16 март 2020 г. от Елена Гибсън

@kidney_boy и приятели ни обучават по хиперкалиемия в ХБН

nephmadness

NephMadness 2020 е тук! Слушайте как д-р Райън Сохани (@ryannsohaney), д-р Дебора Клег и д-р Джоел Топф (@kidney_boy) обсъждат първата за тази година тема за нефмадизма, Хиперкалиемия при ХБН. Те ще (1) ще прегледат използването на калиеви свързващи вещества за лечение на хиперкалиемия при ХБН (2) ще идентифицират потенциалните ползи за здравето от диета с калий и ще оспорят използването на диети с ниско съдържание на калий при ХБН и (3) ще опишат как упражненията влияят върху серумния калий и обмислете препоръки за упражнения при ХБН.

Кредити

Написано и продуцирано от д-р Елена Гибсън

Инфографика: д-р Кейтлин Влашарт

Корица: д-р Елена Гибсън

Водещи: д-р Стюарт Бригъм; Матю Уато, доктор по медицина, FACP; Д-р Пол Уилямс, FACP

Редактор: Матю Уато, MD, FACP (писмени материали); Clair Morgan Nodderly.com (аудио)

Гост: д-р Райън Сохани; Дебора Клег, д-р; Джоел Топф, доктор по медицина

Спонсори

AccessMedicine е аплодираният онлайн медицински ресурс, който съдържа Харисъновите принципи на вътрешната медицина и по-надеждно съдържание от най-добрите умове в медицината. Посетете AccessMedicine, за да научите повече: http://bit.ly/MHCurbsiders.

Печати на времето

  • 00:00 Спонсор - AccessMedicine.com (McGraw-Hill) http://bit.ly/MHCurbsiders
  • 00:20 Въведение, отказ от отговорност, биография за гости
  • 02:55 Еднолинейни за гости; Въведение в NephMadness 2020
  • 07:28 Спонсор - AccessMedicine.com (McGraw-Hill) http://bit.ly/MHCurbsiders
  • 08:15 Хиперкалиемия при ХБН; Случай на хиперкалиемия; Лекарства, добавки и малко диета
  • 17:07 Патиромер, натриев цирконий, SPS
  • 31:08 Диета и калий
  • 46:00 Упражнение и хиперкалиемия. Безопасно ли е при ХБН?
  • 51:51 Вземете точки за дома и Outro

Хиперкалиемията е най-честото електролитно нарушение при пациенти с ХБН

Пациентите с ХБН, които биха се възползвали от инхибиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, често са изложени на висок риск от развитие на хиперкалиемия

Доказателствата подкрепят използването на калиеви свързващи лекарства, за да се позволи продължителна терапия с RAASi, но промените в дългосрочните резултати все още не са проучени.

Ниското съдържание на калий или „бъбречната диета“ може да не са толкова полезни, както се е смятало някога, тъй като плодовете и зеленчуците с високо съдържание на калий имат много ползи за здравето

Пациентите с риск от хиперкалиемия трябва да бъдат съветвани да избягват заместителите на солта (които съдържат калиев хлорид) и преработените меса.

Д-р. Clegg и Topf посочват, че запекът е често срещан стимул за хиперкалиемия при пациенти с ХБН, тъй като организмът разчита по-силно на GI системата за калиев клирънс, тъй като бъбречната функция се влошава

Хиперкалиемия при хронична бъбречна болест (ХБН)

Хиперкалиемията е най-честото електролитно нарушение при пациенти с ХБН, което се среща при до 20% от пациентите (Gilligan 2017). Преобладаването на хиперкалиемия при ХБН се увеличава с намаляване на GFR (Moranne 2009). Допълнителните рискови фактори за хиперкалиемия при ХБН включват използване на инхибитори на Ренин-Ангиотензин-Алдостеронова система (RAASi) и диабет. Диабетът може да доведе до хиперкалиемия в резултат на инсулинова резистентност, водеща до хипоренинемия, състояние на хипоалдостеронизъм и бъбречна тубулна ацидоза тип 4 (Sousa 2016).

Инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAASi)

Пациентите с ХБН със сърдечна недостатъчност и/или диабет, които е вероятно да се възползват от употребата на RAASi, често са изложени на висок риск от хиперкалиемия (Gilligan 2017, Bakris 2015). В допълнение към лечението на хипертония, RAASi се използват за предотвратяване прогресирането на бъбречно заболяване при пациенти с ХБН и осигуряват полза за смъртността при пациенти с HFrEF (KDIGO 2012, Yancy 2017). С цел продължаване на терапията с RAASi, д-р Topf предлага първо да се използват тиазидни и/или бримкови диуретици за намаляване на калия при пациенти с хиперкалиемия. Ако това е неуспешно или невъзможно, могат да се обмислят калиеви свързващи вещества.

Перла Кашлак: Преди да използва калиево свързващо вещество, д-р Topf гарантира, че е възможно последователно спазване на лекарствата, тъй като пропуснатите дози могат да доведат до опасна хиперкалиемия.

Доказателства за калиеви свързващи вещества

Проучването AMETHYST DN рандомизира пациентите с диабетна нефропатия, получаващи терапия с RAASi, до различни дози на патиромера и при дозиране от 4,4 и 52 седмици от 8,4 грама два пъти дневно или по-високо води до статистически значимо намаляване на серумния калий с ограничени нежелани събития (Bakris 2015) Проучването AMBER рандомизира пациенти с ХБН с резистентна хипертония към спиронолактон и патиромер спрямо спиронолактон и плацебо. В края на 12 седмици не е имало разлика в първичния резултат от подобреното кръвно налягане между групите, но тези на патиромера са били в състояние да останат на спиронолактон за по-дълъг период от време (Agarwal 2019). Проучването DIAMOND, проучване, целящо да установи дали употребата на калиеви свързващи вещества, за да се даде възможност за продължаваща терапия с инхибитори на RAAS, води до подобряване на сърдечно-съдовите и бъбречните резултати, се очаква през 2022 г.

Премахване на калиевото свързващо вещество

Натриевият полистирол сулфонат (SPS), патиромерът и натриевият циркониев циклосиликат са калиеви свързващи вещества, използвани за лечение на хиперкалиемия (Palmer 2019) (маса 1). SPS и патиромерът не трябва да се използват за бързо понижаване на калия, тъй като те действат в дебелото черво и началото може да отнеме часове до дни. Патиромерът и натриевият циркониев циклосиликат са много по-поносими при по-ниски нива на стомашно-чревен дискомфорт. Въпреки това, д-р Сохани обсъжда как цената на патиромера и натриевия циркониев циклосиликат може да бъде непосилна и препоръчва да се попитат пациентите за изчерпаните разходи.

Натриев полистирол сулфонатПатиромерНатриев циркониев циклосиликат
Механизъм на действиеОбменната смола Na +/K +, често давана със сорбитол, също свързва Ca 2+ и Mg 2+ Обменя Ca 2+ за K +, също свързва Mg 2+ Свързва K + в замяна на H + и Na +
Час на настъпванеПроменлива (часове до дни)7 часа2 часа
Място за подвързванеДебело червоДебело червоЦелият чревен тракт
Често съобщавани нежелани реакции и предпазни меркиДиария, метаболитна алкалоза, обемно претоварване, рядко некроза на дебелото черво; трябва да се отделя от другите перорални лекарства най-малко 3 часаЗапек, диария, метеоризъм, хипомагнезиемия; може да се наложи да се отдели от някои перорални лекарства с 3 часаЗапек, диария, оток; може да повиши стомашното рН, което потенциално пречи на лекарствата, имащи рН зависима разтворимост; трябва да се отдели от други перорални лекарства с 2 часа

Фигура от „Състезатели за региона на хиперкалиемия“, адаптирана от: Palmer, B и Clegg D. Физиология и патофизиология на калиевата хомеостаза. Am J Kid Dis. 2019 г.

Натриев полистирол сулфонат

SPS е най-старото и най-евтиното калиево свързващо вещество на разположение. Както е обсъдено по-подробно по време на предишния ни епизод за хиперкалиемия, SPS е свързан със значителни стомашно-чревни странични ефекти, включително по-редки случаи на исхемия на червата (Harel 2013).

Патиромер

Одобрен след проучването AMETHYST-DN през 2015 г. (Bakris 2015). Проверете и заменете магнезия преди започване на патиромера, тъй като хипомагнезиемията е често срещан страничен ефект (Bakris 2015).

Натриев циркониев циклосиликат

Натриевият циркониев циклосиликат действа по-бързо и може да започне да понижава калия само за два часа, тъй като действа в червата (Packham 2015). Един уникален страничен ефект, свързан с натриев циркониев циклосиликат, е отокът на долните крайници (Kosiborod 2014). Това може да е резултат от натриевия товар, но проучванията не са установили промяна в кръвното налягане или сухо тегло, което предполага възможността за различен механизъм (Fishbane 2019).

Калият е добър при ХБН?

Висококалиевите диети с пресни плодове и зеленчуци (помислете за диета DASH) са свързани с намаляване на сърдечно-съдовата смъртност (O’Donnell 2014), кръвното налягане, риска от инсулт и камъни в бъбреците. Обратно, д-р Клег описва колко нискокалиеви, „бъбречни диети“ често са с високо съдържание на месо и преработени храни. Наблюдателните данни за приема на калий при ХБН дават смесени резултати, като проучването PREVEND идентифицира по-висок риск от инцидент на ХБН при пациенти с нисък прием на калий (Kieneker 2016), а CRIC описва повишен риск от прогресия на ХБН с прием на високо съдържание на калий (He 2016 ) .

Ползи от калия

Много храни с високо съдържание на калий, като пресни плодове и зеленчуци, също са с високо съдържание на фибри и алкали. Д-р Clegg и д-р Topf описват как запекът е един от най-честите причини за епизоди на хиперкалиемия при пациенти с ХБН, тъй като тялото започва да разчита по-силно на стомашно-чревната система за изчистване на калий, тъй като бъбречната функция се влошава. По подобен начин увеличеното алкално натоварване, което идва с много пресни храни с високо съдържание на калий, може да помогне за неутрализиране на ацидозата при ХБН и за предотвратяване на камъни в бъбреците (Ferraro 2016). Едно проучване рандомизира пациентите с ХБН на плодове и зеленчуци спрямо таблетки натриев бикарбонат (Goraya 2013). Въпреки че плодовете и зеленчуците имат много по-голямо натоварване с калий, не е установена разлика в серумните нива на калий между групите и двете са еднакво ефективни за контролиране на ацидозата.

Източници на калий и какво да се избягва

Д-р Clegg предупреждава всички пациенти с ХБН и ESRD да избягват заместители на висококалиева сол като No Salt, заместител на солта на Morton и Nu-Salt. Ако пациентите търсят друг заместител на солта, помислете за г-жа Даш, билкова подправка. Допълнителни източници на калий, които клиницистите и пациентите трябва да търсят, включват здравни добавки, добавки за отслабване, заместители на месото (бургери от зеленчуково месо) и сокове (сок от нони, кокосова вода). Допълнителни лекарства, различни от инхибиторите на RAAS, които трябва да се търсят, включват нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), други щадящи калий диуретици (амилорид, триамтерен) и триметоприм.

Диетични препоръки

Д-р Сохани признава, че настоящите данни са ограничени и често изключват пациенти с ХБН с най-висок риск от хиперкалиемия, като тези с диабет или с калий> 4,6. Въпреки това, при повечето пациенти с ХБН гостите ни насърчават да препоръчват здравословна диета с увеличени пресни плодове и зеленчуци, намалено преработено месо и без заместители на висококалиева сол. Стремете се да се съсредоточите върху глобалната диета за всеки пациент и да индивидуализирате диетичен план за прием на калий.

По-голямата част от калия в организма е в междуклетъчното пространство и 80% от него е в мускулите (Cheng 2013). По време на тренировка потенциалът на действие кара калият да излезе от клетката, което води до повишаване на калия до 8mmoL/L (Medbo 1990). Макар и висока, нашите гости посочват как тази преходна хиперкалиемия изглежда се понася добре. След тренировка концентрацията и активността на помпите Na + -K + -ATPase се увеличават и калият след тренировка намалява под нивата преди тренировка за продължителен период от време (Nielsen 2004). Освен това намалената мускулна маса се свързва с повишена инсулинова резистентност (Srikanthan 2011), независим предиктор за хиперкалиемия (Kim 2015).

Препоръчващи упражнения при ХБН

Д-р Sohaney описва как изследванията за различни видове упражнения и тяхното влияние на регулирането на калия при пациенти с ХБН са ограничени. Въпреки че има някои доказателства за подобрена регулация на калия с упражнения за интрадиализа (Kong 1999), систематичният преглед на упражненията за интрадиализа не открива никаква разлика в калия (Ferreira 2019). Предвид известните ползи за здравето от упражненията, нашите гости и насоките на KDIGO препоръчват на пациентите с ХБН да се упражняват поне 30 минути 5 пъти седмично (KDIGO 2012). Освен това д-р Клег предлага фокусирането върху увеличаването на мускулната маса може да помогне за подобряване на чувствителността към инсулин.

Цели на обучението

След прослушването на този епизод слушателите ще ...

  1. Разберете кога и как да управлявате хиперкалиемия при ХБН
  2. Определете кога да използвате калиеви свързващи вещества при ХБН
  3. Определете фармакологията, неблагоприятните ефекти и доказателствата зад различни калиеви свързващи вещества
  4. Разработване на подход за използване на лекарства за инхибитор на ренин-ангиотензин-алдостеронова система (RAASi) при пациенти с хиперкалиемия
  5. Определете потенциалните ползи от диетите с високо съдържание на калий и потенциалните вреди от диетите с ниско съдържание на калий
  6. Разберете как упражненията влияят върху калия

Връзки *

  1. AJKD Блог за нефманизъм
  2. Регистрация за Nephmadness 2020 (скоби току-що отворени на 13 март 2020 г.)

Препратки

  1. Gilligan S, Raphael KL. Хиперкалиемия и хипокалиемия при ХБН: Разпространение, рискови фактори и клинични резултати. Adv Хронична бъбречна дис. 2017. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29031358]
  2. Moranne O, et al. Време за поява на метаболитни усложнения, свързани с ХБН. J Am Soc Nephrol. 2009; 20 (1): 164-171. [Https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19005010]
  3. Sousa AG, et al. Хипоренинемичен хипоалдостеронизъм и захарен диабет: Предположения за патофизиология, клинични аспекти и последици за управлението. Световният диабет J. 2016. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26981183/]
  4. Bakris GL, et al. Ефект на Patiromer върху нивото на калий в серума при пациенти с хиперкалиемия и диабетна бъбречна болест: рандомизираното клинично изпитване AMETHYST-DN. ДЖАМА. 2015 г. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26172895]
  5. Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) CKD Работна група. KDIGO 2012 Насоки за клинична практика за оценка и управление на хронична бъбречна болест. Бъбречна интер., Доп. 2013; 3: 1–150.
  6. Maione, A., Navaneethan, S. D., Graziano, G., Mitchell, R., Johnson, D., Mann, J. F.,. . . Strippoli, G. F. (2011). Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, блокери на ангиотензиновите рецептори и комбинирана терапия при пациенти с микро- и макроалбуминурия и други сърдечно-съдови рискови фактори: систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания. Трансплантация на Nephrol Dial, 26 (9), 2827-2847. doi: 10.1093/ndt/gfq792
  7. Packham DK, et al. Натриев циркониев циклосиликат при хиперкалиемия. N Engl J Med. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25415807].
  8. Kosiborod M, et al. Ефект на натриевия циркониев циклосиликат върху понижаването на калия за 28 дни сред амбулаторни пациенти с хиперкалиемия: рандомизираното клинично изпитване HARMONIZE. JAMA.2014 г. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25402495]
  9. Fishbane S, et al. Фаза 3b, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на натриев циркониев циклосиликат за намаляване на честотата на хиперкалиемия от преддиализата. J Am Soc Nephrol. 2019 г. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31201218]
  10. Agarwal R, et al. Патиромер спрямо плацебо, за да се позволи употребата на спиронолактон при пациенти с резистентна хипертония и хронично бъбречно заболяване (AMBER): фаза 2, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Лансет. 2019 г. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31533906]
  11. Palmer, B. F., & Clegg, D. J. (2019). Физиология и патофизиология на калиевата хомеостаза: Основна учебна програма 2019. Am J Kidney Dis, 74. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31227226]
  12. O’Donnell M, et al. Екскреция на натрий и калий в урината, смъртност и сърдечно-съдови събития. N Engl J Med. 2014. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25119607]
  13. Kieneker LM, et al. Екскреция на калий в урината и риск от развитие на хипертония: превенция на бъбречно и съдово заболяване в краен стадий. Хипертония. 2014. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25047575]
  14. Kieneker LM, et al. Ниската екскреция на калий, но не и високата екскреция на натрий е свързана с повишен риск от развитие на хронично бъбречно заболяване. Бъбрек Int. 2016. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27575557]
  15. He J, et al. Екскреция на натрий и калий в урината и прогресия на ХБН. J Am Soc Nephrol. 2016 г .; [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26382905]
  16. Ferraro PM, et al. Диетични протеини и калий, зависими от диетата нетни киселинни натоварвания и риск от инцидентни бъбречни камъни. Clin J Am Soc Nephrol. 2016. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27445166]
  17. Goraya N, et al. Сравнение на лечението на метаболитна ацидоза при хипертонична бъбречна недостатъчност в стадий 4 на ХБН с плодове и зеленчуци или натриев бикарбонат. Clin J Am Soc Nephrol. 2013. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23393104
  18. Cheng CJ, et al. Извънклетъчна калиева хомеостаза: прозрения от хипокалиемична периодична парализа. Semin Nephrol, 2013. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23953801]
  19. Medbo JI, Sejersted OM. Промените в плазмата на калия при упражнения с висока интензивност. J Physiol. 1990. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1190075/]
  20. McKenna MJ, et al. Обучението със спринт увеличава концентрацията на скелетните мускули на човека (+) - К (+) - АТФаза и подобрява регулирането на К +. J Appl Physiol. 1993. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8397176]
  21. Nielsen JJ, et al. Ефекти от високоинтензивното периодично обучение върху калиевата кинетика и производителността в скелетните мускули на човека. J Physiol. 2004. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14634198]
  22. Kong CH, et al. Ефектът от упражненията по време на хемодиализа върху отстраняването на разтвореното вещество. Нефрол Dial трансплантация. 1999. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10570099 []
  23. Ferreira GD, et al. Подобрява ли интрадиализното упражнение отстраняването на разтворените вещества чрез хемодиализа? Систематичен преглед и мета-анализ. Arch Phys Med Rehabil. 2019 г. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30922880]

Разкриване

Curbsiders не отчитат съответните финансови оповестявания. Джоел Топф изброява следното в своя блог „Имам дял в няколко клиники за диализа, управлявани от Davita, и център за съдов достъп. Онкологията Такеда направи дарение за MM4MM програмата, която ме води до връх Еверест през 2018 г. "

Цитат

Sohaney R, Gibson E, Clegg D, Topf J, Williams PW, Brigham SK, Watto MF. „# 199 NephMadness: Хиперкалиемия, диета, калиеви свързващи вещества, упражнения“. Подкастът за вътрешни болести на Curbsiders. https://thecurbsiders.com/episode-list. 16 март 2020 г.

За Елена Гибсън

Резидент по вътрешни болести в университета в Юта с надежди и мечти да стане интернист с усет към общественото здраве, туризъм и бродерия. Медицинските интереси включват справяне с различията в достъпа до грижи и хепатология.