Резюме

  • 1 Отдел по белодробни, критични грижи и медицина на съня, Медицински отдел, и

  • 2 Катедра по патология, Университет на Южна Калифорния, Лос Анджелис, Калифорния
  • Първа страница
  • Пълен текст
  • Препратки
  • Добавки
  • Цитирано от
  • PDF

49-годишен мъж има постоянна треска, загуба на тегло и еритематозни възли на предните повърхности на двата долни крайника. Първоначалното рентгенографско изследване на гръдния кош беше нормално. Биопсиите на черния дроб и костния мозък показват и некротизиращи грануломи.

еритема

По-рано здрав 49-годишен мъж от Филипините се представи с 2-месечна история на ежедневна треска и загуба на тегло от 20 килограма. Симптомите му бяха придружени от двустранно подуване на глезена и множество еритематозни възли по предните повърхности на двата долни крайника. Пациентът отрече някакви дихателни симптоми или болни контакти. Той няма значителна минала медицинска история. Той емигрира от Филипините преди 15 години, а последното пътуване извън САЩ е 5 години по-рано. Кожен тест за туберкулин преди 2 години е отрицателен (втвърдяване, 3) и тромбоцитопения (134 000/mm 3). Първоначалните тестове за чернодробна функция показват леко повишаване на трансаминазите (аспартат трансаминаза, 47 U/L; аланин трансаминаза, 59 U/L), което достига 2 седмици по-късно при 500 U/L с повишен общ билирубин (7,5 mg/dl). QuantiFERON-TB Gold е неопределен (Nil 6.84 IU/ml, Mitogen-Nil 0.00 IU/ml, TB Ag-Nil 0.00 IU/ml) и нивото на серумния ангиотензин-конвертиращ ензим е леко повишено (93 U/ml). Кръвта, урината и първоначалните бронхоалвеоларни култури за промиване са отрицателни.

Първоначалните рентгенографии на гръдния кош бяха интерпретирани като нормални (Фигура 1). Абдоминална ехография и компютърна томография (КТ) на корема и таза показват хепатомегалия с проследяване на асцит. Пациентът е подложен на обширна оценка за инфекциозни агенти, която е отрицателна, и включва тестове за хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, криптококоза, бартонелоза, бруцелоза, рикетсиална болест, вирусен хепатит, лаймска болест, човешки имунодефицитен вирус, грип, цитомегаловирус, вирус на Epstein-Barr, херпес симплекс вирус тип 1 и 2.

Фигура 1. Приемна рентгенография на гръдния кош. (A) Първоначалният предно-заден рентген на гръдния кош не показва активно белодробно заболяване. (Б.) Страничен изглед.

Като се има предвид отрицателната инфекциозна работа, персистиращи трески и лека панцитопения, беше извършена биопсия на костен мозък, която показа нормален клетъчен костен мозък с множество малки некротизиращи грануломи (Фигура 2А). Направена е и чернодробна биопсия поради лек трансаминит и хепатомегалия при образна диагностика. Неговата чернодробна биопсия показва множество, добре демаркирани грануломи без централна некроза в чернодробния паренхим (Фигура 2В). Специалните петна за киселинно устойчиви бацили и гъбички от всички екземпляри са отрицателни.

Фигура 2. Хистологични доказателства за грануломи в костния мозък и чернодробните образци. (A) Тъканта на костния мозък, показваща нормален клетъчен костен мозък с доказателства за некротизиращ гранулом, посочен от стрелка (петна от хематоксилин и еозин; оригинално увеличение, × 200). (Б.) Гранулом без централна некроза, наблюдаван в чернодробния паренхим, обозначен с стрелка (петна от хематоксилин и еозин; оригинално увеличение, × 200).

Нашият пациент се представи с висока температура, загуба на тегло, двустранно подуване на глезена и норен еритем на долните крайници. Грануломи са открити в проби от биопсия на костен мозък и черен дроб. Грануломите могат да бъдат класифицирани като некротизиращи или ненекротични и могат да бъдат резултат от инфекциозни или неинфекциозни причини. Много инфекции са свързани с образуването на гранулом, но повечето са причинени от гъбички или микобактерии. Mycobacterium tuberculosis е най-честата причина за грануломи в световен мащаб и обикновено се среща с грануломи, които показват централна некроза.

Трябва да се имат предвид и други микобактериални инфекции. Mycobacterium leprae може да се прояви с кожни лезии, подобни на туберкулоза. Други инфекции, свързани с образуването на гранулом, включват Aspergillus, Криптококи, Кокцидиоиди, и Хистоплазма. Паразитните, вирусните и бактериалните организми са по-рядко свързани с грануломи.

Неинфекциозното образуване на гранулом може да бъде причинено от васкулит или други имунологични процеси. Саркоидозата е най-честата неинфекциозна етиология. Други имунологични причини за грануломи включват болестта на Crohn, грануломатозата на Langerhans клетки и първичната билиарна цироза. Васкулитни разстройства, като грануломатоза с полиангиит, еозинофилна грануломатоза с полиангиит и системен лупус еритематозус, също са свързани с образуването на гранулом. Таблица 1 изброява диференциалните диагнози за този случай.

маса 1. Диференциални диагнози на ненекротизиращи грануломи

Първоначално се разглежда инфекциозна етиология; обаче обширната диагностична оценка за инфекция е отрицателна. Сред възможните имунологични причини за образуването на многоорганен гранулом, саркоидозата изглеждаше най-вероятна. Всъщност клиничното представяне на нашия пациент много приличаше на профила на синдрома на Löfgren (вид остра саркоидоза), с изключение на това, че той няма рентгенологично видима белодробна хиларна лимфаденопатия

Треската на мъжа продължи. След 4 седмици пробите от храчките и костния мозък, които първоначално бяха отрицателно намазани за киселинно устойчиви бацили, нараснаха Mycobacterium tuberculosis.

Клиничното представяне на нашия пациент наподобява синдрома на Löfgren в няколко отношения. Тази остра форма на саркоидоза е характеризирана през 1953 г. от Свен Халвар Лефгрен, шведски лекар. Характерните характеристики включват треска, носеща еритема и артралгии или артрит. Симетричният артрит на глезена или периартикуларното възпаление на глезена е особено често (1). Диагнозата често се поставя само по клинични причини. Нашият пациент обаче не е имал една определяща характеристика на синдрома на Löfgren, двустранната белодробна хиларна лимфаденопатия и повечето пациенти с този синдром са от северноевропейски, ирландски или японски произход. Също така други открития, включително панцитопения, не са добре обяснени от тази общо доброкачествена, самоограничена форма на саркоидоза. Удължихме нашата диагностична оценка и се възстановихме М. туберкулоза от проби от храчки и чернодробна биопсия.

Туберкулозата е голяма тежест за здравето с приблизително 9 милиона нови случая и 1,5 милиона смъртни случая всяка година (2). Извънбелодробната туберкулоза обхваща до 20% от туберкулозните случаи. Диагнозата може да бъде предизвикателна. Извънбелодробната туберкулоза може да бъде объркана с други грануломатозни състояния, особено саркоидоза. И двете състояния са системни грануломатозни заболявания с припокриващи се прояви.

Важно е да се прави разлика между саркоидоза и извънбелодробна туберкулоза. Кортикостероидите са основата на терапията за саркоидоза, но тяхната употреба може да маскира или обостри грануломатозната инфекция и да причини забавяне в започването на подходящо лечение.

Ранното диагностициране на извънбелодробна туберкулоза разчита на сериозно клинично подозрение. В европейски описателен анализ на данните, докладван за пациенти, срещнати между 2002 и 2011 г., извънбелодробната туберкулоза представлява 19,3% от всички съобщени случаи на туберкулоза (3). По същия начин, извънбелодробната туберкулоза включва 18,7% от 253 299 случая на туберкулоза, съобщени в Съединените щати между 1993 и 2006 г. (4). През 2013 г. Световната здравна организация докладва за 5,4 милиона нови случая на туберкулоза, от които 4,6 милиона са с белодробна туберкулоза и 0,8 милиона (15%) са с извънбелодробна туберкулоза (2). За отбелязване е, че 10-годишен тайвански преглед отбелязва, че 12 от 77 (15,6%) пациенти с екстрапулмонална туберкулоза нямат данни за паренхимно заболяване при рентгенография на гръдния кош (5).

Туберкулозно засягане на черния дроб и костния мозък е доста необичайно, но в този случай са открити и двете. Общата честота на грануломите на костния мозък варира от 0,38 до 2,2%, а предишни доклади показват, че етиологията може да включва инфекция, саркоидоза или злокачествено заболяване (6–10). Засягането на костния мозък поради туберкулоза е съобщено само в 5,9% от случаите на извънбелодробна туберкулоза (11). Ретроспективно проучване на грануломатозни лезии на костния мозък демонстрира, че етиологията при 21% е саркоидоза, а при 33% е инфекция, от които само 10% са вторични по отношение на туберкулозата (6). По същия начин чернодробните грануломи, дължащи се на туберкулозна инфекция, са открити само в 4,8% от чернодробните биопсии и представляват по-малко от 1% от всички случаи на туберкулоза (12, 13).

Диагнозата на извънбелодробна туберкулоза може да бъде трудна и объркана от нетипични прояви и патологични находки, предполагащи друга диагноза, като саркоидоза. Този случай подчертава диагностичното предизвикателство, което туберкулозата може да създаде поради саркоидно подобно представяне и необичайно засягане както на костния мозък, така и на черния дроб, без видимо засягане на белите дробове.