ГАСТРОНЕСТИНАЛНА ПОДВИЖНОСТ И ФУНКЦИОНАЛНИ НАРУШЕНИЯ НА ЧЕРВАТА, СЕРИЯ # 8

Актуализация в детската гастропареза

гастропареза

Съществуват солидни доказателства за етиологията и управлението на гастропарезата при възрастни, но ограничени при педиатричната популация. Педиатричната гастропареза обикновено се пренебрегва и може да остане нелекувана за дълъг период от време. Целта на този преглед е да предостави най-актуалните доказателства за спектъра на детската гастропареза, да подчертае разликите от обстановката за възрастни, както и да разгледа подробно подходите за управление и препоръките за лечение.

Гастропарезата се характеризира със забавяне на изпразването на стомаха при липса на механична обструкция. Етиологията и управлението на гастропарезата са добре проучени при възрастни, но ограничени при педиатричната популация. Най-честите идентифицируеми етиологии на детската гастропареза включват: следвирусно заболяване, странични ефекти от лекарството, следхирургични усложнения, захарен диабет и митохондриална болест. Най-честите симптоми обикновено са зависими от възрастта. Гаденето и коремната болка са по-чести при по-големите деца и юноши, докато повръщането е по-често при по-малките деца. Златният стандарт за диагностициране на гастропареза остава сцинтиграфия за изпразване на стомаха, въпреки че нормалните стойности при деца са ограничени. Лечението включва диетични модификации, фармакотерапия и стомашна електрическа стимулация, поддържане на храненето, внимание към контрола на глюкозата и психологически аспекти.

Eduardo D. Rosas-Blum 1 * Essam M. Imseis 2 * Richard W. McCallum 3 1Paul L. Foster School of Medicine, Texas Tech University Health Science center в Ел Пасо. Катедра по педиатрия, Катедра по гастроентерология, хепатология и хранене 2 Университет в Тексас, Научен център по здравеопазване в Хюстън, Катедра по педиатрия, Катедра по гастроентерология, хепатология и хранене 3 Paul L. Foster School of Medicine, Texas Tech University Health Science Center at El Пасо, Катедра по вътрешни болести, Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене * Тези автори допринесоха еднакво за тази работа.

ВЪВЕДЕНИЕ

Гастропарезата се характеризира със забавяне на изпразването на стомаха, свързано със симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт без механична обструкция. 1 Грижите за тези пациенти често са сложни, трудни и разочароващи. 2 При възрастни най-често срещаните етиологии са вторични по отношение на усложненията от диабет или хирургични интервенции 3, както и „идиопатични“. Златният стандарт за диагностика на гастропареза е сцинтиграфско проучване за изпразване на стомаха. 4

Съществуват солидни доказателства за етиологията и управлението на гастропарезата при възрастни, но ограничени при педиатричната популация. Педиатричната гастропареза обикновено се пренебрегва и може да остане нелекувана за дълъг период от време. 5,6 При децата най-честите идентифицируеми причини за гастропареза са вторични за вирусното заболяване или усложненията от хирургическа интервенция. 7 Целта на този преглед е да предостави най-актуалните доказателства за спектъра на детската гастропареза, да подчертае разликите от обстановката за възрастни, както и да разгледа подробно подходите за управление и препоръките за лечение.

Етиология и патофизиология

Нормалната стомашно-чревна функция е сложна и зависи от координацията между гладката мускулатура, чревната и централната нервна система. Най-честите стомашно-чревни дисфункции, свързани с гастропареза при възрастни, включват: нарушена стомашна акомодация, постпрандиална антрална хипомотивност, пилорна дисфункция, дуоденална дисмотилитет, дисфункция на автономната нервна система и висцерална свръхчувствителност. 8 Въпреки това при кърмачета и деца има аспекти на развитието, които се наслагват върху тези признати аномалии.

Забавено изпразване на стомаха се случва много често при недоносени бебета 9-11 (10 При нормално доносени деца, изцеденото кърма води до по-бързо изпразване на стомаха в сравнение с адаптираното мляко. Също така, по-големият обем на хранене е свързан с по-бавна скорост на изпразване на стомаха. 10

Постоперативната гастропареза е описана като усложнение при антирефлуксна хирургия. 20 Основната причина е случайно нараняване на блуждаещия нерв, което е рядко усложнение. Рядко пациентите с автоимунни заболявания (т.е. системна склеродермия) могат да имат забавено изпразване на стомаха. 7,21 Митохондриалните разстройства често са свързани с разстройства на чревната дисмоторика. Скринингът за митохондриални нарушения включва серумни нива на лактат или пируват, докато потвърждаването може да се извърши чрез секвениране на митохондриалната ДНК или/и мускулна или чернодробна биопсия. В малко проучване, разглеждащо пациенти с митохондриални нарушения, забавеното изпразване на стомаха е имало лош отговор на прокинетичната терапия. 22 Пациентите с хипертрофична пилорна стеноза са били широко проследявани. Към днешна дата няма данни за повишена гастропареза след хирургична корекция (пилоромиотомия). 23,24

Псевдообструкцията е рядка, но добре описана същност (фамилна или придобита), характеризираща се с дефицит на гладката мускулатура или нервите на стомашно-чревния тракт. Гастропарезата присъства при някои от тези пациенти като част от дифузното засягане на стомашно-чревния тракт и трябва да се обърне специално внимание на оценяването на стомашното изпразване при деца, които се разглеждат като субтотална колектомия за рефрактерен запек, в допълнение към хистологичната оценка на резецирания хистология на гладката мускулатура на дебелото черво.

Педиатрите често срещат бебета с регургитация или „рефлукс“. Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) в кърмаческа възраст е нормално физиологично събитие, което не изисква терапия и като цяло се подобрява с течение на времето. Емпиричното лечение на ГЕР за тези бебета обикновено не се препоръчва, ако това ГЕР е без усложнения, но подгрупа от новородени с ГЕР може също да има значително забавено изпразване на стомаха, за което прокинетичната терапия може да бъде полезна. 25

Друго важно разграничение от гастропарезата е синдромът на циклично повръщане (CVS), който се характеризира с интензивни и стереотипни епизоди на повръщане. Пациентите с CVS обикновено са асимптоматични между епизодите, без оплаквания от коремна болка или постпандриален дистрес и имат нормално изпразване на стомаха.

Клинични симптоми на гастропареза

При децата проявяващите се симптоми на гастропареза изглежда са различни от тези, отбелязани при възрастни. 5,26 При кърмачета с гастропареза повръщането изглежда е най-разпространеният симптом, докато повръщането и болките в корема се наблюдават по-често при малки деца на възраст между 1 и 10 години. Подобно на възрастните, юношите съобщават за повече коремна болка и гадене, отколкото по-малките деца, но честотата на гадене при юноши все още остава по-малка от тази, която се отбелязва при възрастни с гастропареза. Гаденето е доста често при възрастни с гастропареза? отбелязани при повече от 80%? и е по-често при диабетна гастропареза, отколкото идиопатична гастропареза. Повръщането също се наблюдава по-често при възрастни спрямо юноши и се наблюдава при 60% и 90% от идиопатичната и диабетната гастропареза при възрастни. 27 Други симптоми, налични при деца с гастропареза, включват ранно насищане и загуба на тегло, които са налице при приблизително 25% от децата от двата пола. Подуването на корема е по-рядко и се съобщава при по-малко от 10% от децата. Една очевидна причина за тази възрастова разлика на симптомите при децата може да бъде неспособността на кърмачетата и малките деца да изразяват и описват симптоми на коремна болка и гадене.

Разликите между половете също изглеждат по-изразени при възрастни с гастропареза. При възрастни гастропарезата се наблюдава предимно при жени, които включват приблизително 80% от пациентите. 28 Когато се анализират като отделна група, децата с гастропареза изглеждат почти еднакво разделени между мъжкия и женския пол. Въпреки това, изглежда, че честотата на мъжете и жените се променя с възрастта при поставяне на диагнозата. Гастропарезата изглежда малко по-често при деца от мъжки пол (3,29 В едно проучване при деца е отбелязано, че само 28% от децата с гастропареза страдат от психични разстройства, които включват разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, депресия, тревожност, биполярно разстройство или други поведенчески проблеми

Въз основа на нашия преглед на литературата не е очевидна връзка между гастропареза и повсеместни нарушения в развитието, дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD) или синдром на Даун при деца. Руминационният синдром е субект, който трябва да бъде ясно разграничен от гадене и повръщане на гастропареза, а изпразването на стомаха при руминация обикновено е нормално. И накрая, има припокриване между юноши с хранителни разстройства (анорексия, булимия) и гастропареза и в тази обстановка идентифицирането на диагнозата и въвеждането на подходящо лечение е предизвикателен проблем.

Диагноза

Гастропарезата е състояние на забавено изпразване на стомаха без данни за механична обструкция и обикновено се свързва със симптоми на гадене, повръщане, коремна болка, ранно засищане или подуване на корема. Наложително е механичната обструкция (т.е. хипертрофична пилорна стеноза, чревни мрежи, малротация, дуоденална атрезия, ануларен панкреас и др.) Да бъде разгледана и изключена, когато е необходимо, особено при малки деца или деца с тежки или значими симптоми.

Изпразването на стомаха може да бъде разпознато още на 12-та гестационна седмица, вероятно съвпадащо с увеличения обем на околоплодните течности и развитието на смукателния рефлекс вътреутробно. Процентът на фетусите, които демонстрират нормално изпразване на стомаха, също изглежда се увеличава честотата в края на бременността. 30 Изпразването на стомаха изглежда играе критична роля в процеса на развитие и може да се подозира гастропареза, ако има аномалия в нормалния процес на растеж или етапи на развитието.

Лечение

Управлението на гастропарезата може да бъде сложно (Фигура 1). Първоначалните усилия трябва да коригират течности и електролитни аномалии, тъй като корекцията на тези нарушения може да помогне за управление на гастропарезата. 38,39 Хипергликемия често се отбелязва при обостряния на диабетната гастропареза. Хипергликемията може да забави изпразването на стомаха и да допринесе за симптоми на гастропареза както при идиопатична, така и при диабетна гастропареза. 40 Прието е, че острите хипергликемични състояния (серумна глюкоза> 250 mg/dl) ще забавят изпразването на стомаха и са основен фактор за гадене и повръщане при новодиагностицирания диабет, където инфекция (често пикочна) може да бъде отключващ фактор. Следователно коригирането на тази хипергликемия може също да подобри изпразването на стомаха. Хроничната гастропареза, свързана с диабет, отнема до 5-10 години, за да се развие.

Диетичен мениджмънт

Диетичната модификация е ключова първа стъпка в управлението на гастропарезата. При деца, както и при възрастни, малките чести хранения могат да бъдат полезни при управлението на гастропарезата. Храните с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на фибри също могат да бъдат полезни при управлението на гастропарезата, тъй като мазнините и фибрите могат да забавят изпразването на стомаха и тъй като фибрите могат да бъдат свързани с повишен риск от образуване на безоар при лица с гастропареза. Блендеризираните храни и поглъщането на течности по време на хранене също могат да бъдат полезни, тъй като изпразването на твърди вещества в стомаха може да бъде по-бавно от течностите. Изследване при възрастни с диабетна гастропареза разкрива, че диетата с малък размер на частиците, състояща се от „храни“, които могат да се поддават на мачкане с вилица “, е довела до подобряване на симптомите, както и до по-значително подобрение на честотата на изпразване на стомаха в сравнение с контролна група, приемаща диета с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на фибри. 41

Диетичното управление на бебетата може да бъде трудно поради техните диетични ограничения, но може да има някои стратегии, които могат да бъдат полезни. При кърмачета, които се хранят предимно с търговски адаптирано мляко, малко проучване на 6 бебета разкрива значителна разлика и по-бързо изпразване на стомаха, когато тези бебета са били хранени с адаптирано мляко, съдържащо триглицерид с висока средна верига, в сравнение с формула с триглицериди с висока верига и когато тези бебета са били хранени формули, съдържащи глюкоза-полимер срещу формули, съдържащи лактоза. 42 В отделни проучвания стомашното изпразване при кърмачета, хранени с кърма, изглежда е по-бързо в сравнение с бебета, хранени с търговска формула. 37 Съществуват и някои проучвания, които разкриват повишен процент на изпразване на стомаха при кърмачета и некърмачета, когато се хранят с формула, съдържаща суроватъчен протеин или суроватъчен хидрозилат, въпреки че данните относно съдържанието на протеин в кърмата и скоростта на изпразване на стомаха са противоречиви. 43-45

Фармакологичен мениджмънт

По-рядко използвани лекарства може да са необходими, когато симптомите продължават. Домперидон може да подобри изпразването на стомаха и може да се обмисли за употреба при деца. Преди прилагането на този агент трябва да се получи FDA, администриран от FDA. Домперидон е полезен, когато се планира хронична прокинетична терапия или когато метоклопрамид и еритромицин са довели до странични ефекти или не са ефективни. Той е инхибитор на допамин 2 рецептора, както и метоклопрамид, но не преминава кръвно-мозъчната бариера, намалявайки риска от екстрапирамидни странични ефекти. Неговите ефекти са антиеметични, действащи централно и като прокинетични, действащи периферно. Дозирането е подобно на метоклопрамид при възрастни, като се започне с 10 mg четири пъти дневно, но ползата от него е липсата на значителни странични ефекти и дозирането може да се увеличи до 80 mg на ден при юноши. Необходимо е да се следва електрокардиограма, за да се отговори на редките съобщения за удължени Q-T интервали.

Баклофенът е у-аминомаслена киселина (GABA)? B
рецепторен агонист, който увеличава долната част на хранопровода
сфинктерно налягане и намалява преходното по-ниско
релаксации на сфинктера на хранопровода. При деца, Баклофен
значително подобри изпразването на стомаха в сравнение
да плацебо в проучване, включващо 30 деца. 51 При възрастни,
Баклофенът обикновено се използва за огнеупорен ГЕРБ, но
няма рандомизирани проучвания за използването му при гастропареза.
Дозата баклофен при възрастни е 10 mg четири пъти дневно,
докато при деца е 0,5 mg/kg/доза до максимум 40 mg
ден.

Други агенти също могат да бъдат полезни за лечение на асоциирана болка в корема, придружаваща гастропареза. Ниските дози трициклични антидепресанти или ципрохептадин също са потенциално полезни, тъй като са били използвани при други функционални разстройства на коремната болка, като синдром на раздразнените черва и синдром на циклично повръщане.

Интервенционни: Хирургични и ендоскопски възможности

Поставянето на гастростомна тръба за обезвъздушаване или йеюностомия за хранене може да бъде полезно при тежки случаи. В тежки и огнеупорни случаи може да се наложи парентерално хранене, за да се подпомогне поддържането на храненето. Въпреки това, еюностомичната тръба е препоръката поради тежки усложнения и разходи на TPN.

Интрапилорното инжектиране на ботулинов токсин също е изследвано като потенциално лечение за гастропареза поради окуражаващи резултати при множество малки серии от пациенти с гастропареза. Малко отворено ретроспективно проучване на интрапилорна ботулинова инжекция при деца с гастропареза разкрива, че приблизително две трети от децата съобщават за подобрение на различни симптоми и 40% от отговорилите се нуждаят само от една инжекция. Неконтролираният и открит характер на това проучване са очевидни ограничения и подобни обнадеждаващи констатации са забелязани и в неконтролирани открити проучвания за възрастни. Две двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, изследващи ефектите от инжектирането на ботулин при възрастни с гастропареза, не показват подобрение на симптомите в сравнение с плацебо. 57,58 Въз основа на тези плацебо контролирани проучвания, ботулиновата употреба не се препоръчва за деца или възрастни с гастропареза.39 Въпреки че употребата на интрапилорна инжекция на ботулинов токсин не е одобрена или одобрена, съществува интерес към бъдещата му роля, тъй като тя може да бъде първа стъпка, при която добър отговор на инжектирането на ботулин може да предскаже дали пилоропластиката може да бъде полезна в дългосрочен план.

Пилоропластиката също е била използвана при лечението на гастропареза и има предимството от по-малко радикална промяна на стомашната анатомия в сравнение с гастректомия. 59 В една голяма поредица за възрастни от 50 пациенти с гастропареза, 83% съобщават за подобрение на симптомите след лапараскопска пилоропластика, а също така има значително подобрение в изпразването на стомаха, отбелязано при сцинтиграфия със средна предоперативна T1/2 от 180 +/- 73 минути и следоперативна T1/2 от 60 +/- 23 минути (стр. 60