сестра Хедър Кросли.

Принос на автора

Концептуализация, D.J.U .; методология, D.J.U. и S.D.T. Софтуер, C.D .; валидиране, D.J.U., S.D.T., S.W.M. и A.J.B .; официален анализ C.D .; разследване, D.J.U .; ресурси, D.J.U., S.D.T .; куриране на данни, D.J.U .; писане - изготвяне на оригинален проект, D.J.U., S.W.M. и A.J.B .; писане - преглед и редакция, D.J.U., S.D.T., S.W.M. и A.J.B .; визуализация, C.D., D.J.U .; надзор, S.D.T .; управление на проекти, D.J.U .; придобиване на финансиране, D.J.U.

Финансиране

Безвъзмездна помощ в размер на 7000 британски лири е предоставена от The Southport and Formby Clinical Care Group, в противен случай цялата работа е извършена и финансирана от Norwood Surgery в Southport.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.