Разкриване на авторите: S. E. Chen и R. J. G. M. Florax, без конфликт на интереси.

намеса

Сюзън Е. Чен, Raymond JGM Florax, Зониране за здраве: Епидемията от затлъстяване и възможности за намеса в местната политика, The Journal of Nutrition, том 140, брой 6, юни 2010 г., страници 1181S – 1184S, https://doi.org/ 10.3945/jn.109.111336

Резюме

Няколко държави и местни общности започнаха да експериментират с политически инициативи, които засягат застроената среда в опит да намалят разпространението на затлъстяването. Фокусът на тези политически мерки обикновено е бил да се премахнат географските различия в достъпа до храна. Последните политически предложения включват използването на закони за зониране за създаване на по-здравословна хранителна среда чрез предоставяне на стимули за веригите бакалци да отварят магазини в необлагодетелствани, недостатъчно обслужвани райони и осигуряване на стимули за съществуващите търговци на храни да предлагат по-здравословни продукти. Икономическата осъществимост на прилагането на този вид интервенции зависи от способността на създателя на политиката да идентифицира общностите, които са най-нуждаещи се. Използваме компютърни симулации, базирани на въвеждане на нови вериги бакалци в целеви зони, за да картографираме ефектите върху ИТМ от тази модификация в хранителната среда. В това проучване ние показваме, че насочването към икономически необлагодетелствани общности с високо разпространение на заболявания, свързани със затлъстяването, може да осигури ефективно средство за идентифициране на области, където прилагането на политиката ще бъде най-полезно за подобрения в здравните резултати като ИТМ.

Въведение

Данните от литературата за затлъстяването показват, че нарастването на разпространението на затлъстяването в Съединените щати се дължи до голяма степен на среда, която насърчава прекомерното потребление на нездравословни храни (1–4). Въпреки че голяма част от работата в тази област е съсредоточена върху консумацията на бързо хранене, има все повече доказателства, които предполагат, че ограниченият географски достъп до здравословна храна също допринася за епидемията от затлъстяване. Работа на Wrigley et al. (5) предположи, че ограниченият достъп до търговците на хранителни стоки, по-специално веригите бакалци, е изиграл влиятелна роля върху качеството на диетата. Други проучвания предполагат, че наличието на верижни бакалин е свързано с приема на плодове и зеленчуци и че ограниченият достъп до верижни бакалин може да бъде положително корелиран с ИТМ (3, 6, 7).

Националните вериги бакалци са по-склонни да предлагат най-широка гама храни, често на най-ниски цени (8). Тези верижни бакалци обаче може да не са равномерно разпределени в кварталите. Твърди се, че верижните бакалци са напуснали вътрешните градски райони в полза на крайбрежни и крайградски места, създавайки ефективно „хранителни пустини“ (9). По подобен начин са наблюдавани нови верижни бакалци, които преференциално се намират в квартали с по-висок социално-икономически статус (10). В резултат на това жилищните квартали в неравностойно положение имат ограничен географски достъп до търговците на хранителни стоки, по-специално тези търговци, които предлагат здравословни и достъпни храни (11).

Резултатът от проучвания, които изследват пространственото разпределение на заведенията за търговия с храни, е смесен. В национално проучване, проведено на ниво пощенски код, Powell et al. (12) установят, че градските квартали с ниски доходи и малцинствата са по-малко склонни да имат достъп до хранителни вериги. Тези резултати се подкрепят от други изследвания, проведени от Morland et al. (13) в Мисисипи, Северна Каролина, Мериленд и Минесота. Zenk и сътр. (12-14), в проучване на квартали в Детройт, установи, че достъпът до вериги бакалии е свързан със статут на малцинство, но не и с доходи. Други проучвания, проведени в Обединеното кралство, не са открили разлики в връзката между местоположението на супермаркетите и расовия и социално-икономическия състав на кварталите (15).

По-конкретно изследване на видовете храни, извършвани от търговците на дребно, установява, че има различия в здравословните храни в кварталите, определени въз основа на расови и социално-икономически характеристики (16–18). Литературата за връзката между качеството на диетата и наличието на здравословни храни в магазините също показва доста смесени резултати. Изследвания, проведени в Обединеното кралство от Cummins et al. (19) не откриват влияние върху консумацията на плодове и зеленчуци, когато верижните бакалци се въведат в нова общност, докато Wrigley et al. (20) откриват скромно, но положително въздействие върху качеството на диетата. Проучванията в Съединените щати обаче установяват положителни връзки между близостта до хранителни магазини и качеството на диетата (21–23).

Съществува голям набор от литература, която свързва затлъстяването и/или свързаните със затлъстяването здравни резултати, като диабет и сърдечно-съдови заболявания, с фактори за съседство (24–28). Един фактор за съседство, който генерира все по-голямо внимание в литературата, е потенциалната роля, която достъпността до здравословни храни има върху качеството на диетата и в крайна сметка върху ИТМ. Данните сочат, че съществува връзка между достъпността до здравословни храни и по-добрата диета (7, 29), по-ниския ИТМ и затлъстяването (3, 6, 30). В обобщение, тези доказателства сочат, че достъпът до здравословни храни може да бъде един от механизмите, чрез които факторите на съседство влияят на здравето, особено ако достъпът зависи от социално-икономическия или расов състав на кварталите. Достъпът до здравословна храна е лесно разпознаваема характеристика на застроената среда и следователно представлява потенциално полезен и ефективен начин, чрез който публичната политика може да повлияе на здравето на населението.

Редица държави и местни общности започнаха да експериментират с различни видове политически инициативи, като всички те са насочени към премахване на географските различия в достъпа до храна. Последните политически предложения включват използването на закони за зониране за създаване на по-здравословна хранителна среда (31). Законите за зониране ефективно ограничават използването на земята, като ограничават разпространението на заведенията за бързо хранене и насърчават развитието на по-здравословни алтернативи. Приложените алтернативни политически предложения включват парични стимули за съществуващи хранителни магазини за складиране на здравословни хранителни продукти и финансова подкрепа и субсидиране на фермерските пазари и други места за улесняване на достъпа до пресни плодове и зеленчуци. Успехът на тези видове интервенции зависи от способността на създателя на политиката да идентифицира общностите, които са най-нуждаещи се от конкретна политическа намеса. Както ще покажем в следващата симулация на политиката, насочването към общности с високо разпространение на заболявания, свързани със затлъстяването, може да осигури ефективно средство за идентифициране на областите, където прилагането на политиката ще бъде най-рентабилно.

Предмети и методи

Симулации.

Проведените симулации се основават на пространствен иконометричен модел, изчислен от Chen et al. (32) като се използват проучвания и административни данни от окръг Марион, IN. Използвайки данните от това проучване, ние симулирахме ефекта от местната публична политика, която има за цел да модифицира изградената среда чрез увеличаване на достъпа до здравословни храни. На практика въведохме нови вериги бакалци в по-рано недостатъчно обслужвани квартали и впоследствие картографирахме ефектите от промяната на хранителната среда върху ИТМ на всички лица, включени в проучването. Нашите модели за симулация на политики са програмирани в R (версия 2.8.1) [Hornik (2009), „The R FAQ“, http://CRAN.R-project.org/doc/FAQ/R-FAQ.html, ISBN 3 -900051-08-9] и използвахме ArcGIS за манипулиране на пространствено препратените данни и за картографиране на пространственото разпределение на въздействието на политиката върху ИТМ за всички лица в проучването.

Решението да се използва пространствен иконометричен модел като основа за нашите симулации се основава на факта, че използваме данни с пространствена препратка. Когато пространствените свойства на тези данни бяха изследвани в по-ранни проучвания, имаше данни за групиране на индивиди с висок ИТМ, както и данни за пространствена автокорелация в данните (32). Други изследвания са открили по подобен начин доказателства за пространствено групиране на затлъстели индивиди, както при високи, така и при ниски нива на пространствена агрегация (14, 33, 34). Пространственото групиране може да бъде причинено от 2 фактора: индивидите със сходни характеристики (като раса и доходи) са склонни да живеят близо един до друг, а споделените характеристики на квартала, в който живеят, потенциално засягат хората по подобен начин. Следователно в контекста на нашата симулация разликите в достъпността до хранителни магазини с голяма верига може да са предизвикали диетични вариации в пространството. На свой ред тази диетична вариация може да е довела до разлики в ИТМ в пространството. Използването на техника за пространствено иконометрично моделиране е ключово, защото ако в данните присъства пространствена автокорелация, обикновените оценки на най-малките квадрати могат да бъдат предубедени и/или неефективни (35).

Връзката между ИТМ и достъпа до хранителни вериги може да е различна за хората, които живеят в бедни в сравнение с по-богати общности. Фактори като неадекватни системи за обществен транспорт, опасни улици или ефектът от социалните фактори в общността на човека са някои от причините, поради които тази променлива може да се различава между бедните и по-богатите общности. Пространственият иконометричен модел, който симулираме, позволява този тип гъвкавост, като взаимодейства достъпа до вериги бакалци с типа общност, в която живее човек. За всеки респондент от анкетата в нашата извадка общността се определя от характеристиките на хората, които го заобикалят непосредствено или нея. По-конкретно, ако> 20% от непосредствените съседи на дадено лице са бедни (дефинирани като равнища или под 200% от федералното ниво на бедност), тогава той или тя се класифицират като живеещи в бедна общност или сред връстници с ниски доходи. По това определение ∼42,9% от извадката е класифицирана като живееща в бедна общност.

Основният пространствен иконометричен модел оценява ефекта от достъпа до вериги бакалци върху ИТМ, като контролира расата, пола, доходите, възрастта и образованието и позволява ефектът да бъде различен за хората, живеещи в бедни или богати общности. Моделът установява, че за хората, които живеят в бедни общности, достъпът до хранителни вериги е негативно свързан с ИТМ. Достъпът не е значително свързан с ИТМ за хора, които живеят в по-богати общности (32).

Решихме да използваме оценки на малка площ, за да идентифицираме кварталите, към които да се насочим, тъй като има очевидно предимство да се отдалечим от използването на големи ареални единици като окръзи или преброителни участъци. Тези райони имат до голяма степен административен характер и социодемографските характеристики на тези административни единици може да не отразяват точно действителния социодемографски състав на кварталите в преброителния тракт или окръг. В нашата симулация ние се насочваме към квартали, където 40% или повече от населението са под 200% от федералното ниво на бедност, а 40% или повече имат диплома за средно образование.

След това използваме техники за географска информационна услуга (ГИС), за да свържем пространствено данните от Проучването за нуждите от затлъстяване към тези малки 1 км на 1 км области. След това се оценява разпространението на сърдечно-съдови заболявания и диабет за всяка решетъчна клетка, като се използват данните от проучването за затлъстяването Районът е кандидат за зониране, ако площта от 1 км има население с относително ниски доходи, ниско образование и високо разпространение на сърдечно-съдови заболявания и диабет. Високото разпространение се определя като 2 стандартни отклонения над средното разпространение за изследваната проба.

Резултати

Въз основа на този критерий за насочване, ние идентифицираме 5 квартала в района на изследване, където трябва да приложим политика за промяна на хранителната среда. Точното географско разположение на 5 вериги бакалци е показано на картата на окръг Марион (вж. Фиг. 1). Областите с форма на многоъгълник са полигони на Тисен и всъщност представляват 3550 души в нашето проучване. Използването на полигони на Thiessen вместо точки за представяне на индивиди на карта е полезно в този контекст, защото можем по-лесно да идентифицираме кой е съсед на кого (подобно на квадратите на шахматна дъска) и можем да видим визуализираме симулираните пространствени ефекти на преливане, които се появяват когато въвеждаме промяна в политиката.