Център по нефрология, UCL Medical School

камъни

Royal Free Campus, Rowland Hill Street

Лондон NW3 2PF (Великобритания)

Тел. +44 207 472 6499, E-Mail [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Болестта на бъбречните камъни е често срещана, като разпространението в световен мащаб е между 2 и 20% [1,2,3]. Най-висок риск от образуване на камъни през целия живот е докладван при мъже в Обединените арабски емирства (ОАЕ) и Саудитска Арабия (KSA) (фиг. 1). Разпространението в Европа варира по-тясно между 2 и 8%; скорошно проучване в Гърция обаче установи разпространение до 15% сред селското население в Тива [4]. Епидемиологичните проучвания в Съединените щати показват тенденция за увеличаване на разпространението при жените и тези, живеещи в по-южните ширини: мъжете в югоизточната част имат степен на разпространение от 12% в сравнение със 7% в северозападната част [3].

Фиг. 1

Очаквана продължителност на живота на камъни сред мъже на възраст 60–70 години в различни страни [адаптирано от 60].

Повтарянето на камъни в световен мащаб също е често срещано: изчислява се, че почти 50% от образуващите камъни ще имат повторение в рамките на 10 години [5]. Повтарящата се каменна болест причинява не само болка и дистрес на засегнатите, но също така налага значителна икономическа тежест от загубените работни дни и свързаните с това разходи за здравеопазване. Минимално инвазивната хирургия революционизира острото и сложно лечение на камъни, но не намалява честотата на рецидиви, тъй като по-малко инвазивните терапии, включително екстракорпорална литотрипсия на ударни вълни (ESWL), често водят до непълно очистване на камъните. Съществуват обаче доказателства, че намесата под формата на съвети за начина на живот [6] и някои форми на медицинска терапия могат да намалят процента на рецидив на камъни [7]; по този начин метаболитното изследване и медицинското лечение са важни елементи в клиничното лечение на бъбречно-каменна болест. Този преглед обобщава това, което в момента знаем и мислим за бъбречно-каменната болест, и излага практически подход за управление на бъбречните камъни, основан главно на колективния опит на авторите.

Патофизиология

Бъбречнокаменната болест не е единично заболяване, тъй като съставът на камъните варира, което отразява конституционните, екологичните и генетичните фактори (цистиновите камъни са може би най-често срещаният генетичен тип, наблюдаван в клиничната практика за възрастни). В таблица 1 са изброени основните видове бъбречни камъни и тяхното относително разпространение.

маса 1

Състав и относително разпространение на основните типове бъбречни камъни

Рискови фактори

Някои фактори на околната среда и начина на живот могат да увеличат риска от камъни. По-висок риск се открива при професионални готвачи или други, работещи в гореща среда, както и при таксиметровите шофьори, които често се опитват да минимизират приема на течности, за да избегнат твърде много „спиране на тоалетната“.

Таблица 2

Диетични рискови фактори, свързани с повишен риск от камъни

Няколко фактора, които не са свързани с начина на живот, могат да увеличат риска от образуване и повторение на камъни; те, заедно с основните механизми, са изброени в таблица 3. Известно е, че състоянията, при които има инсулинова резистентност, като затлъстяване, метаболитен синдром [18] и захарен диабет тип 2 [19,20], са свързани. с повишен риск от камъни. Основната причина може да бъде инсулиновата резистентност, тъй като тя е свързана с намалена бъбречна амонягенеза и намалена екскреция на амоний в урината спрямо нетна екскреция на киселина, което води до по-киселинно рН на урината, което благоприятства образуването на камъни на уратната и калциевата оксалатна киселина [21].

Таблица 3

Не-начин на живот (и не-генетични) фактори, свързани с повишен риск от камъни и честота на рецидиви

Вродените, хирургични и анатомични дефекти, причиняващи локализиран застой на урина и бъбречни камъни, включват медуларен гъбен бъбрек, подковообразен бъбрек, ентероцистопластика и запушване на тазовия кръст.

Нов риск и генетични фактори

Колонизация на червата от анаероб, разграждащ оксалат, Oxalobacter formigenes, е свързан с намален риск от оксалатни камъни [22]. Доказано е, че тези бактерии не само разграждат оксалата, но и взаимодействат (по все още неуточнен начин) с хлорид/оксалатния анионообменник (CFEX, SLC26A6), присъстващ в чревните епителни клетки, за да увеличат секрецията на оксалат и да намалят неговата мрежа абсорбция [23].

Стомашната байпас хирургия (Roux-en-Y) все по-често се използва за лечение на широко разпространено затлъстяване (което само по себе си е рисков фактор за бъбречни камъни). Последните проучвания показват повишен риск от камъни след тази форма на операция [24], която се дължи на „ентерична хипероксалурия“ от комбинация от нарушена ентерохепатална циркулация на жлъчката и загуба на калций (който обикновено свързва диетичния оксалат) чрез свързване с мастни киселини и промени в чревната микрофлора, засягащи абсорбцията на оксалат.

Изследване на бъбречни камъни

PH на урината е ключов фактор, определящ образуването на камъни, но може да варира значително преди и след хранене; измерването на проба рано сутрин на гладно (втора празнота) намалява променливостта. Инфекция на пикочните пътища с организми, разделящи урея като Протея, Клебсиела или Псевдомонада видовете могат да повишат рН на урината чрез генериране на амоний, за да се получат камъни, съставени от амониево-магнезиев-фосфат; тези камъни се срещат и при хронично злоупотреба с лаксативи (понякога улика за основно хранително разстройство), което причинява изчерпване на калий, което стимулира амонягенезата и намалява екскрецията на цитрат. Когато се коригира за диета, която може да се използва за изчисляване на прогнозираното рН на урината [29], често се открива „неподходящо“ киселинно рН на урината в образуващите камъни на пикочна киселина и калциев оксалат с основния метаболитен синдром или захарен диабет тип 2 (вж. Фиг. 3).

Фиг. 3

Предвижда се (според диетата) спрямо измерено рН на урината (виж текста) [29]. Повечето образуващи камъни попадат в линията на идентичността, но някои групи, както е показано, не го правят. Тази форма на графичен анализ може да се окаже полезна при определяне на по-нататъшни изследвания и при насочваща терапия: над пунктираната линия, по-алкална от предвидената; под прекъснатата линия, повече киселина от предвиденото.

Пробите от 24-часовите колекции на урина трябва да бъдат анализирани за обем, pH, калций, фосфат, магнезий, оксалат, цитрат, урат и електролити (Na +, K + и Cl -), креатинин и урея (полезен индекс на приема на протеини в храната ). Електролитите в урината могат да се използват за изчисляване на анионната междина на урината за оценка на амония в урината (NH4 +), който често се намалява при бъбречна тубулна ацидоза (RTA) или диабет тип 2 („метаболитен синдром“). Две или повече 24-часови събиране през последователни дни помагат за постигане на по-добро осредняване, тъй като концентрациите на аналита обикновено варират от ден на ден. Първото 24-часово събиране се прави в бутилка, съдържаща киселина (pH 3) и с хронично изчерпване на калий. Ниската екскреция на цитрат в урината също често се среща при тези с висок хранителен прием на животински протеини (диета с високо съдържание на киселина и пепел), докато вегетарианците (диета с висока алкална пепел) са склонни да имат по-високи нива на екскреция на цитрат.

Използване на индекси на риска

Тъй като рискът от камъни е съставен от няколко рискови фактора, използването на рискови индекси, които комбинират тези рискови фактори, за да се даде един и единствен и прогнозен резултат, винаги е било цел, особено след като всяка намеса може да се съди само по степента на рецидив на камъни. Предложени са няколко индекса на риска [35]: Индекс на риска на Tiselius, Индекс на риск в Бон и индекс на риск от калциев оксалат, EQUIL, SEQUIL и Psf. Всички, с изключение на Psf, имат физико-химична основа, като третират урината като пренаситен разтвор с цитрат като основен стабилизатор или инхибитор. За разлика от това, Psf се основава на ретроспективни наблюдателни метаболитни данни, сравняващи не-каменни образуващи с каменни образуващи. Фигури 4 и 5 обобщават съответно SEQUIL и Psf. Тези резултати (които могат да се комбинират) могат да се използват за определяне на най-значимите рискови фактори при отделен пациент и като ръководство за медицинска терапия, включително използването и баланса на приема на течности и цитратни добавки.

Фиг. 4

Изчислението SEQUIL може да се използва за насочване на цитратната терапия и препоръчителния прием на течности (виж текста) [61].